Холецистит и холелитиаза

DRG Категория: 412

Среден LOS: 7,2 дни

Описание ХИРУРГИЧНО: Холецистектомия с изследване на общ канал (CDE) с CC

DRG Категория: 418

Среден LOS: 4.7 дни

Описание ХИРУРГИЧНО: Лапароскопска холецистектомия без CDE с CC

Основен тип кърмене: остра грижа

Сестрински тип на медицински сестри: не е приложимо

Основна система: пикочно-полова

Вторична система: не е приложимо

Холециститът е възпаление на стената на жлъчния мехур; тя може да бъде или остра, или хронична. Почти винаги се свързва с холелитиаза или камъни в жлъчката, които най-често се настаняват в кистозния канал и причиняват запушване. Безшумните камъни в жлъчката са толкова често срещани, че по-голямата част от американската общественост може да ги има по някое време; само камъни, които са симптоматични, изискват лечение. В развитите страни разпространението е от 10% до 20%, а в САЩ приблизително 20 милиона души имат камъни в жлъчката. Холецистектомията е най-честата основна хирургична процедура, извършвана от общохирурзи в САЩ.

Камъните в жлъчката най-често се правят или от холестерол, или от билирубин и калций. Ако камъните в жлъчката препятстват шийката на жлъчния мехур или кистозния канал, жлъчният мехур може да се зарази с бактерии като Ешерихия коли. Основните агенти обаче не са бактериите, а медиатори като членове на семейството на простагландините. Жлъчният мехур се увеличава до два до три пъти нормалния размер, като по този начин намалява перфузията на тъканите. Ако жлъчният мехур стане исхемичен, както и инфектиран, може да последва некроза, перфорация, панкреатит и сепсис.

Холестеролът е основният компонент на повечето камъни в жлъчката в Северна Америка, което води до спекулации, че диетата с високо съдържание на мазнини, характерна за много северноамериканци, е обяснението за повишената им честота. Подкрепящи теории, които сочат към диета с високо съдържание на мазнини, отбелязват, че острите пристъпи на холелитиаза могат да бъдат ускорени от гладуване и внезапна загуба на тегло. Рисковите фактори включват по-напреднала възраст, женски пол, затлъстяване, загуба на тегло и бременност. Холециститът е свързан с изтощение, голям травматичен стрес (нараняване, сепсис, тежка хирургия), диабет, сърповидно-клетъчна болест и ХИВ инфекция.

Холециститът и холелитиазата изглежда са причинени от действията на няколко гена и околната среда, работещи заедно. Проучванията показват, че генетичните фактори представляват приблизително 30% от податливостта към образуване на камъни в жлъчката. Въпреки че специфични генетични механизми не са изяснени, много кандидат-гени (напр., ABCB4 и ABCG8), включително тези, които повишават податливостта към рискови фактори като затлъстяване, са в процес на разследване.

Честотата на заболяванията на жлъчния мехур се увеличава с възрастта. Повечето пациенти са жени на средна възраст или по-възрастни, често жени, които са родили няколко деца и са напълнели по време на процеса на стареене. Тъй като има тенденция заболяването на жлъчния мехур да бъде фамилно, някои млади хора от двата пола с фамилна анамнеза, както и млади жени, приемали орални контрацептиви, могат да бъдат засегнати. Северноевропейци (скандинавци), индианци или испанци/латиноамериканци. Разпространението на камъни в жлъчката е високо при белите/европейските американци и ниско при хората от азиатски и африкански произход; обаче чернокожите/афроамериканците със сърповидно-клетъчна болест могат да имат камъни в жлъчката в по-млада възраст от останалите популации. Децата със сърповидно-клетъчна болест, сериозни заболявания и хемолитични състояния, както и тези на пълно парентерално хранене са изложени на по-висок риск от заболяване на жлъчния мехур.

Няколко европейски проучвания показват по-голяма честота при жените и при тези над 60 години. Холелитиазата има повишено разпространение сред хората със скандинавско, западноевропейско и испанско/латиноамериканско потекло и намалено разпространение сред хората, живеещи в Субсахарска Африка и Югоизточна Азия.

Холециститът често започва като лека непоносимост към мазна храна. Пациентът изпитва дискомфорт след хранене, понякога с гадене и повръщане, метеоризъм и повишена температура. В продължение на няколко месеца или дори години симптомите постепенно стават все по-тежки. Попитайте пациента за модела на атаките; някои смятат тежките пристъпи на жлъчен мехур за инфаркт, докато не си припомнят подобни, по-леки епизоди, които са го предшествали. Острата атака на холецистит често се свързва с камъни в жлъчката или холелитиаза. Класическият симптом е болка в десния горен квадрант, която може да излъчва в дясната лопатка, наречена билиарна колика. Началото обикновено е внезапно, с продължителност от по-малко от 1 до повече от 6 часа. Ако потокът на жлъчката е препятстван, пациентът може да отдели изпражнения с глинен цвят и тъмна урина.

