А.Т. и Р.Г. допринесе еднакво за тази работа.

различни

Резюме

ОБЕКТИВЕН Това проучване разглежда дългосрочния ефект на различни диети, особено с ниско съдържание на въглехидрати с високо съдържание на протеини, върху бъбречната функция върху участници със или без диабет тип 2.

Статистически анализ

Ограничихме нашия eGFR анализ до 318 участници поради липсващите eGFR данни при 4 субекта. Изчислихме eGFR, съгласно уравнението за модифициране на диетата при бъбречна болест (MDRD) (16,17): [175 × (серумен креатинин) -1,154 × (възраст) -0,203 × (0,742 при жени)] и според Chronic Уравнение за епидемиологично сътрудничество при бъбречни заболявания (CKD-EPI) (18) [141 × min (серумен креатинин/κ, 1) α × max (серумен креатинин/κ, 1) −1.209 × 0.993 Възраст × 1.018 (ако е жена)], където κ е 0,7 за жените и 0,9 за мъжете, α е -0,329 за жените и -0,411 за мъжете, min показва минималния серумен креатинин/κ или 1, а max показва максималния серумен креатинин/κ или 1. Дихотомизирахме изследвана популация според изходните нива на eGFR (над или под 60 ml/min/1,73 m 2, eGFR диапазон на изходно ниво 30–151 ml/min/1,73 m 2). Използва се унивариатен корелационен анализ за оценка на връзките между промените в eGFR и промените в кръвните биомаркери и клиничните измервания след 2 години. Сдвоеният t тест беше използван за оценка на промените в eGFR по време на интервенцията.

По-нататък кръстосано класифицирахме нашата популация по рандомизирана диетична група и стадий на ХБН и по-нататък по диабет и извършихме подобен анализ, както е описано по-горе. Извършихме многовариационен регресионен анализ, за ​​да идентифицираме предиктори за промяна в eGFR, включително в моделната възраст, пол, диетична група, диабетно състояние и използване на ACE инхибитори и еднофакторните значими предиктори на промените в инсулина и кръвното налягане. Изчислихме съотношението урина албумин към креатинин, за да оценим промените в микроалбуминурията след 2 години диетична интервенция, тъй като съотношението протеин към креатинин в произволен образец на урина предоставя доказателства за наличието на значителна протеинурия (19). Дефинирахме микроалбуминурията като съотношение албумин към креатинин в урината> 25 за жените или> 17 за мъжете (20,21) и също оценихме това съотношение като непрекъсната променлива. Проведохме едномерния анализ, за ​​да оценим връзките между промените в съотношението албумин към креатинин и промените в кръвните биомаркери, клиничните измервания и диетичното разпределение сред тези с или без микроалбуминурия на изходно ниво.

Многовариативен модел, коригиран според възрастта, пола, групата на диетата, състоянието на диабет, употребата на АСЕ инхибитори, 2-годишната загуба на тегло, намаляването на нивото на инсулин на гладно, кръвното налягане и 2-годишната промяна в наситените мазнини беше извършен за оценка на независимата индуцирани от диетата промени в микроалбуминурията. Представен е анализ на данните за уравненията MDRD и CKD-EPI.

За всички статистически анализи е използван софтуер SPSS 19. Р2; среден eGFR, 70,5 ml/min/1,73 m 2; средното съотношение на микроалбумин към креатинин в урината, 12.12) има сходно разпределение на серумния креатинин и биомаркери в урината, както и демографски и клинични характеристики в трите назначени диетични групи (допълнителна таблица 1). В началото (Таблица 1) 31% от участниците са имали eGFR от 30 до ≤60 ml/min/1,73 m 2, дефиниран като ХБН етап III (умерен) и са разпределени по подобен начин в трите диети. В сравнение с участниците с ХБН етап I/II, тези с ХБН етап III са по-възрастни, имат по-висок дял от мъжете, имат по-ниски нива на адипонектин, апоА1 и лептин и са по-малко склонни да използват АСЕ инхибитори и статини (P View тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец
  • Изтеглете powerpoint

Изходни характеристики на изследваната популация DIRECT според изходния стадий на ХБН

