Свързани термини:

Изтеглете като PDF

пеницилин

За тази страница

Пеницилини

Клиничен мениджмънт

Алергията към пеницилин е основният проблем за пеницилините. Диагностичните реактиви за кожен тест са използвани за разработване на безопасни и полезни кожни тестове за предсказване на незабавни IgE-медиирани реакции. В случаите на анафилаксия, основното лечение е инжектиране на епинефрин, като други мерки като хемодиализа се допълват. В случаи на много голямо предозиране, прекратете приема на пеницилин, лекувайте симптоматично и въведете поддържащи мерки, ако е необходимо. Ако е необходимо, хемодиализа може да се използва за намаляване на нивата на пеницилин в кръвта. Повечето пеницилини се отстраняват чрез хемодиализа, като амоксицилин (41–59 ml min -1 и 44% от дозата), ампицилин (51 ml min -1 и 35% от дозата след 4 часа) и тикарцилин (33 ml min - 1 и 23–61% от дозата). Клоксацилинът и оксацилинът обаче не се отстраняват чрез хемодиализа. Друга алтернатива за премахване на пеницилин е перитонеалната диализа.

Лекарствена алергия

Алергия към пеницилин a

Около 10% от децата са етикетирани като „алергични към пеницилин“.

По-голямата част от децата с етикет на пеницилинова алергия могат безопасно да приемат всички β-лактамни антибиотици, без да се страхуват от алергична реакция.

Идеалният начин да се определи дали детето има IgE-медиирана алергия към пеницилин е чрез тестване на кожата с подходящи пеницилинови реагенти, последвано от орално предизвикателство (ако тестът е отрицателен).

Когато е възможно тестване на кожата с пеницилин, идеалното време за оценка на пеницилиновата алергия при деца е, когато те са добре и не се нуждаят незабавно от антибиотично лечение.

Когато тестването на кожата на пеницилин не е възможно, оценката на алергията към пеницилин трябва да бъде ограничена до деца, които е вероятно да се нуждаят от лечение с него.

Лекарите трябва да положат усилия за оценка на пеницилиновата алергия при деца и да не им позволяват да носят ненужно етикета в зряла възраст.

Алергия към непеницилинови антибиотици a

Няма валидирани реагенти за тестване на кожата, които да изключат точно алергията, медиирана от IgE.

Кожните тестове с нераздражаващи концентрации на антибиотици могат да помогнат на клинициста при оценката на възможна алергия.

Градуирано предизвикателство или десенсибилизация могат да се използват в ситуации, когато възникне необходимост от антибиотик.

Алергия към местни анестетици a

Истинските алергични реакции от незабавен тип към местните анестетици са много редки.

Тестването на кожата, последвано от степенувано предизвикателство, изключва алергия към локални анестетици при почти всички деца.

Аспирин (ацетилсалицилова киселина [ASA])/нестероидно противовъзпалително лекарство (НСПВС) алергия

Реакциите на ASA и НСПВС са по-редки при деца, отколкото при възрастни.

Реакциите при пациенти с основна астма или хронична уртикария са кръстосано реактивни сред всички НСПВС.

Реакциите при пациенти без основна астма или хронична уртикария, включително анафилаксия/ангиоедем/уртикария, са специфични за лекарствата.

Фармакология

Дискусия

Алергията към пеницилин се съобщава от до 10% от хората в САЩ. Също така е признато, че 80% до 90% от пациентите, които съобщават за алергия към пеницилин, не са истински алергични към лекарството. Важно е, че много хора са фалшиво етикетирани като алергични към пеницилин.

Повечето клиницисти просто приемат диагноза алергия към пеницилин, без да получат подробна история на реакцията. В рецензията си Salkind и колеги подчертават значението на задълбочената история, когато са изправени пред пациент с алергия към пеницилин (каре 2-2). Доказано е обаче, че при пациенти с неясна анамнеза също е установено, че има IgE-медиирана алергия. Времето, изминало от последната реакция, е важно, тъй като специфичните за пеницилин IgE антитела намаляват с времето (приблизително 80% от пациентите с IgE-медиирана пеницилинова алергия са загубили чувствителност след 10 години). Въпреки това е разумно всеки пациент с анамнеза за IgE-медиирана пеницилинова алергия да бъде насочен за изследване. Пеницилинът е най-честата причина за медикаментозна анафилаксия. Причинява около 40% до 50% от всички анафилактични смъртни случаи в Съединените щати.

