Д-р Лорънс Нот, рецензиран от д-р Адриан Бонсал | Последна редакция на 9 февруари 2016 г. | Отговаря на редакционните насоки на пациента

асцит огнеупорен

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британски лекари и се основават на доказателства от изследвания, британски и европейски насоки. Може да намерите Цироза статия по-полезна или една от другите ни здравни статии.


Лечението на почти всички медицински състояния е повлияно от пандемията на COVID-19. NICE издаде насоки за бързо актуализиране във връзка с много от тях. Това ръководство се променя често. Моля посети https://www.nice.org.uk/covid-19 за да видите дали има временни насоки, издадени от NICE във връзка с управлението на това състояние, които могат да се различават от информацията, дадена по-долу.

Асцит

В тази статия
  • Причини за асцит
  • Презентация
  • Мониторинг
  • Диференциална диагноза
  • Разследвания
  • Управление
  • Усложнения
  • Прогноза

Асцитът е прекомерното натрупване на течност в коремната кухина. За да може течността да бъде открита чрез клиничен преглед, трябва да има поне 1500 ml (малко по-малко при малък, слаб човек, но значително повече при затлъстял човек). Ултразвукът може да открие много по-малки обеми (≤500 ml). Асцитът, който не е заразен и не е свързан с хепато-бъбречен синдром, може да бъде класифициран, както следва: [1]

Набиращи популярност статии

  • Степен 1 ​​е лек асцит и се открива само чрез ултразвуково изследване.
  • Степен 2 е умерен асцит, причиняващ умерено симетрично разтягане на корема.
  • Степен 3 е голям асцит, причиняващ значително раздуване на корема.

Огнеупорните асцити могат да бъдат разделени на две групи:

  • Резистентният към диуретици асцит е огнеупорен към диетични ограничения на натрия и интензивно диуретично лечение в продължение на поне една седмица.
  • Неизлечимият от диуретици асцит е огнеупорен към терапията поради развитието на индуцирани от диуретици усложнения, които изключват използването на ефективна доза диуретик.

Причини за асцит

  • Цироза:
    • Асцитът е най-честата проява при пациенти с цироза и е свързан с намалена степен на преживяемост. [2]
    • Приблизително 75% от пациентите с асцит имат подлежаща цироза и около 50% от пациентите с цироза ще развият асцит за 10-годишен период на проследяване. [1]
    • Задържането на течности (предимно асцит, но също така и периферни отоци и плеврален излив) е най-честото усложнение на крайния стадий на чернодробно заболяване. Това значително влошава качеството на живот на пациентите с цироза и е свързано с лоша прогноза - едногодишна и петгодишна преживяемост съответно от 85% и 56%. [3]
    • Пазете се от пациента с много дълга история на стабилна цироза, който след това развива асцит - хепатоцелуларен карцином трябва да бъде изключен.
  • Злокачествеността представлява около 15%. Обичайните причини са:
    • Злокачествени заболявания на стомашно-чревния тракт (карцином на стомаха, дебелото черво, панкреаса; първичен хепатоцелуларен карцином и метастатичен рак на черния дроб).
    • Карцином на яйчниците: Синдромът на Meigs е рядко усложнение на рака на яйчниците и произвежда асцит непропорционално на размера на тумора и плевралния излив, често едностранно.
    • Лимфом на Ходжкин и неходжкинов лимфом.
    • Метастатичен карцином в коремната кухина.
  • Сърдечна недостатъчност.
  • Нефротичен синдром.
  • Ентеропатия, губеща протеини.
  • Туберкулоза.
  • Панкреатит.
  • Други редки причини, включително хипотиреоидизъм.
  • Ятрогенна - напр., Хиперстимулация на яйчниците като следствие от IVF процедури.

Презентация

  • Разтягане на корема.
  • Повишаване на теглото в резултат на задържане на вода.
  • Дискомфорт: напрегнатият асцит е много неудобен, но преди този етап има просто раздуване на корема само с много лек дискомфорт. Свързаният с малигненост асцит често е болезнен.
  • Потискане на гадене и апетит: напрегнат асцит притиска стомаха и червата.
  • Нарастваща диспнея: поради ограничено венозно връщане от долните крайници (натиск върху долната куха вена) и нарушено разширяване на белите дробове (натиск върху диафрагмата).
  • Възможно е да има и други симптоми, свързани с причината за асцита.
  • Помислете за рисковите фактори за чернодробно заболяване:
    • Консумация на алкохол.
    • История на жълтеница.
    • Анамнеза за хроничен хепатит В или хепатит С (или рискови фактори за тези заболявания).
    • Затлъстяването, хиперхолестеролемията и захарният диабет тип 2 са причини за неалкохолен стеатохепатит, който може да прогресира до цироза. [4]

Преглед

  • Погледнете пациента, както с легнал, така и изправен. Формата на корема често подсказва течност. При легнало положение хълбоците са пълни, но при изправяне течността се натрупва в долната част на корема.
  • Високото вътрекоремно налягане може да изтласка пъпна херния или дори ингвинална херния.