Двугодишни промени в eGFR

Диетичната намеса доведе до значително увеличение на eGFR, независимо от диетичната стратегия: диетата с ниско съдържание на въглехидрати (ΔeGFR + 5,3% [95% CI 2,1–8,5]) беше също толкова ефективна, колкото Средиземноморието (ΔeGFR + 5,2% [3,0–7,4 ] или диети с ниско съдържание на мазнини (ΔeGFR + 4,0% [0,9–7,1], P 0,05) ефект върху диетичните групи (фиг. 1А). Диетичната намеса доведе до значително увеличение на eGFR, независимо от диетичната стратегия: ниската -въглехидратна диета (ΔeGFR + 1,6%; P = 0,004) е също толкова ефективна, колкото Средиземноморския (ΔeGFR + 1,8%; P 0,05) ефект върху диетичните групи; важно е, че това очевидно подобрение на бъбречната функция не е притъпено в подгрупите с предварително -съществуващи състояния, показващи бъбречна дисфункция или висок риск от влошаване на бъбречната функция.

A: Двугодишни промени в eGFR в рамките на изходните етапи за ХБН етап III (черна линия, eGFR ≤60 ml/min/1,73 m 2, умерена до тежка) и ХБН стадии I/II (пунктирана линия, eGFR> 60 ml/min/1,73 m 2; леко до нормално). * P 60 ml/min/1,73 m 2 (CKD етап I/II) (C) и eGFR 2 (CKD етап III) (D) за пациенти, получаващи диета с ниско съдържание на мазнини (черна линия), средиземноморска диета (сива линия ) и диета с ниско съдържание на въглехидрати (пунктирана линия). * P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец
  • Изтеглете powerpoint

Фактори, свързани с 2-годишно увеличение на eGFR от многовариационен модел на регресия

Двугодишни промени в урината албумин и креатинин

Двугодишни промени в съотношението албумин-креатинин в микроалбуминурия на изходно ниво. Съотношението албумин към креатинин в урината е ≥17 за мъжете и ≥25 за жените. (Няма микроалбуминурия, n = 299; микроалбуминурия, n = 23). ■ = изходно ниво, □ = след 2 години интервенция. * P 2) (23). Поради това анализирахме и представихме данните също с уравнението CKD-EPI, което доведе до подобни значими констатации.

Използването на изчисления eGFR и микроалбуминурия на петна от урина (вместо 24-часово събиране на урина) е ограничение. Освен това използвахме еднократна урина във всяка точка от времето, въпреки че Бъбречната болест: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) препоръчва потвърждаване на албуминурия в две от трите колекции на урина поради интраиндивидуални ежедневни вариации.

Промените в мускулната маса могат да повлияят на нивата на креатинин, като по този начин засягат eGFR и/или съотношението на урината албумин към креатинин, така че промените в масата без мазнини могат потенциално да объркат резултатите, които предполагат подобрена бъбречна функция, макар и вероятно в противоположни посоки. След 2 години обаче почти всички участници са стабилизирали теглото си или са склонни да показват леко възстановяване на теглото, което не съответства на мускулното разпадане.

Силните страни на проучването включват еднофазен дизайн, при който всички участници са започнали едновременно, относително дългата продължителност на проучването, големия размер, еднаквата интензивност на интервенцията при постигане на три значително различни режима на хранене, високата степен на придържане, и многократните изчерпателни измервания на креатинин, eGFR и микроалбумин и креатинин през целия период на проследяване. Последното ни позволява да определим, че пациентите с диабет тип 2 показват непрекъснато подобрение на eGFR (от изходно ниво до 6 месеца и от 6 до 24 месеца) въпреки значителната степен на възстановяване на теглото през последната фаза на изследването, което може да представлява ефекти на диетичната интервенция върху бъбречната функция, независимо от телесното тегло.