Алергичните лекарствени реакции са един вид нежелани лекарствени реакции (ADR). ADR е дефиниран от Световната здравна организация като всеки вреден, непреднамерен и нежелан ефект на лекарството, който се проявява при дози, използвани за профилактика, диагностика или лечение. НЛР могат да бъдат категоризирани в два вида: реакции тип А, които представляват 85% до 90% от всички НЛР и могат да засегнат всеки индивид (например диария в отговор на антибиотици), и реакции тип В, ​​които са реакции на свръхчувствителност, които се появяват в податливи пациенти. Въпреки че е трудно да се определи честотата на медикаментозно предизвикани алергични реакции, известно е, че те представляват само малка част от НЛР, приблизително 6% до 10%.

Алергичната лекарствена реакция може да бъде класифицирана като незабавна (реакцията настъпва в рамките на 1 час след приложението и обикновено се медиира с IgE) или забавена (реакцията възниква след 1 час, на моменти дни или седмици след лечението и не е медиирана от IgE). Анафилаксията е пример за незабавна реакция. Късните реакции могат да варират от обрив, който се развива по време на лечение с амоксицилин, до животозастрашаващи състояния, като синдром на Стивънс-Джонсън и токсична епидермална некролиза (TEN). В редки случаи някои β-лактами могат да причинят интерстициален нефрит, хепатит или васкулит със или без признаци на серумна болест.

Алергичните реакции също могат да бъдат класифицирани по имунния механизъм, както е описано от Gell и Coombs. В тази класификация тип I представлява IgE-медииран отговор, докато типовете II, III и IV не зависят от IgE. Реакциите тип II, тип III и тип IV се класифицират като забавени реакции, тъй като обикновено се появяват повече от 1 час след приложението на лекарството.

Клиничният синдром на анафилаксията е резултат от активиране и освобождаване на медиатори от мастоцити и базофили (напр. Хистамин). Омрежването на свързваните IgE с мастоцити с антигени води до освобождаването на тези медиатори, с прояви, които включват повишаване на съдовата пропускливост (причинява оток), вазодилатация (причинява хипотония), свиване на гладката мускулатура на дихателните пътища (причинява бронхоспазъм), стимулиране на автономна нервна система (причиняваща тахикардия), секреция на слуз, агрегация на тромбоцитите и набиране на възпалителни клетки.

Пациентите на средна възраст и възрастните хора са изложени на повишен риск от тежка или фатална анафилаксия поради известни или субклинични сърдечно-съдови заболявания и лекарствата, използвани за тяхното лечение. В здравото човешко сърце мастоцитите присъстват около коронарните артерии и интрамуралните съдове, между миокардните влакна и в артериалната интима. При пациенти с исхемична болест на сърцето броят и плътността на сърдечните мастоцити се увеличава в тези области и мастоцитите също присъстват в атеросклеротичните плаки. По време на анафилаксията медиаторите, освободени от сърдечните мастоцити, допринасят за вазоконстрикция и спазъм на коронарните артерии.

Храните са най-честата причина за анафилаксия при деца, тийнейджъри и млади хора (причинителите на храна се различават в зависимост от местните хранителни навици). Ужилванията от насекоми и лекарствата (напр. Пеницилин, радиоконтрастна среда) са сравнително чести причинители при възрастни на средна възраст и възрастни хора. Латексът от естествен каучук (NRL) може да предизвика анафилаксия в здравните заведения, където се намира в оборудване като маски на дихателните пътища, ендотрахеални тръби, маншети за кръвно налягане и тръби за стетоскоп, а също и в доставки като ръкавици за еднократна употреба, катетри, лепяща лента, турникети и флакони със затваряне на NRL. Навременното разпознаване и лечение са от решаващо значение при анафилаксията.

За пациенти, чиято анамнеза показва IgE-медииран отговор, кожното тестване за потвърждаване на алергията е полезно, ако има убедителна причина да се използва пеницилин. Тестването на кожата с пеницилин се извършва по три класически метода: убождане, интрадермално и пластир. Тестването на кожата само по себе си крие риск от фатална анафилаксия и съоръжението трябва да бъде подготвено да реагира в случай на реакция. Проучванията показват, че сред пациентите, които имат положителен тест при пеницилинов кожен тест, приблизително 2% ще реагират на цефалоспорин.

Пациенти, които са алергични към пеницилин и при които приложението на пеницилинов антибиотик е много желателно или дори от съществено значение, могат да бъдат управлявани чрез десенсибилизиране на пациента към пеницилин. Десенсибилизацията се осъществява чрез прилагане на нарастващи дози пеницилин за период от 3 до 5 часа. Механизмът, чрез който се постига клинична поносимост, не е напълно ясен. Най-вероятната хипотеза е, че десенсибилизацията действа, като кара мастоцитите да не реагират на специфичния антиген. Процедурата за десенсибилизация трябва да се предприеме в интензивно отделение, където е налице постоянен мониторинг. Също така, клиницистът трябва да е до леглото или да е лесно достъпен.

