Nanette Santoro, Актуализация при хипер- и хипогонадотропна аменорея, Вестник по клинична ендокринология и метаболизъм, том 96, брой 11, 1 ноември 2011 г., страници 3281–3288, https://doi.org/10.1210/jc.2011-1419

хипер

Резюме

Аменореята е сравнително често срещано състояние, което се среща при до 5% от възрастните жени по всяко време. Клиничното значение на липсата на редовни менструални цикли надхвърля репродуктивните проблеми. Епизодите на аменорея, по-къси от 90 дни, могат да имат последици за здравето на костите и сърдечно-съдовата система. Продължителната аменорея, в зависимост от нейната основна причина, може да бъде предвестник на значителен сърдечно-съдов риск.

Това е актуализация на скорошна медицинска литература по тази тема.

Последните няколко години бяха белязани от по-голяма оценка на ранното представяне на често срещани овулаторни нарушения, като синдром на поликистозните яйчници, и по-редки нарушения, като преждевременна яйчникова недостатъчност/неуспех. Дългосрочните последици от функционалната хипоталамусна аменорея и нейният генетичен произход също са допълнително изяснени. И накрая, здравните последици от тези и други менструални нарушения са все по-добре дефинирани, с по-твърди клинични крайни точки, а не само с оценки на рисковите фактори.

Аменорея с продължителност най-малко 3 месеца е налице при приблизително 3–5% от възрастните жени, като по-голям процент (приблизително 11%) съобщава за олигоменорея с по-малка продължителност (1). Менструалният цикъл се счита за „жизненоважен признак“ на репродуктивното здраве на жената (2) и се наблюдава повишен фокус върху поставянето на диагноза относително рано в хода на аменореята. Това е така, защото е отбелязано, че общите последици за здравето от аменорея се натрупват сравнително бързо, след като жената стане хипогонадна (3), докато ранното откриване на синдрома на поликистозните яйчници (СПКЯ) може да помогне да се избегне прекомерното наддаване на тегло и хирзутизъм (4) и да се намалят рисковете от ендометриална хиперплазия и рак.

Сред хипергонадотропните състояния ранната менопауза (спиране на менструацията преди 45-годишна възраст) се наблюдава при приблизително 5% от жените, като 1% изпитват менопауза преди 40-годишна възраст (5). По-голяма част от жените, оценени на 14%, имат данни за намален яйчников резерв (DOR) и намалена плодовитост, придружена от биохимични маркери на ранната менопауза (6). До каква степен тази клинична единица предсказва ранна менопауза остава противоречива. Олигоаменорея със селективна хиперсекреция на LH се наблюдава при жени с СПКЯ и присъства при 6-8% от възрастната женска популация (7). Смята се, че хипогонадотропният хипогонадизъм или хипоталамусната аменорея (HA) присъства при 2–5% от възрастните жени, но съществуват малко истински популационни проучвания и разстройството изглежда варира в зависимост от изследваната популация (1). Общо описание на относителните биохимични находки при различните видове аменорея, описани в този преглед, е дадено в таблица 1.

Обща посока на очакваното лабораторно изследване при жени с различен тип аменорея

Параметър. FHA (стрес, упражнения). FHA (анорексия). FHA + PCOS. СПКЯ. POF/POI. Затлъстяване .
LH Ниско към нормално Ниско до неоткриваемо Нормално до ниско Нормално до високо Нормално до високо Нормално до ниско
FSH Ниска Нормално до ниско Нормално до ниско Нормално до ниско Високо Нормално до ниско
Е2 Ниска Най-ниски Нормално до ниско Нормално до ниско Нормално до ниско Нормално до ниско
Тестостерон Ниско към нормално Ниска Нормално до високо Високо Нормално до ниско Нормално до високо
DHEAS Нормално до ниско Ниска Нормално Нормално до високо Нормално до ниско Нормално до ниско
AMH (MIS) Нормално Нормално Нормално до високо Нормално до високо Ниска Нормално до ниско
Параметър. FHA (стрес, упражнения). FHA (анорексия). FHA + PCOS. СПКЯ. POF/POI. Затлъстяване .
LH Ниско към нормално Ниско до неоткриваемо Нормално до ниско Нормално до високо Нормално до високо Нормално до ниско
FSH Ниска Нормално до ниско Нормално до ниско Нормално до ниско Високо Нормално до ниско
Е2 Ниска Най-ниски Нормално до ниско Нормално до ниско Нормално до ниско Нормално до ниско
Тестостерон Ниско към нормално Ниска Нормално до високо Високо Нормално до ниско Нормално до високо
DHEAS Нормално до ниско Ниска Нормално Нормално до високо Нормално до ниско Нормално до ниско
AMH (MIS) Нормално Нормално Нормално до високо Нормално до високо Ниска Нормално до ниско

POF, преждевременна недостатъчност на яйчниците; POI, преждевременна недостатъчност на яйчниците; Е2, естрадиол; DHEAS, дехидроепиандростерон сулфат; AMH (MIS), анти-мюлеров хормон (инхибиращо мюлериан вещество).

