Най-бърз двигател за инспекция на корема

  • У дома
  • Влизам
  • Регистрирам
  • Категории
    • АБДОМИНАЛНА МЕДИЦИНА
    • HEPATOPANCREATOBILIARY
    • ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
    • ГАСТОИНЕСТИНАЛНА ХИРУРГИЯ
    • ОБЩ
    • НЕФРОЛОГИЯ
    • УРОЛОГИЯ
  • относно
  • Златно членство
  • Още референции
    • Коремен ключ
    • Ключ за анестезия
    • Основенмедицински ключ
    • Отоларингология и офталмология
    • Мускулно-скелетен ключ
    • Neupsy Key
    • Ключ за медицинска сестра
    • Акушерство, гинекология и педиатрия
    • Онкология и хематология
    • Пластична хирургия и дерматология
    • Клинична стоматология
    • Радиологичен ключ
    • Торакален ключ
    • Ветеринарна медицина
  • Контакт
  • Стоматологичен ключ
Меню

ГЛАВА 62 Анатомия, хистология, ембриология, аномалии в развитието и детски нарушения на жлъчния тракт

ембриология

(От Moore KL. Развиващият се човек. Филаделфия, Пенсилвания: WB Saunders; 1973.)

Черният дроб на възрастния човек има повече от 2 км жлъчни пътища и канали. Количественото компютърно подпомогнато триизмерно изобразяване изчислява, че обемът на цялата система на макроскопски канал на човешкия черен дроб е средно 20,4 cm. 3, 13 В тези проучвания средната вътрешна повърхност от 398 cm 2 се увеличава приблизително 5,5 пъти от наличието на микровили и реснички на апикалната повърхност на холангиоцитите, които играят важна роля в регулацията на холангиоцитните функции. Тези структури далеч не са инертни канали; те са способни да модифицират значително жлъчния поток и състава в отговор на хормони като секретин. 14, 15 Обща характеристика на жлъчните каналчета е тяхната анатомична близост с портални кръвни и лимфни съдове, което потенциално позволява селективен обмен на материали между отделенията. Не съществуват големи ултраструктурни разлики между холангиоцитите, покриващи малки и големи жлъчни пътища, но функционалните свойства на холангиоцитите са разнородни. 15 Например, големите, но не малки, интрахепатални жлъчни пътища участват в секретин-регулираната секреция на жлъчния канал. Съответно, секретиновият рецептор и хлорид-бикарбонатният обменник рибонуклеинови киселини (mRNAs) са открити в големи, но не и малки вътрехепатални жлъчни единици. 15

Секрецията на жлъчката започва на нивото на жлъчния канал, най-малкият клон на жлъчното дърво. 17 Границите му се образуват от специализирана мембрана от съседни апикални полюси на чернодробни клетки. Каналите образуват мрежа от многоъгълни канали между хепатоцитите с много анастомотични взаимовръзки. 17 След това жлъчката навлиза в малките крайни канали (каналите на Херинг), които имат базална мембрана и са облицовани отчасти от хепатоцити и отчасти от холангиоцити. 13 Каналите на Херинг осигуряват канал, през който жлъчката може да премине през ограничаващата плоча на хепатоцитите, за да влезе в по-големите перибуларни или интралобуларни канали. 18, 19 Тези най-малки от жлъчните радикули са с диаметър по-малък от 15 до 20 µm с лумени, заобиколени от кубовидни епителни клетки. На най-близкото ниво една или повече венозни клетки с веретенообразна форма могат да споделят каналикумен лумен с хепатоцит; постепенно, дуктулите се облицоват от две до четири кубовидни епителни клетки, когато се приближават към порталния канал. 17 Жлъчката тече от централните лобуларни клетки към порталните триади (от зона 3 до зона 1 на чернодробния ацинус) (вж. Глава 71). Смята се, че крайните жлъчни пътища се размножават в резултат на хронична екстрахепатална обструкция на жлъчните пътища. 19.

Интерлобуларните жлъчни пътища образуват богата анастомозираща мрежа, която обгражда плътно клоните на порталната вена. 20 - 22 Тези жлъчни пътища (фиг. 62-2) първоначално са с диаметър 30 ​​до 40 µm и са облицовани със слой от кубовиден или колонен епител, който показва микровиларна архитектура на своята луминална повърхност. 17 Клетките имат виден апарат на Голджи и множество везикули, които вероятно участват в обмена на вещества между цитоплазмата, жлъчката и плазмата чрез процесите на екзоцитоза и ендоцитоза. 17 Тези канали се увеличават в калибър и притежават гладки мускулни влакна в стените си, когато се приближават до хилума на черния дроб. Мускулният компонент може да осигури морфологичната основа за стесняване на каналите на това ниво, както се наблюдава при холангиографията. 22 Освен това, когато каналите стават все по-големи, епителът става по-дебел, а заобикалящият слой на съединителната тъкан става по-дебел и съдържа много еластични влакна. Тези канали анастомозират допълнително, за да образуват големите хиларни, интрахепатални канали, които са с диаметър от 1 до 1,5 mm и водят до основните чернодробни канали.