Доказано е, че десенсибилизацията е приемлив, безопасен подход към терапията при пациенти, които са алергични към пеницилин, но се нуждаят от β-лактами за лечение. Устната десенсибилизация е по-безопасна от парентералната десенсибилизация. Няма специфични противопоказания за десенсибилизация. Пациентите, които не могат да издържат на последствията от остра алергична реакция и нейното лечение, са лоши кандидати.

Сифилис (Treponema pallidum)

Алергия към пеницилин

Сифилис

Свръхчувствителност към пеницилин

Кожното тестване за свръхчувствителност към пеницилин с основните и второстепенните детерминанти може надеждно да идентифицира хората с висок риск от реакция на пеницилин; понастоящем се предлагат в търговската мрежа само основните детерминанти (бензилпеницилоил поли-лизин) и кожни тестове за пеницилин G. Изследванията с основната детерминанта на пеницилин G се изчисляват като пропускащи 3% до 6% от алергични към пеницилин пациенти, които са изложени на риск от сериозни или фатални реакции. Препоръчва се предпазлив подход (т.е. хоспитализация) към терапия с пеницилин, когато пациентът не може да бъде тестван с всички реагенти за пеницилинов кожен тест. Наличен е орален или интравенозен протокол за десенсибилизация за пациенти с положителен резултат от кожния тест (www.cdc.gov/nchstp/dstd/penicillinG.htm) и трябва да се извършва в болнични условия [390, 433]. Устната десенсибилизация се счита за по-безопасна и по-лесна за изпълнение. Десенсибилизацията обикновено може да приключи за приблизително 4 часа, след което може да се даде първата терапевтична доза пеницилин [78, 433].

Антибиотична алергия

Епидемиология.

Разпространението на самоотчетената пеницилинова алергия е високо - от 10% до 15% сред хоспитализираните пациенти и тъй като диагнозата често не е обоснована от допълнителни тестове, употребата на неоптимални антибиотици допринася за влошаване на антибиотичната резистентност и увеличаване на разходите за здравни грижи. Неотдавнашната литература предполага, че до 95% от пациентите с анамнеза за пеницилинова алергия са отрицателни при изследването. 13 В допълнение към обсъдените по-рано фактори за неточна история и съставяне на инфекциозни причини, които предизвикват подобни реакции, IgE-медиираната чувствителност към пеницилини е отслабена с течение на времето, до по-малко от 20% след 10 години след реакцията. 14.

Инфекциозни заболявания

248 Какво е препоръчителното лечение на GAS фарингит?

С изключение на пациент с анамнеза за алергия към пеницилин, препоръчваната терапия е интрамускулно бензатин G или перорален пеницилин V. Често се предписва суспензия на амоксицилин вместо суспензия на пеницилин поради по-добър вкус. Пациентите с алергия към пеницилин могат да приемат цефалоспорини с тесен спектър (цефалексин, цефадроксил), клиндамицин или макролиди (азитромицин, кларитромицин). Не се препоръчват тетрациклини, триметоприм-сулфаметоксазол и по-стари флуорохинолони (напр. Ципрофлоксацин).

Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al: Предотвратяване на ревматична треска и диагностика и лечение на остър стрептококов фарингит, Циркулация 119: 1154–1551, 2009.

Сифилис

Алтернативни лекарства

Бременната сифилитична пациентка, която е имала анамнеза за пеницилинова алергия, трябва да бъде тествана на кожата и, ако е необходимо, да бъде десенсибилизирана съгласно протокола на Wendel и колеги. 350 Десенсибилизацията може да се осъществи чрез осигуряване на пациента на постепенно увеличаващи се дози перорален или интравенозен пеницилин в продължение на няколко часа, докато се постигне целта за пълна поносимост. Такъв подход трябва да се опитва само под експертно ръководство и при обстоятелства, при които се предлага спешно лечение. 156

Многократни дозови режими на цефтриаксон за лечение на първичен и вторичен сифилис, както и за невросифилис, са били ефективни в ограничени проучвания. 351, 352, 353, 354, 355, 356, 357 10-дневният курс на цефтриаксон е алтернативна схема за небременна, алергична към пеницилин пациент с ранен сифилис. Данните са недостатъчни за препоръчване на лечение с цефтриаксон по време на бременност. При зайци, 7- до 10-дневен курс на цефтриаксон не успя да изчисти инфекцията на ЦНС с T. pallidum по последователен начин. 358 Случайният пациент, който е алергичен към пеницилин, също е алергичен към цефалоспорините и цефалоспорините не трябва да се използват, ако алергията към пеницилин е потенциално животозастрашаваща. 156, 352, 353, 354, 355, 356, 357