Обща посока на очакваното лабораторно изследване при жени с различен тип аменорея

Параметър. FHA (стрес, упражнения). FHA (анорексия). FHA + PCOS. СПКЯ. POF/POI. Затлъстяване .
LH Ниско към нормално Ниско до неоткриваемо Нормално до ниско Нормално до високо Нормално до високо Нормално до ниско
FSH Ниска Нормално до ниско Нормално до ниско Нормално до ниско Високо Нормално до ниско
Е2 Ниска Най-ниски Нормално до ниско Нормално до ниско Нормално до ниско Нормално до ниско
Тестостерон Ниско към нормално Ниска Нормално до високо Високо Нормално до ниско Нормално до високо
DHEAS Нормално до ниско Ниска Нормално Нормално до високо Нормално до ниско Нормално до ниско
AMH (MIS) Нормално Нормално Нормално до високо Нормално до високо Ниска Нормално до ниско
Параметър. FHA (стрес, упражнения). FHA (анорексия). FHA + PCOS. СПКЯ. POF/POI. Затлъстяване .
LH Ниско към нормално Ниско до неоткриваемо Нормално до ниско Нормално до високо Нормално до високо Нормално до ниско
FSH Ниска Нормално до ниско Нормално до ниско Нормално до ниско Високо Нормално до ниско
Е2 Ниска Най-ниски Нормално до ниско Нормално до ниско Нормално до ниско Нормално до ниско
Тестостерон Ниско към нормално Ниска Нормално до високо Високо Нормално до ниско Нормално до високо
DHEAS Нормално до ниско Ниска Нормално Нормално до високо Нормално до ниско Нормално до ниско
AMH (MIS) Нормално Нормално Нормално до високо Нормално до високо Ниска Нормално до ниско

POF, преждевременна недостатъчност на яйчниците; POI, преждевременна недостатъчност на яйчниците; Е2, естрадиол; DHEAS, дехидроепиандростерон сулфат; AMH (MIS), анти-мюлеров хормон (инхибиращо мюлериан вещество).

През последните 2 години получихме някои научни познания за всички тези условия. Този преглед ще се съсредоточи върху най-новите открития и промяната в парадигмата в мисленето за аменорейни състояния. Опасенията относно потенциалната заболеваемост от ранна менопауза са потвърдени и са описани естеството на ранната менопауза и нейното сходство или липса с естествената, подходяща за възрастта менопауза. Появи се акцент върху ранното откриване на СПКЯ и неговото диференциране от свързаната със затлъстяването репродуктивна дисфункция, заедно с по-голяма оценка на нейните дългосрочни последици. И накрая, холистичните и генетични модели за вторична ХА предизвикаха нашето мислене за това разстройство.

Хипергонадотропни състояния

Ранна и преждевременна менопауза

Идентифицирани са по-нови генни мутации във връзка с преждевременна и ранна менопауза и могат да дадат нови улики за патофизиологията на това разстройство. Мутациите на фосфатния и тензин хомоложния ген са свързани с преждевременно активиране на пула от ооцити и вероятно преждевременна менопауза (12). Хетерозиготните мутации и полиморфизмите на костния морфогенетичен протеин-15 (13) и гените на фактор на растеж/диференциация-9 също могат да бъдат свързани с преждевременна менопауза, но нито едно от тях не е особено разпространено сред популацията (14).

Допълнителни доказателства, че загубата на функция на яйчниците преди възрастта при естествена менопауза е вредна за здравето на жената, идват от наблюдателни проучвания на жени с ооректомия. Жените, които са били подложени на двустранна оофоректомия в пременопауза (n = 1091) и са сравнени с тези, които са били подложени на едностранна оофоректомия (n = 1274) или естествена менопауза (n = 2383), са имали повишена смъртност от невродегенеративно заболяване (предимно паркинсонизъм и деменция; HR, 5,24; 95 % CI, 2.02–13.6; P 20).

Клиничната единица на СПКЯ, съжителстваща с основната НА, е оценена от клиницистите в продължение на години, но официално е описана наскоро (29). В сравнение с жените с НА, при жените с СПКЯ е установено, че имат по-висок ИТМ и имат клинични доказателства за хиперандрогенемия и нередовна менструация при наддаване на тегло, но те са били изложени на сходен риск за ниска костна плътност поради хроничното потискане на хипоталамуса -хипофизно-яйчникова ос. Към тази клинична единица може да се обърне ефективно, ако клиницистите не приемат, че всички жени с HA ще възстановят нормалната менструална цикличност след подобряване на основната дисинергия на енергия/стрес, която е в основата на разстройството. Понастоящем няма отделни клинични критерии, които да направят очевидно, че жената с функционална HA (FHA) ще развие СПКЯ, когато нейният хипоталамус се възстанови от стресорите, довели до FHA. Клиницистите обаче могат да бъдат нащрек да разгледат тази възможност, когато жена с FHA е предприела подходящите стъпки за намаляване на физиологичния си стрес (напр. Е намалила физическите си упражнения, увеличила телесното си тегло до нормално, претърпяла когнитивна поведенческа терапия) и не се възстановява менструална функция.