(От Jones AL, Springer-Mills E. Черният дроб и жлъчния мехур. В: Weiss L, редактор. Съвременни концепции за стомашно-чревна хистология. Ню Йорк, Ню Йорк: Elsevier; 1984. стр. 740.)

Общият чернодробен канал излиза от porta hepatis след обединяването на десния и левия чернодробен канал, всеки от които е с дължина от 0,5 до 2,5 cm (фиг. 62-3). 23, 24 Сливането на десния и левия чернодробни канали е извън черния дроб в приблизително 95% от случаите; необичайно каналите се сливат вътре в черния дроб или десният и левият чернодробен канал не се съединяват, докато кистозният канал не се присъедини към десния чернодробен канал. 24 Тъй като чернодробните канали напускат porta hepatis, те лежат в двата серозни слоя на хепатодуоденалния лигамент. Тази обвивка от фиброзна тъкан свързва чернодробните канали със съседните кръвоносни съдове. При възрастни общият чернодробен канал е с дължина приблизително 3 cm и е свързан с кистозния канал, обикновено от дясната му страна, за да образува жлъчния канал (или общия жлъчен канал). 24 Въпреки това, дължината и ъгълът на свързване на кистозния канал с общия чернодробен канал са променливи. Кистозният канал навлиза директно в общия чернодробен канал при 70% от пациентите; алтернативно, кистозният канал може да се движи отпред или отзад на жлъчния канал и да се завърта около него, преди да се присъедини към жлъчния канал от медиалната му страна. 23 Кистозният канал може също да се движи успоредно на общия чернодробен канал в продължение на 5 до 6 cm и да влезе в него след преминаване отзад към първата част на дванадесетопръстника.


(От Lindner HH. Clinical Anatomy. East Norwalk, Conn.: Appleton & Lange; 1989, авторски права McGraw-Hill.)

При хората големите интрахепатални жлъчни пътища в хилума (с диаметър от 1 до 1,5 mm) имат много неправилни странични клонове и торбички (с диаметър от 150 до 270 µm), които са ориентирани в една равнина, съответстваща анатомично на напречната цепнатина. Намерени са и 17 по-малки торбички на страничните клони. Много странични клони завършват като слепи торбички, но други, особено в хилума, комуникират помежду си. При бифуркацията страничните клонове от няколко основни жлъчни канала се свързват, за да образуват сплит. Функционалното значение на тези структури не е известно. Слепите торбички могат да служат за съхраняване или модифициране на жлъчката, докато жлъчният сплит осигурява анастомози, които могат да позволят обмен на материал между големите жлъчни пътища.

Анатомията на чернодробния хилум е особено важна за хирурга. Плоча от влакнеста съединителна тъкан в чернодробния хилум включва пъпната плоча, която обгръща пъпната част на порталната вена, кистозната плоча в леглото на жлъчния мехур и арантианската плоча, която покрива лигаментния веноз. 24 Хистологичното изследване на сагиталния участък на хиларната плоча разкрива изобилие от съединителна тъкан, включително нервни влакна, лимфни съдове, малки капиляри и малки жлъчни пътища. Жлъчните пътища в пластинната система съответстват на екстрахепаталните жлъчни пътища и дължините им са променливи за всеки сегмент. 24

Докато текат през дуоденалната стена, жлъчните и панкреасните канали се инвестират чрез удебеляване както на надлъжния, така и на кръговия слой на гладката мускулатура (вж. Фиг. 62-3) на сфинктера на Оди. 25 Съществуват значителни различия в тази структура, но тя обикновено се състои от няколко части: (1) сфинктерният холедох - кръгови мускулни влакна, които обграждат интрамуралната част на жлъчния канал непосредствено преди свързването му с панкреатичния канал; (2) сфинктерният панкреатик, който присъства в приблизително една трета от индивидите и обгражда интрадуоденалния участък на панкреатичния канал преди неговото свързване с ампулата; (3) fasciculi longitudinales - надлъжни мускулни снопчета, които обхващат интервали между жлъчните и панкреатичните канали; и (4) сфинктерните ампули - надлъжни мускулни влакна, които обграждат оскъден слой от кръгови влакна около ампулата на Ватер. 22 Сфинктерът холедох свива лумена на жлъчния канал и по този начин предотвратява потока на жлъчката. Контракцията на fasciculi longitudinales съкращава дължината на жлъчния канал и по този начин подпомага потока на жлъчката в дванадесетопръстника. Контракцията на сфинктерните ампули съкращава ампулата и приближава ампуларните гънки, за да се предотврати рефлукс на чревното съдържание в жлъчните и панкреатичните канали. Когато двата канала завършват в ампулата, обаче, свиването на сфинктера може да доведе до рефлукс на жлъчката в панкреатичния канал. 25