Изследване за асцит

  • Променящата се тъпота се използва за откриване на асцит. Едно проучване установи отсъствие на притъпяване на хълбоците, за да бъде най-точният предиктор за наличието на асцит - вероятността от асцит без притъпяване на фланга е била по-малка от 10%. [5]
    • Перкутирайте от нивото на пъпа и повторете движението странично към едната страна.
    • Когато звукът стане тъп, дръжте пръстите си там, за да маркирате мястото и помолете пациента да премине към противоположната страна.
    • Изчакайте за кратко, докато течността отново потъне и перкутира. Ако сега е резонансно, това е положителен знак. Перкутирайте надолу, докато отново се достигне тъпота.
    • Повторете от другата страна.
    • Появяват се фалшиви положителни резултати, вероятно от разширени бобини на тънките черва, реагиращи на гравитацията.
    • За резултат трябва да има поне 1500 ml течност. Ултразвуковото сканиране ще открие много по-малко течност с по-голяма сигурност.
  • Големи асцити могат да бъдат открити чрез „течна тръпка“. Този тест изисква двама проверяващи. Един човек поставя страната на дланта на едната ръка здраво в центъра на корема, като пръстите сочат към слабините. Вторият човек поставя дланта на едната ръка върху единия фланг и след това щрака с другия фланг. При големи асцити осезаема течна тръпка може да се усети от дланта, отпусната на отсрещния фланг.

Мониторинг

Проста оценка на напредъка при асцит може да бъде направена от:

  • Серийни измервания на коремната обиколка - уверете се, че рулетката е поставена в едно и също положение всеки път.
  • Серийно измерване на теглото - бързите промени показват наддаване или загуба на течности, които са много по-бързи от наддаване или загуба на мазнини или чиста телесна маса.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на асцит е с други причини за коремна маса, особено големи кисти, въпреки че понякога обикновеното затлъстяване може да изглежда като асцит. Основната характеристика е плавността и превключването с позицията.

Разследвания

Причината за асцита често е очевидна след адекватна анамнеза и преглед. Целите на разследването за асцит са:

  • Потвърждаване на наличието на асцит.
  • Намиране на причината за асцита.
  • Оценка на всяко усложнение поради асцита.

Кръвни тестове

  • FBC
  • Тестове за бъбречна функция
  • LFT
  • Екран за съсирване
  • TFT

Ако се потвърди цироза, ще бъдат необходими допълнителни тестове за изясняване на причината - напр. Тестове за антитела за хепатит В или С.

Образни изследвания

  • Коремната ехография е много чувствителен начин за оценка на асцит и може също така да покаже причинителната патология като карцином на яйчниците или метастатично чернодробно заболяване.
  • CXR може да покаже плеврален излив, данни за белодробни метастази или сърдечна недостатъчност.
  • Ако ултразвукът не успее да разкрие причина, тогава може да се използва MRI сканиране.

Инвазивни процедури

Вижте отделна статия за подслушване на асцит.

Управление [6]

  • Лечение на всяка основна причина.
  • Диета с прием на сол, ограничена до [1] Започнете внимателно с например фуроземид 40 mg/ден, въпреки че могат да се използват до 160 mg/ден. Високите дози причиняват тежко електролитно нарушение, особено хипонатриемия.

Терапевтична парацентеза

  • Пациентите с голям или огнеупорен асцит обикновено се възползват от терапевтичната парацентеза. [1]
  • Това трябва да бъде стерилна процедура.
  • Парацентеза на [1]
  • Парацентезите с по-голям обем трябва да бъдат последвани от разширяване на обема с помощта на разтвор на човешки албумин.

Катумаксомаб

  • Катумаксомаб е трифункционално биспецифично моноклонално антитяло. [7]
  • Проучванията са установили, че интраперитонеалният катумаксомаб има явна клинична полза за пациенти със злокачествен асцит, вторичен за епителния рак (особено рак на стомаха) и обикновено се понася добре с приемлив профил на безопасност. [8]

Хирургически

Трансжугуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS) може да се използва при пациенти с рефрактерен асцит, нуждаещ се от честа парацентеза (> 3/месец). Това е локална анестетична процедура (със седация) и обикновено замества хирургически създадените портокавални шунтове. Шунтовете блокират в около една четвърт от случаите. Ефективността на TIPS е подобрена чрез включването на покрити стентове, които подобряват дългосрочната проходимост на шунта. [9] Резултатите от опитите често са противоречиви относно това дали подобна процедура предлага подобрена преживяемост в сравнение с многократната терапевтична парацентеза:

  • Последният Cochrane преглед по този въпрос заключава, че TIPS е по-ефективен при премахване на асцит в сравнение с парацентезата; не е имало значителна разлика в смъртността, стомашно-чревното кървене, инфекцията и острото увреждане на бъбреците, но пациентите с TIPS развиват чернодробна енцефалопатия значително по-често. [10]
  • Три мета-анализа не успяха да демонстрират разлика в преживяемостта между TIPS и големи групи парацентеза. [11]

Може да се изчисли резултатът от модела за чернодробна болест (MELD), което е полезно при определяне кога съотношението риск/полза за TIPS е благоприятно. [12] Изчислението е доста сложно и е на разположение онлайн калкулатор, който да ви помогне. [13]

Палиативни грижи [14]

При злокачествен асцит парацентезата, диуретиците и шунтирането са често използвани процедури, но липсват солидни доказателства, подкрепящи използването им в тази палиативна обстановка.

  • Диуретиците са полезни в около 40% от случаите.
  • Парацентезата дава добро, макар и временно облекчаване на симптомите. Може да се усложни от хиповолемия и може да се наложи едновременна интравенозна инфузия.
  • Шунтовете могат да контролират злокачествения асцит, но има потенциални рискове и те трябва да се използват само там, където други лечения са неуспешни.