Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

бременност

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Kwabena O. Asafo-Agyei; Хришикеш Самант .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 15 октомври 2020 г. .

Въведение

Честата причина за жълтеница по време на бременност е остър вирусен хепатит. [1] Хепатитът може да бъде причинен от заболявания, които са ясно свързани с бременността и тези, които не са свързани с бременност.

Болестите, свързани еднозначно с бременността, включват остър мастен черен дроб на бременността, хиперемезис гравидарум, интрахепатална холестаза на бременността, тежка прееклампсия и синдром на HELLP (хемолиза, повишени чернодробни ензими и нисък брой тромбоцити) [2].

Тази статия ще направи преглед на най-често срещаните вирусни хепатити, причинени от вирусен хепатит А, В, С, D и Е, предаване, гестационни усложнения, имунизация и възможности за кърмене за заразени майки и новородени.

Етиология

ХЕПАТИТ А

Вирусът на хепатит А е позитивен, едноверижен РНК вирус, принадлежащ към семейство Picornaviridae. [3] В цял свят има един-единствен серотип.

Вирусът се предава най-вече по фекално-орален път. Това е най-разпространено в развиващите се страни с лоша хигиена и санитария, което води до замърсяване на храните и водата. Вирусът може да се предаде чрез сексуален контакт, а също и рядко чрез излагане на кръв при употребяващи инжекционни наркотици и по време на кръвопреливане.

Средният инкубационен период за хепатит А е 30 дни. Вирусът на хепатит А има най-висока концентрация съответно във фекалиите, серума и слюнката.

Хепатит А се предава и при сексуален контакт.

Няма съобщения за хронични последици сред хората, заразени с хепатит А.

Вътрематочното и перинатално предаване на хепатит А е рядко явление. [4] [5]

ХЕПАТИТ Б

Вирусът на хепатит В (HBV) е вирус с обвивка, частично двуверижен вирус, кръгов ДНК геном и принадлежащ към семейството Hepadnavirus.

Хроничната инфекция с хепатит В се свързва с цироза и хепатоцелуларен карцином.

Вирусът на хепатит В не преминава през плацентата и не може да зарази плода, освен ако не е имало пробиви в майчино-феталната бариера.

Перинаталното предаване представлява повече от 50% от случаите по света.

Бременните жени с хроничен хепатит В и положителен хепатит В вирус Е антиген (HBeAg) имат 90% вероятност новородените им да бъдат заразени с вируса на хепатит В [6].

Други начини на предаване включват полов акт, телесни течности и кръвопреливане.

ХЕПАТИТ С

Вирусът на хепатит С (HCV) е частично двуверижен, плюс смисъл РНК вирус с 11 основни генотипа и 15 различни подтипа. [7]

Остра инфекция с хепатит С се появява през първите 6 месеца след експозицията. Неизчистването на вируса на хепатит С след 6 месеца би прогресирало до хроничен хепатит С. Хепатитът С е основна причина за цироза и хепатоцелуларен карцином в световен мащаб.

Основният начин на предаване на HCV е предимно чрез предаване от родители, което включва предаване на заразена кръв, интравенозни потребители на наркотици, споделящи игли, сексуален контакт и предаване от майка на дете. [8]

Вертикалното предаване (от майка на дете) е водещата причина за HCV инфекция при деца.

Перинаталното предаване на HCV е предимно през последния месец от бременността или раждането.

Инвазивни процедури като амниоцентеза и вземане на проби от хронични вили нарушават бариерата между майката и плода. Това увеличава риска от вертикално предаване на вируса на хепатит С по време на бременност и раждане.

ХЕПАТИТ D

Хепатит D се причинява от хепатит делта вирус (HDV), който представлява едноверижна кръгова РНК и дефектен вирус с непълна РНК, изискващ помощта на вируса на хепатит В, по-специално повърхностния антиген на хепатит В (HBsAg), за да бъде инфекциозен . [9]

Хепатит D се предава най-вече по същия път като вируса на хепатит В.

Парентералният режим е основният начин на предаване, а вертикалното предаване по време на бременност е рядко.

Коинфекцията на вируса на хепатит D и вируса на хепатит В води до тежка остра инфекция. Суперинфекцията на вируса на хепатит D върху хроничен HBV води до по-висока прогресия до хроничен хепатит D.