При пациентите с диабет предпазливостта по отношение на използването на високопротеинови диети е още по-голяма, тъй като е доказано, че ограничаването на протеиновите диети забавя прогресията на нефропатията при пациенти с диабет тип 1 (28) и риска от краен стадий на бъбречно заболяване (29, 30). Подобни наблюдения бяха потвърдени в мета-анализ на пет проучвания, включващи 108 пациенти, при които ограничаването на протеиновите диети води до по-бавна прогресия на диабетната нефропатия (31). При диабет тип 2 се предлага и диета с ниско съдържание на протеини за подобряване на бъбречната функция при пациенти с макроалбуминурия, въпреки че не може да бъде документирана полза при пациенти с нормална бъбречна функция или с микроалбуминурия (32).

Няколко проучвания са предоставили доказателства, че източникът на хранителния протеин може да е по-важен за бъбречната функция, отколкото абсолютното количество консумиран протеин. Например, заместването на червеното месо с пиле в обичайната диета намалява отделянето на албумин в урината с 46% при пациенти с диабет тип 2 с микроалбуминурия (33) или макроалбуминурия (34). Нещо повече, диета, включваща голямо количество рибни протеини, консумацията на която беше насърчена в нашето интервенционно проучване, осигури защита от развитието на диабетна нефропатия (31,35). Някои от разликите, наблюдавани между различните източници на хранителни протеини, се дължат на различни пропорции на наситени и полиненаситени мазнини в месото, пилето и рибата. Съобщава се, че по-високото съдържание на полиненаситени мастни киселини има благоприятен ефект върху ендотелната функция (36), което може да намали албуминурията и бъбречното увреждане.

Освен това загубата на тегло сама по себе си може да подобри индиректно функцията на бъбреците чрез въздействието му върху кръвното налягане, гликемията и липидния профил, което може да надвиши потенциалните вредни ефекти на специфични хранителни макро- или микроелементи. Следователно, благоприятните ефекти на средиземноморската и нисковъглехидратната диета върху инсулиновата чувствителност и липидния профил, съответно (13) и липсата на по-ниско качество при подобряване на бъбречната функция и регресия на микроалбуминурията в сравнение с диетата с ниско съдържание на мазнини, предполагат, че тези диети могат да бъде алтернативен диетичен подход за хора с наднормено тегло и затлъстяване с лека бъбречна дисфункция и/или диабет тип 2.

Открихме силна връзка между понижаване на систолното кръвно налягане и нивото на инсулин на гладно с подобряване на eGFR и регресия на микроалбуминурията. Повишеното кръвно налягане е добре характеризиран рисков фактор за увреждане на бъбреците и микроалбуминурия (37), както и хиперинсулинемия, което е силно корелирано с развитието на микроалбуминурия в началото на метаболитния синдром и диабет, независимо от нивата на глюкозата (38, 39). В експериментален модел при мишки, които нямат гена за рецептора на меланокортин-4, относителният принос на хиперинсулинемия и хипертония за развитието на бъбречна дисфункция може да бъде диференциран. Тези мишки са били хиперинсулинемични, но нормотензивни (40), но все пак са развили гломерулна хиперфилтрация и албуминурия. Когато се предизвика хипертония, тяхната GFR и албуминурия допълнително се увеличават значително. Тези данни подкрепят концепцията за адитивен или дори синергичен ефект на затлъстяването, хиперинсулинемията и повишеното кръвно налягане върху гломерулната хемодинамика.

В заключение установихме, че диетичните интервенции за намаляване на теглото водят до прогресивно подобряване на eGFR и изразена регресия на микроалбуминурията, независимо от диетичния подход. При пациенти с вече съществуваща умерена бъбречна дисфункция и микроалбуминурия или при пациенти с диабет тип 2 нисковъглехидратната диета с високо съдържание на протеини не отстъпва на другите диетични подходи за подобряване на бъбречната функция.

Благодарности

Тази работа беше подкрепена от безвъзмездни средства от израелското министерство на здравеопазването, Главен учен кабинет (проект № 300000-4850) и изследователската фондация „Д-р Робърт С. и Вероника Аткинс“. Тази основа не участва в нито един етап от проектирането и провеждането на изследването; събиране, управление, анализ и интерпретация на данните; както и подготовка, преглед или одобрение на ръкописа и нямаха достъп до резултатите от изследването преди публикуването.

Не са докладвани потенциални конфликти на интереси, свързани с тази статия.

Авторите благодарят на участниците в DIRECT за техния значителен принос.