Артериалното снабдяване на жлъчните пътища възниква главно от дясната чернодробна артерия. 20 Изключително богат сплит на капилярите обгражда жлъчните пътища при преминаването им през порталните пътища. 20, 26 Кръвта, преминаваща през този перибилиарен плексус, се влива в чернодробните синусоиди през интербуларните клонове на порталната вена. Перибилиарният сплит може да модифицира жлъчните секрети чрез двупосочен обмен на протеини, неорганични йони и жлъчни киселини между кръвта и жлъчката. Тъй като кръвта тече в посоката (от големия към малкия канал), противоположна на тази на жлъчния поток, перибилиарният плексус представлява противотоков поток от жлъчно-реабсорбирани вещества към хепатоцитите.

Богата анастомотична мрежа от кръвоносни съдове от клонове на чернодробната и гастродуоденалната артерии доставя жлъчния канал. 22, 26 Наддуоденалната част на канала се захранва от съдове, минаващи по стената му по-ниско от ретродуоденалната артерия и по-високо от дясната чернодробна артерия. Нараняването на тези кръвоносни съдове може да доведе до стриктура на жлъчните пътища. 23.

Лимфните съдове на чернодробната, кистозната и проксималната част на жлъчния канал се изпразват в жлези в хилума на черния дроб. 22 Изтичане на лимфа от долната част на жлъчния канал в жлези близо до главата на панкреаса.

Жълчният мехур е свързан на шията си с кистозния канал, който се изпразва в жлъчния канал (виж фиг. 62-3). 27 Кистозният канал е дълъг приблизително 4 cm и поддържа приемственост с повърхностния колонен епител, lamina propria, muscularis и сероза на жлъчния мехур. Лигавицата на шийката на жлъчния мехур образува спиралната клапа на Heister, която участва в регулирането на потока в и от жлъчния мехур.

Жлъчният мехур се захранва от кистозната артерия, която обикновено възниква от дясната чернодробна артерия. 27, 29 Артерията се разделя на два клона близо до шийката на жлъчния мехур: повърхностен клон, който доставя серозната повърхност и дълбок клон, който снабдява вътрешните слоеве на стената на жлъчния мехур. Често се наблюдават вариации в произхода и хода на кистозната артерия. 27 Тъй като кистозната артерия е крайна артерия, жлъчният мехур е особено податлив на исхемично увреждане и некроза, които са резултат от възпаление или прекъсване на чернодробния артериален поток.

Кистозната вена осигурява венозен дренаж от жлъчния мехур и кистозните канали и обикновено се изпразва в порталната вена и понякога директно в чернодробните синусоиди. 22, 27 Лимфните съдове на жлъчния мехур са свързани с лимфните съдове на капсулата на Glisson. Субсерозната и субмукозната лимфатика се изпразват в лимфна жлеза близо до шийката на жлъчния мехур. 22 Симпатиковата инервация на жлъчния мехур произхожда от целиакия и се движи с клонове на чернодробната артерия и порталната вена. Висцералната болка се провежда през симпатиковите влакна и често се отнася до десния субкостален, епигастрален и десен лопаточен регион. Клоновете на двата блуждаещи нерва осигуряват парасимпатикова инервация, която вероятно допринася за регулирането на подвижността на жлъчния мехур. 22.

Жлъчният мехур е облицован от лигавица, която проявява множество хребети и гънки и е съставена от слой от колоновидни епителни клетки. Стената на жлъчния мехур се състои от лигавица, lamina propria, tunica muscularis и сероза. 30 Tunica muscularis е дебел и е снабден с блокираща се мрежа от надлъжни и спирални гладкомускулни влакна. Тубулоалвеоларните жлези се намират в областта на шийката на жлъчния мехур и участват в производството на слуз. 27, 30 Синусите на Rokitansky-Aschoff са инвагинации на повърхностния епител, които могат да се простират през мускулите. 22 Тези структури могат да бъдат източник на възпаление, най-вероятно в резултат на бактериален застой и разпространение в инвагинациите. Каналите на Luschka могат да се наблюдават по протежение на чернодробната повърхност на жлъчния мехур и да се отварят директно в интрахепаталните жлъчни пътища, а не в кухината на жлъчния мехур. Смята се, че тези структури представляват аномалия на развитието и когато те присъстват в леглото на жлъчния мехур, може да са източник на изтичане на жлъчка след холецистектомия. 27

Аксесоарните жлъчни пътища са отклонени канали, които дренират отделни сегменти на черния дроб; те могат да се оттичат директно в жлъчния мехур, кистозния канал, десния и левия чернодробен канал или жлъчния канал. 23, 31 В редки случаи десният чернодробен канал може да се свърже с жлъчния мехур или кистозния канал. Тези аномалии трябва да бъдат разпознати при холангиографията, за да се предотврати неволно трансекция или лигиране на жлъчните пътища по време на операция.