ХЕПАТИТ Е

Вирусът на хепатит Е (HEV) е икозаедричен, необвит с вирус с едноверижен, положителен РНК вирус, класифициран в семейството Hepeviridae и рода Orthohepeviurs. Известно е, че около 7 генотипа на вируса на хепатит Е и генотипове 1-4 засягат хората. [10]

Основният път за предаване на HEV инфекция е фекално-оралният път и е най-разпространен в развиващите се страни с лоши санитарни условия.

Вертикалното предаване на вируса на хепатит Е варира между 23,3% и 50%.

В развитите страни се съобщава за спорадични случаи, които не са свързани с пътувания и това се дължи най-вече на генотип 3 и това се дължи най-вече на имунокомпрометираното състояние. [11]

Рядко се съобщава, че вирусът на хепатит Е се предава чрез полов акт.

Епидемиология

ХЕПАТИТ А

Хепатит А е най-разпространен в развиващите се страни.

1: 1000 бременни жени са заразени с остър хепатит А вирус.

Болестта е предимно самоограничена със смъртност от 0,3% до 0,6%. [12]

ХЕПАТИТ Б

Хепатит В засяга повече от 250 милиона индивиди по света и е най-честата причина за хроничен хепатит в световен мащаб.

65 милиона жени в детеродна възраст са заразени с хроничен хепатит В вирус.

Около 800 000 до 1,4 милиона души са заразени с вируса на хепатит В в САЩ.

Разпространението на хронична инфекция с хепатит В сред бременните жени в САЩ е от 0,7 до 0,9%. [13]

ХЕПАТИТ С

Вирусът на хепатит С засяга повече от 170 милиона души по целия свят.

Около 8% от бременните жени са заразени с HCV.

Очакваното разпространение на антенатална HCV инфекция в Съединените щати е от 1% до 2,5%. [14]

ХЕПАТИТ D

Вирусът на хепатит D засяга 15 до 20 милиона души по света с носители на вируса на хепатит В. Нови проучвания изчисляват, че разпространението на хепатит D е по-близо до 62 до 72 милиона.

Разпространението на HDV в САЩ се изчислява от 2% до 50%, в зависимост от популацията на пациентите. [15]

Разпространението на HDV в проучване в Пакистан разкрива около 20,63% при бременни жени с хронична инфекция с хепатит В.

ХЕПАТИТ Е

Вирусът на хепатит Е засяга около 20,1 милиона нови инфекции. Вирусната инфекция с хепатит Е е широко разпространена в развиващите се страни.

Вирусната инфекция на хепатит Е води до 70 000 смъртни случая и 3000 мъртвородени годишно. [16]

Бременните жени през втория и третия триместър са засегнати предимно по време на епидемии.

Коефициентът на смъртност до 5% до 25%.

Има по-висока смъртност при бременни жени, които са прогресирали до фулминантни хепатити.

История и физика

Острият вирусен хепатит по време на бременност може да бъде асимптоматичен или да има леко клинично заболяване.

Пациентите могат да се проявят с неспецифични симптоми като жълтеница, гадене, анорексия, коремна болка или дискомфорт, умора, неразположение, миалгия и потъмняване на урината.

Клиничните симптоми не са в състояние да разграничат различните вирусни хепатиди.

Бременните жени с хронична вирусна инфекция с хепатит В и С могат да прогресират до декомпенсирана цироза и да развият асцит, чернодробна енцефалопатия, коагулопатия и езофагеално варикозно кървене.

Най-честата проява на вирусен хепатит е жълтеница. Други неспецифични симптоми включват треска, миалгия, коремна болка, гадене, повръщане и само да спомена няколко.

Острият хепатит Е по време на бременност може да прогресира до фулминантния хепатит. Това е свързано със смъртност до 5% до 25%.

Оценка

Тестът за чернодробната функция се оценява като първоначален биомаркер, повишен при остър вирусен хепатит. Аланин аминотрансферазата (ALT), аспартат аминотрансферазата (AST) и алкалната фосфатаза (ALP) са повишени по време на острия епизод. ALT е повишен от 2 до 100 пъти в зависимост от тежестта на острия вирусен хепатит. Международното нормализирано съотношение (INR), протромбиновото време (PT), албуминът и амонякът се оценяват за остри и хронични вирусни хепатитни инфекции.

ХЕПАТИТ А

Бременните жени, които са имали контакт с лица с остър хепатит А, трябва да бъдат изследвани за остра инфекция с вируса на хепатит А.

Вирусната инфекция на хепатит А се диагностицира чрез откриване на имуноглобулин М антитела срещу вируса на хепатит А (анти-HAV IgM) при бременни жени, а също и при плода/новороденото.