Най-честият симптом е болка в горната част на корема. Болката може да излъчва в дясното рамо или лопатката и може да бъде придружена от гадене и повръщане. Пациентът с остър пристъп на жлъчен мехур изглежда остро болен, изпитва силен дискомфорт и понякога е жълтен. Често присъства нискостепенна треска, особено ако болестта е хронична и стените на жлъчния мехур са заразени. Болката в десния горен квадрант е силна при остри пристъпи и не изисква физически преглед. Често е последвано от остатъчна болка или болезненост до 24 часа. Положителният знак на Мърфи, който е положителна палпация на разтегнат жлъчен мехур по време на вдишване, може да потвърди диагнозата. Възрастните хора могат да се проявят с неясни симптоми като локализирана болезненост и без болка и треска. Децата могат да се представят и без класически находки.

Пациентът с остър пристъп на холелитиаза може да изпитва силна болка и да е много разстроен. Опитът може да се усложни от чувството за вина, ако пациентът е бил посъветван от лекаря в миналото да намали мастните храни и да отслабне. Атаката може да бъде и много плашеща, ако бъде объркана със сърдечен удар.

Други тестове: Билиарната сцинтиграфия като сканиране с хидроксииминодиоцетна киселина (HIDA) може да покаже незапълване на жлъчния мехур; билиарната сцинтиграфия и ултразвук са най-често използваните диагностични тестове. Сканирането на HIDA има чувствителност над 94% и специфичност 65% до 85% за остър холецистит. Може да се използва компютърна томография със или без контраст. Подкрепящите тестове включват фосфатаза, аспартат амино трансфераза, лактат дехидрогеназа, алкална фосфатаза, серумна амилаза и серумни нива на билирубин; орална холецистограма; и компютърна томография. IV холангиограма може да се използва за диференциране на холелитиазата от други причини за екстрахепатална обструкция. Допълнителните тестове включват тестване за бременност и анализ на урината.

Диагноза: Остра болка, свързана с обструкция и възпаление, както се доказва от самоотчети за болка, гримаса, защитно поведение и/или диафрареза

Резултати: Ниво на комфорт; Поведение за контрол на болката; Ниво на болка; Тежест на симптомите

Интервенции: Обезболяващо приложение; Намаляване на безпокойството; Управление на околната среда: Комфорт; Управление на болката; Управление на медикаменти; Контролирана от пациента помощ за обезболяване

МЕДИЦИНСКИ. Медицинското лечение може да включва орална терапия с жлъчни киселини. Могат да се дават антибиотици за управление на инфекцията заедно с почивка на червата, интравенозна хидратация, корекция на електролитния дисбаланс и управление на болката с последващи грижи. Критериите за амбулаторно лечение включват, че пациентът е фебрилен, без доказателства за препятствия при лабораторната оценка и сонограмата, няма основни медицински проблеми, адекватен контрол на болката и близост до спешна помощ, ако е необходимо от вкъщи. Въпреки това, като се има предвид ефективността на лапароскопската холецистектомия, единствените пациенти, които ще получат медицинско разтваряне, обикновено са тези, които не са пациенти с много малки холестеролни камъни и функциониращ жлъчен мехур.

ХИРУРГИЧНИ. Има няколко възможности за хирургично или процедурно лечение. Тази, която се наблюдава най-често днес, е лапароскопска холецистектомия, която се извършва рано (в рамките на 48 часа от острото проявяване на симптомите) в хода на заболяването, когато има минимално възпаление в основата на жлъчния мехур. Счита се за стандарт на грижа за хирургично лечение на холецистектомия. Процедурата се извършва с раздут корем чрез инжектиране на въглероден диоксид, който повдига коремната стена далеч от вътрешностите и предотвратява нараняване на перитонеума и други органи. Лапароскопската холецистектомия се прави или като амбулаторна процедура, или с по-малко от 24 часа хоспитализация. След операцията пациентът може да се оплаче от болка от наличието на остатъчен въглероден диоксид в корема.

Традиционната отворена холецистектомия се извършва на пациенти с големи камъни, както и с други аномалии, които трябва да бъдат изследвани по време на операцията. Тази процедура е особено подходяща до 72 часа след появата на остър холецистит. Времето на операцията е противоречиво. Ранната холецистектомия има предимството да разреши острото състояние в началото на неговото протичане. Забавена холецистектомия може да се извърши, след като пациентът се възстанови от първоначалните симптоми и острото възпаление отшуми, обикновено 2 до 3 месеца след острото събитие.

Екстракорпоралната литотрипсия с ударна вълна, подобна на типа, използван за разтваряне на бъбречни камъни, сега се използва и за малки камъни. За тези пациенти, които не са добри хирургични кандидати, и двата метода имат предимството да бъдат неинвазивни. Те обаче имат недостатъка да оставят на място жлъчен мехур, който е болен, със същата склонност да образува камъни, както преди лечението.

Фармакологични акценти:

По време на остра атака останете с пациента, за да му осигурите комфорт, да наблюдавате резултата от интервенциите и да успокоите тревожността. Обяснете всички процедури на кратко и просто. Дайте обяснения на семейството и значимите други.