Еритромицинът, който е ефективен при сифилис, 343, 359, преминава през плацентата по непредсказуем начин, често лошо. 345 Еритромицин не лекува надеждно заразения плод и не трябва да се използва. 360

Тетрациклинът, прилаган в доза от 28 g перорално за период от 14 дни (2 g на ден в четири дози), се сравнява благоприятно по ефективност с пеницилин. 156, 361 Поради своя потенциал за увреждане на черния дроб на бременната жена 362, 363 и неблагоприятното му въздействие върху зъбите и дългите кости на плода, 364 тетрациклин не трябва да се използва по време на бременност.

Предварителните данни за употребата на азитромицин за лечение на сифилис при небременни възрастни показват ефективност. 365, 366 обаче са настъпили неуспехи в лечението с азитромицин. 365, 367 Наскоро е описана мутация в рибозомна РНК, която придава резистентност към азитромицин на T. pallidum. 368 Препоръчва се повишено внимание при употребата на азитромицин за лечение на сифилис; няма данни относно употребата му по време на бременност, за да се гарантира ефективността му при профилактика на фетален сифилис.

По време на недостиг на интравенозен воден пеницилин G в Съединените щати, 369 CDC препоръчва за лечение на невросифилис, прокаин пеницилин G плюс пробенецид (вж. Таблица 18-11), когато интравенозният пеницилин не е наличен. 370 За лица с невросифилис, които не понасят интрамускулно прокаин пеницилин G, интравенозен ампицилин (12 до 16 g на ден в четири разделени дози за 10 до 14 дни) или, алтернативно, интравенозен цефтриаксон (2 g дневно, даван като единична доза, за 10 до 14 дни) може да се обмисли за употреба само ако е била осигурена внимателна клинична и серологична последваща оценка. За лица с невросифилис, които са алергични към пеницилин, се предпочита десенсибилизация към пеницилин, последвана от лечение с воден пеницилин или прокаин пеницилин. Тези режими на невросифилис могат да бъдат последвани от еднократна доза бензатин пеницилин G (вж. Таблица 18-11).

Проблеми с инфекциозните болести в медицинската консултация

Шон Пиер Пикеринг, Даниел К.Р.Чен, в Медицинска консултация, основана на доказателства, 2007 г.

10. Как се идентифицира истинската алергия към пеницилин?

Стратегия за търсене: PubMed, търсете „пеницилин И цефалоспорин И алергия“, „пеницилин И десенсибилизация И алергия“, „свръхчувствителност И тестване на кожата“. Ограничено до английски и хуманитарни изследвания. Изпълнението на търсенето е ограничено до насоки, след това до рандомизирани, контролирани проучвания, след това до клинични изпитвания, всички направени от поръчката за търсене на PubMed.

Продължава да се води дебат за управлението на пациенти, които съобщават за алергии към пеницилин. Около 10% от населението съобщава за пеницилинова алергия, но повече от 90% от тези пациенти нямат специфични за пеницилин IgE антитела и следователно биха могли да получат β-лактамни антибиотици безопасно. 50,51 На много от тези пациенти родителите или педиатрите са казали да избягват пеницилини от детството си. Други припомнят реакции на пеницилини, които вероятно не представляват истинска алергия. 52

За пациентите, които съобщават за алергии към пеницилин, съществуват няколко възможности при вземане на решение относно безопасността на бъдещата употреба на β-лактам. Често се препоръчва тестване на кожата, за да се установи наличието на истинска алергия. 52,53 Ако резултатите от кожните тестове са отрицателни, β-лактамите се считат за безопасни за прилагане. Ако алтернативно лекарство не е налично и тестването на кожата не е опция поради ограничения във времето или предпочитанията на пациента или лекаря, пациентът може да бъде десенсибилизиран към пеницилин (обсъдено по-късно). 52,54 Друг подход е изобщо да се избягват β-лактамните антибиотици без кожни тестове. Проучванията сред лекарите показват значителни различия в моделите на предписване на β-лактамни антибиотици и използването на кожни тестове при пациенти, които съобщават за пеницилинова алергия. 55,56. В клиничната практика много променливи, като добро вземане на анамнеза, спешност на окончателното решение, вид инфекция и подходящи алтернативи на антибиотик, допринасят за процеса на вземане на решение. Предвид цената на широкоспектърните антибиотици и повишеното разпространение на мултирезистентни организми, необходимостта от повече образование за алергии към пеницилин е ясна.