ХЕПАТИТ Б

Вертикалното предаване на вируса на хепатит В от заразени майки на техните плодове или новородени води до 90% вероятност новороденото да се зарази, ако бременната жена има хроничен хепатит В и положителен за хепатит В вирус Е антиген (HBeAg). [6]

Универсалният скрининг за инфекция с вируса на хепатит В по време на бременност при първото пренатално посещение е препоръчан от Американската превантивна служба и работна група (USPSTF) и Американския конгрес на акушер-гинеколозите (ACOG).

По този начин всяка бременна жена трябва да бъде изследвана за повърхностния антиген на хепатит В при първоначалното посещение. Това има за цел да намали предаването на вируса на хепатит В от майката на дете.

ХЕПАТИТ С

Предаването е свързано с бременни жени с по-високи нива на HCV РНК.

Американският колеж по акушерство и гинекология (ACOG) и Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) препоръчват скрининг на базата на риск за HCV при бременни жени. Анти-HCV антителата са тествани като скринингов инструмент по време на бременност.

ХЕПАТИТ D

Световната здравна организация (СЗО) препоръчва скрининг на бременни жени, заразени с вируса на хепатит В за хепатит D.

По време на активна инфекция се открива серумен имуноглобулин М anti-HDAg.

ХЕПАТИТ Е

Бременните жени през втория и третия триместър са засегнати предимно по време на епидемии.

Коефициентът на смъртност до 5% до 25%.

Има по-висока смъртност при бременни жени, които са прогресирали до фулминантни хепатити.

Анти-HEV IgM се тества по време на бременност за предполагаеми случаи.

Лечение/управление

ХЕПАТИТ А

Прилагайте имуноглобулин срещу хепатит А на бременни жени, които са имали контакт с лица с остра вирусна инфекция с хепатит А и новородени, заразени през третия триместър. Новородените трябва да получат имуноглобулин срещу хепатит А в рамките на 48 часа след раждането, както се препоръчва от Центровете за контрол на заболяванията (CDC) и Американския колеж на педиатричната асоциация. [17]

Има минимален риск от предаване на вируса на хепатит А чрез кърмата. Ползата от кърменето значително надвишава спирането на кърменето.

Няма противопоказания за кърмене за майки, заразени с хепатит А.

ХЕПАТИТ Б

Имуноглобулинът срещу хепатит В и ваксината срещу хепатит В трябва да се прилага в рамките на 12 до 24 часа след раждането на всички бебета с майки с положителен повърхностен антиген (HBsAg) или тези с неизвестен/недокументиран HBsAg статус. Това е независимо дали майчината антивирусна терапия е била прилагана по време на бременността.

Прилагането на този подход е намалило риска от експозиция от 90% на 5% на 10% при изложени новородени.

Намаляването на вертикалното предаване на вируса на хепатит В чрез цезарово сечение не се препоръчва като единствена индикация. [18]

Използването на антивирусна терапия като тенофовир, телбивудин или ламивудин след 28 до 32 гестационна седмица при заразени с вируса на хепатит В бременни жени с висок вирусен товар (> 6-8 log 10 копия/ml) е свързано с по-малко от 3% риск от предаване.

Също така, прилагането на имуноглобулин срещу хепатит В и ваксина срещу хепатит В HBV ваксина в рамките на 12 до 24 часа след раждането, за намаляване на вътреутробната инфекция, е препоръчано както от Европейската асоциация за изследване на чернодробните заболявания, така и от Обществото по майчина и фетална медицина SMFM). [19]

Рискът от експозиция на плода не е увеличен при употребата на тези антивирусни лекарства по време на бременност. [20]

Кърменето се насърчава, след като новородените получат подходящата имунопрофилактика от Американския колеж по педиатрия, Центрове за контрол и профилактика на заболяванията (CDC), ACOG и Обществото за матерно-фетална медицина (SMFM).

ХЕПАТИТ С

ACOG и Обществото за майчино-фетална медицина (SMFM) препоръчват да не се прави цезарово сечение единствено за намаляване на предаването на HCV по време на бременност.

Хроничният хепатит С се лекува с директни антивирусни средства преди бременност.

Профилът на безопасност по време на бременност при жени, приемащи директни антивирусни средства, все още не е установен. Лечението с директни антивирусни агенти се отлага предимно след раждането. [21]

Понастоящем няма имунизация за заразени с вируса на хепатит С майки и кърмачета.

Няма противопоказания за кърмене при заразени с вируса на хепатит С майки и кърмачета.

ХЕПАТИТ D

Вирусната инфекция с хепатит D се лекува с дългосрочен алфа интерферон и ПЕГилиран интерферон.