Ако пациентът се нуждае от операция, първият приоритет на медицинската сестра е поддържането на дихателните пътища, дишането и циркулацията. Въпреки че повечето пациенти се връщат от операция или процедура, дишаща самостоятелно, ако възникне стридор или обструкция на дихателните пътища, създайте проходимост на дихателните пътища с орален или носен дихателен път и уведомете незабавно хирурга. Ако дишането на пациента е недостатъчно, поддържайте дишането с ръчна реанимационна торба, докато хирургът направи допълнителна оценка. Високият разрез прави дълбокото дишане болезнено, което води до плитко дишане и нарушен обмен на газове. Шинирането на разреза, като същевременно насърчава пациента да кашля и диша дълбоко, помага както за болка, така и за обмен на газове. Повдигнете главата на леглото, за да намалите натиска върху диафрагмата и корема.

Пациентите, които не са подложени на операция или процедура, се нуждаят от задълбочено образование. Обяснете болестния процес, възможните усложнения и всички лекарства. Научете пациента да избягва храни с високо съдържание на мазнини; млечни продукти; и ако пациентът е притеснен от газове, газообразуващи храни.

Sutton, A., Vohra, R., Hollyman, M., Marriott, P., Buja, A., Alderson, D.,. . . Грифитс, Е. (2016). Рентабилност на спешната срещу забавена лапароскопска холецистектомия за остра патология на жлъчния мехур. Британски вестник по хирургия, 104(1), 98–107.

• Авторите предполагат, че оптималното време на холецистектомия за пациенти с остра болест на жлъчния мехур не е ясно. Те изследваха рентабилността на спешната срещу забавена холецистектомия за остра болест на жлъчния мехур. Пациентите в спешната група са оперирани по време на спешния прием. Тези от забавената група бяха приети като спешни случаи и след това отново приети за операция на по-късна дата.
• Спешната холецистектомия е по-евтина и по-ефективна от забавената холецистектомия. Авторите заключават, че използването на спешните процедури е по-ефективно и ефикасно по отношение на качеството на живот.

• Физически отговор: Проходимост на дихателните пътища; адекватност на дишането и циркулацията; жизнени показатели; използване на шиниране или други мерки за контрол на болката при извършване на дълбоко дишане
• Болка: Местоположение, продължителност, качество, отговор на лекарства за болка
• Вид и количество дренаж от дренаж на Penrose или Т тръба
• Състояние на хирургичен разрез и околната кожа

УЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТА. След лапароскопска холецистектомия предоставете инструкции за освобождаване от отговорност на член на семейството или друг отговорен възрастен, както и на пациента, тъй като пациентът се прибира у дома в рамките на 24 часа след операцията. Обяснете възможността за болки в корема и раменете, причинени от вливането на въглероден диоксид, така че ако болката се появи, пациентът няма да изпитва излишно безпокойство от инфаркт. Научете пациента да избягва потапянето на корема във ваната през първите 48 часа, да приема предписаните антибиотици, за да осигури допълнителна сигурност срещу инфекция, и да наблюдава разрезите за признаци на инфекция. След 3- до 5-дневен престой в болница за открита холецистектомия, инструктирайте пациента за грижата за коремната рана, включително смяна на превръзката и защита на всякакви дренажи.

ПОСТОПЕРАТИВНИ ИНСТРУКЦИИ. Подсилете упражненията за контрол на болката и дълбоко дишане, докато разрезът не се излекува напълно. Пациентът може да се нуждае от инструкции за контрол на елиминирането след тази операция. Продължителната употреба на аналгетици от опиатен тип в продължение на 7 до 10 дни може да наложи използването на лаксативи или супозитории, които обикновено се предписват от лекаря преди изписването. Обяснете, че постепенното възобновяване както на нормалната диета, така и на активността спомага за нормалното елиминиране. Инструктирайте пациента да докладва на лекаря, ако се появят нови симптоми, като поява на жълтеница, придружена от болка, студени тръпки и треска, тъмна урина или светли изпражнения. Обикновено пациентът няма усложнения и е в състояние да възобнови нормалната си дейност в рамките на няколко седмици. Инструктирайте пациента, който е бил лекуван нехирургично с жлъчни соли или екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна, за диета с ниско съдържание на мазнини, за да се избегне повторение на камъни в жлъчката.

За да видите други теми, моля, влезте или закупете абонамент.

Nursing Central е всепризнато, цялостно мобилно решение за медицински сестри и студенти. Потърсете информация за заболявания, тестове и процедури; след това направете справка в базата данни с 5000+ лекарства или се обърнете към 65 000+ речникови термина. Пълна информация за продукта.

• Хранителни разстройства и прием на лаксативи Нюбридж Хаус
• Хранителни разстройства с инсулинова манипулация за отслабване, хранене и здраве Библиотека UW Health
• Хранителни разстройства тук за помощ
• Хранителни разстройства, периоди и костно здраве
• Хранителни разстройства; Страхът е наддаване на тегло