Генетичните изследвания на кохортите на PCOS и техните семейства продължават да дават улики за генетичния произход на този синдром. Мутациите на транскрипционния фактор 7-подобен 2 протеинов ген дават риск от чувствителност тип 2 DM. Неотдавнашно изследване на връзката на този генен локус с PCOS показа неоткрити преди това асоциации с единични нуклеотидни полиморфизми в близките региони. Интересът към гена на фибрилин продължава и един от неговите полиморфни маркери, D19S884, е свързан с PCOS (33). Не е установено, че свързан ген с фибрилин 3, ламин a/c, е свързан с PCOS (34).

Хипогонадотропна аменорея

Функционална HA

Тези проучвания допълнително подчертават това, което отдавна се смята за вярно по отношение на рестриктивните хранителни разстройства - че симптомите и физиологичните прояви се запазват за много дълги периоди от време и трябва да се обмисли дългосрочно лечение (41, 42).

Подобно на жените с хранителни разстройства, упражняващите жени са по-склонни към FHA. De Souza и сътр. (43) изследва хормонални параметри, използвайки продължителна екскреция на хормон в урината при жени, които извършват средно 457,1 ± 30,5 минути упражнения на седмица в сравнение със заседнали жени, които съобщават за 96,7 ± 39,1 минути/седмица физическа активност. Всички съобщават за редовни менструации на всеки 26–35 дни при набиране. Въпреки че възрастта, ИТМ и менархеалната и гинекологичната възраст са сходни между тези две групи, има големи разлики между групите по отношение на моделите на екскреция на хормони. Една от 20 заседнали жени е имала субнормална екскреция на лутеалния прогестерон метаболит, докато 13 от 48 упражняващи жени демонстрират този модел. Нито една от заседналите жени няма ановулаторен цикъл, в сравнение с 12 от 48 упражняващи жени. И накрая, нито една от заседналите жени не е проявила аменорея при проследяване, докато 29 от 86 жени, упражняващи упражнения. Интерес в това проучване представлява фактът, че физическите дейности на изследваните жени представляват разнообразие от лека атлетика, а не участници в нито един спорт. Поразително откритие в това проучване е, че всички жени съобщават за нормален интерменструален интервал.

Затлъстяване и хипогонадотропен хипогонадизъм

Поради настоящата епидемия от затлъстяване, фокусът върху ефектите от затлъстяване върху репродуктивната ос набира скорост през последните години. Затлъстяването е свързано с безплодие и повишен риск от менструални нередности и аменорея (45). Не всички аменореи, свързани със затлъстяването, се дължат на СПКЯ. СПКЯ присъства в 6–8% от населението (7), а затлъстяването в момента е при над 35% от възрастните жени в САЩ (46). Затлъстелите жени от проучването SWAN са по-склонни да съобщават за цял живот и имат много по-висока честота на аменорея (30,9% сред жените с ИТМ> 30 kg/m 2 срещу 15,4% в нормалната ИТМ група) (47). Самопроведените спонтанни аборти не са се увеличили в групата със затлъстяване в сравнение с жените с нормално тегло в това проучване.

Дискусия и заключения

Изследванията в областта на репродукцията продължават да предоставят критична информация за нашите познания за механизмите, отговорни за аменореята при жените. Диагностиката и лечението на аменорейни състояния е с нарастващо клинично значение, тъй като е известно, че менструалните нарушения през целия живот са предсказващи за последващо ССЗ при жени (51). Преждевременното отнемане на ендогенния естроген се приема за утаяващ фактор, въпреки че не е истински известно дали постоянният провал на овулацията и производството на прогестерон има последици върху здравето на жената. В допълнение към тази важна дългосрочна последица от аменорея, други проблеми, като преждевременна деминерализация на костите или неадекватно формиране на костите, вероятно ще изложат аменорейните жени на висок риск от остеопороза и фрактури. По този начин настоящите изследвания, фокусирани върху времето на естествената менопауза, показват, че е полезен клиничен въпрос, който да се зададе по редица причини. Изглежда, че рискът не се ограничава само до жени с изключително ранна менопауза; по-скоро представлява континуум на риска и трябва да се има предвид при вземането на клинични решения относно лечението в постменопауза.

Тъй като се притесняваме за края на репродуктивния живот, ние също трябва да поддържаме високо ниво на усърдие при диагностицирането на млади жени и юноши, които могат да имат аменорея от различни причини. Важно е да се предприемат ранно откриване и лечение на хранителни разстройства и подходящо наблюдение на менструалната цикличност при атлетичните жени. Ранното откриване на затлъстяването и определянето дали това е „просто затлъстяване“ или СПКЯ е също толкова важно за предотвратяване на дългосрочни последици от тип 2 СД, както и ССЗ. Постоянното вникване в тези разстройства ще доведе до по-добри стратегии за превенция и управление.