И двете са противопоказани по време на бременност.

Предаването на вируса на хепатит D до голяма степен е намаляло поради перинаталната профилактика и лечение на инфекция с вируса на хепатит В.

ХЕПАТИТ Е

Вирусната инфекция с хепатит Е е свързана с тежко протичане на заболяването.

Беше отбелязано, че рекомбинантната протеинова ваксина срещу вируса на хепатит Е намалява предаването на HEV в развиващите се страни. Понастоящем това не е налично в развитите страни.

Безопасността и ефикасността при бременни жени не са проучени.

Няма противопоказания за кърмене при майки, заразени с хепатит Е вирус.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза включва остър мастен черен дроб на бременността, хиперемезис гравидарум, интрахепатална холестаза на бременността, тежка прееклампсия, синдром на HELLP (хемолиза, повишени чернодробни ензими и нисък брой тромбоцити), вирусен хепатит на херпес симплекс и вирусен хепатит на Epstein-Barr.

Прогноза

Няма съобщения за хронични последици сред хората, заразени с хепатит А.

2-ри и 3-ти триместър е свързан с по-висока смъртност от 5% до 25% при инфекция с хепатит Е вирус. Бременните жени вероятно ще прогресират до фулминантния хепатит.

Усложнения

ХЕПАТИТ А

Хепатит А е свързан с гестационни усложнения, включително преждевременни контракции, отделяне на плацентата, преждевременно разкъсване на мембраните и вагинално кървене, и те са докладвани в проучване, оценяващо въздействието на острия хепатит А върху бременността. [22]

Съобщава се за фетален асцит и мекониев перитонит, което е рядко явление. [4]

ХЕПАТИТ Б

Неблагоприятното въздействие на вируса на хепатит В върху бременността е рядко при пациенти с остра или хронична HBV инфекция.

Има повишена майчина и перинатална смърт, свързана с инфекцията с вируса на хепатит В по време на бременност.

Отслабването на плацентата, преждевременно раждане, гестационна хипертония и ограничаване на растежа на плода е свързано с хронична HBV по време на бременност.

Хроничният HBV по време на бременност увеличава риска от прогресия до цироза.

ХЕПАТИТ С

Ограничение на растежа на плода, нараняване на брахиалния плексус, фетален дистрес, кефалогематома, новородени гърчове и интравентрикуларен кръвоизлив са гестационни усложнения, наблюдавани при заразени с HCV бременни жени. [23]

ХЕПАТИТ D

Хроничният хепатит D е свързан с висок риск от тежко хронично чернодробно заболяване при бременни жени.

ХЕПАТИТ Е

Акушерските усложнения, съобщени в проучвания, включват преждевременно разкъсване на мембраните, предродилни и следродилни кръвоизливи, дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), вътрематочни фетални смъртни случаи, спонтанни аборти, мъртвородени деца и усложнения на фулминантния хепатит. [24]

Феталните усложнения от вируса на хепатит Е включват преждевременно и ниско тегло при раждане.

Възпиране и обучение на пациентите

Универсалният скрининг за майки за скрининг на инфекция с хепатит В по време на бременност при първото пренатално посещение с помощта на повърхностен антиген на хепатит В (HBsAg) е препоръчан от Американската превантивна служба и работна група (USPSTF) и Американския конгрес на акушер-гинеколозите (ACOG).

Кърменето се насърчава, след като новородените, изложени на вирус на хепатит В, получат подходящата имунопрофилактика от Американския колеж по педиатрия, Центрове за контрол и профилактика на заболяванията (CDC), ACOG и Обществото за матерно-фетална медицина (SMFM).

Понастоящем няма имунизация за майки и кърмачета, заразени с вируса на хепатит С и няма противопоказания за кърмене при майки и кърмачета, заразени с вируса на хепатит С.

Бременните жени в развитите страни трябва да избягват пътуванията до ендемичните региони на вируса на хепатит Е.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Вирусният хепатит е най-честата причина за жълтеница по време на бременност. Вирусният хепатит по време на бременност е свързан със значителни гестационни и фетални усложнения. Спазването на указанията за скрининг е от ключово значение за намаляване на предаването на вирусен хепатит от майка на дете. Междупрофесионален екип, включващ акушерски грижи, интернисти, гастроентеролози, медицински сестри, акушерки и педиатри, е важен при осигуряването на цялостен и интегриран подход за бременни жени с експозиция или заразени с вирусен хепатит, за да се постигнат най-добрите възможни резултати. [21] [25]