Често се наблюдават вариации в дренажа и хода на кистозния канал. 23 Може да се срещне и дублиране на кистозния канал. Кистозният канал отсъства в повечето случаи на агенезия на жлъчния мехур; рядко каналът сам може да отсъства и жлъчният мехур се изпразва директно в общия чернодробен канал.

Описани са редица структурни аномалии на жлъчния мехур. 23, 31 Повечето от тези дефекти нямат клинично значение, но понякога анормалният жлъчен мехур може да бъде предразполагащ фактор за застой на жлъчката, възпаление и образуване на камъни в жлъчката. Болестта на жлъчния мехур при аномален или неправилно разположен жлъчен мехур може да причини диагностично объркване.

Агенезисът на жлъчния мехур може да бъде изолирана аномалия или да възникне във връзка с други вродени малформации. 31 Аномалията има честота при аутопсия от 0,04% до 0,13% и вероятно отразява липса на развитие на пъпката на жлъчния мехур или неуспех на нормалния процес на вакуолизация. Непълната вакуолизация на твърдата ендодермална връв по време на развитието може да доведе до вродени стриктури на жлъчния мехур или кистозния канал. Билиарната атрезия обикновено се свързва с отсъстващ или атретичен жлъчен мехур. Описана е хипоплазия на жлъчния мехур, особено при пациенти с муковисцидоза. Вътре в стената на жлъчния мехур могат да бъдат открити ектопични тъкани с ендодермален произход, включително стомашна, чернодробна, надбъбречна, панкреатична и щитовидна.

Двойният жлъчен мехур е друга рядка малформация, която се среща при приблизително 1 до 5 на 10 000 души в общата популация. 31, 32 Двата жлъчни мехура могат да споделят един кистозен канал, образувайки Y-образен канал, или всеки може да има отделен кистозен канал, който влиза в жлъчния канал отделно. 23 Vesple fellae triplex, или трипликация на жлъчния мехур, е друга рядка вродена аномалия. 33 Множество жлъчни мехури обикновено се откриват поради холелитиаза, утайка, холецистит или неоплазия. Билобедните жлъчни мехури и дивертикулите на жлъчния мехур са други редки аномалии. Единичен жлъчен мехур може да бъде разделен чрез надлъжни прегради на множество камери, вероятно вторични при непълна вакуолизация на плътната пъпка на жлъчния мехур по време на морфогенезата. 32 Дивертикулите и септациите на жлъчния мехур могат да стимулират застоя на жлъчката и образуването на камъни в жлъчката.

Описани са различни неправилни положения на жлъчния мехур. 32 Рядко жлъчният мехур лежи под левия лоб на черния дроб, вляво от фалциформен лигамент. Този дефект вероятно е резултат от миграция на ембрионалната пъпка от чернодробните дивертикули наляво, а не надясно. 23 Някои изследователи предполагат, че вторият жлъчен мехур може да се развие независимо от левия чернодробен канал, с регресия на нормалната структура отдясно. В други случаи опашната пъпка, която напредва по-далеч от черепната пъпка, може да се зарови в черепната структура, създавайки интрахепатален жлъчен мехур. Смята се, че ако опашната пъпка изостава от движението на черепната пъпка, се получава плаващ жлъчен мехур. При тази обстановка жлъчният мехур е покрит изцяло с перитонеум и окачен от долната част на черния дроб чрез мезентерия към жлъчния мехур или кистозния канал; жлъчният мехур е необичайно подвижен и склонен към усукване. Рядко са открити жлъчни мехури в коремната стена, фалциформен лигамент и ретроперитонеум. 32

Описани са няколко форми на „сгънати“ жлъчни мехури. При един вариант очното дъно изглежда огънато, придавайки вид на „фригийска шапка“. 32 Жлъчният мехур обикновено се намира в ретросерозална позиция и се смята, че аномалията е резултат от отклоняващо се сгъване на жлъчния мехур в ембрионалната ямка. Аберантното сгъване на ямката през ранните етапи на развитие може да доведе до преглъщане между тялото и инфундибулума на жлъчния мехур. Изкривените жлъчни мехури вероятно не водят до клинични симптоми, но може да са източник на объркване при тълкуването на образни изследвания. 32