Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

ncbi

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Расик Закрия; Ричард А. Лопес .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 3 септември 2020 г. .

Въведение

Синдромът след холецистектомия (PCS) е терминът, използван за описване на персистиране на билиарни колики или коремна болка в десния горен квадрант с различни стомашно-чревни симптоми, които са подобни на характеристиките, изпитвани от индивида преди холецистектомия. [1] Както подсказва името, този синдром може да представлява или продължение на симптомите, причинени от патология на жлъчния мехур, или развитие на нови симптоми, които обикновено корелират с жлъчния мехур. Симптомите включват непоносимост към мазна храна, гадене, повръщане, киселини, метеоризъм, лошо храносмилане, диария, жълтеница и периодични епизоди на коремна болка. [2] Постхолецистектомичният синдром може да се прояви рано, обикновено в следоперативния период, но може да се прояви и месеци до години след операцията.

Етиология

Ранните проучвания се фокусират предимно върху анатомични аномалии, идентифицирани по време на експлораторна хирургия. Подобреното разбиране на разстройствата/етиологиите нарасна с подобрения в технологиите и образни изследвания, засягащи предоперативния подход при тези пациенти. Синдромът след холецистектомия може да е резултат от органични или функционални заболявания на стомашно-чревния тракт и може да бъде допълнително класифициран въз основа на произхода на симптомите [2] [3] [4]:

Епидемиология

Приблизително 500 000 холецистектомии се извършват всяка година в края на 90-те години в САЩ; предимно лапароскопски. Около 50000 или повече случая на PCS се случват всяка година, като поне 10% от пациентите развиват PCS. Честотата на PCS варира в широки граници в литературата, като 5 до 30% от пациентите съобщават, че имат синдром след холецистектомия. Международната честота на синдрома след холецистектомия е почти идентична със Съединените щати. Едно проучване установи, че 65% от пациентите нямат симптоми, 28% имат леки симптоми, докато само 2% имат тежки симптоми. [5] Това проучване също така установи, че причината за синдрома след холецистектомия е чрез функционални нарушения при 26% от пациентите. Предишни проучвания се опитаха да оценят предоперативния риск от холецистектомия върху симптомите, но резултатите бяха противоречиви поради вариации в дизайна на изследването. [6] Въпреки че не съществува предоперативна стратификация на риска, някои фактори правят индивида по-вероятно да развие PCS [7]:

Едно проучване идентифицира възрастови и полови различия в честотата на PCS при пациенти на възраст от 20 до 29 години с честота от 43%, докато тези на възраст от 30 до 69 години имат честота от 21 до 31% и съотношението на честотата на жените към мъжете от 1,8: 1. [8]

Патофизиология

Патофизиологията е свързана с промени в жлъчния поток, предполагани от премахването на резервоарната функция на жлъчния мехур, променяща жлъчния поток. Смята се, че жлъчката е основният стимул при пациенти с леки гастродуоденални симптоми или диария. Докато настоящите ни познания за патофизиологията на синдрома след холецистектомия са се подобрили след въвеждането на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) и ендоскопски сфинктер на манометрията на Оди (ESOM) при диагностични обстоятелства, патофизиологията все още не е напълно изяснена. Смята се, че синдромът след холецистектомия е причинен от органично или функционално заболяване на стомашно-чревния тракт и може да бъде класифициран по-нататък при пациенти със симптоми на не билиарни и билиарни произход за системна оценка.

История и физика

Точната анамнеза и физическото състояние са от съществено значение за насочване на обработката към диагностициране на пациент със синдром след холецистектомия, тъй като може да се отбележи широк набор от симптоми. Тези симптоми често корелират с жлъчния мехур при 90% от пациентите с колики, 75% с болка, 38% с треска, 25% с жълтеница и около 35% с диария или гадене. [8] Причината за PCS е установима при повечето пациенти. Обработката варира в зависимост от клиничното представяне с пълен преглед на пациента в опит да се идентифицира специфична етиология на симптомите и да се изключат сериозни усложнения след холецистектомия. Обръща се голямо внимание на предварителната работа и диагностика, хирургичните и патологични находки и всякакви следоперативни проблеми. По-нататъшната работа е насочена към най-вероятната диагноза, като същевременно се изключват други възможни етиологии.

Оценка

Първоначалната обработка на синдрома след холецистектомия обикновено включва:

Ако горните са в референтни граници, трябва да се обмисли повторение на тези проучвания, когато са налице симптоми. Също така могат да бъдат посочени други лабораторни изследвания, за да се изключат други етиологии, включително гама-глутамил транспептидаза (GGT), панел за хепатит, функция на щитовидната жлеза и сърдечни ензими.

Лечение/управление

Синдромът след холецистектомия обикновено е временна диагноза, тъй като по-нататъшната обработка установява органична или функционална диагноза. При определяне на диагнозата лечението трябва да се ръководи от конкретната поставена диагноза и може да включва фармакологични или процедурни подходи.

Фармакологичен подход

Целта на фармакотерапията е да предотврати усложнения и да намали заболеваемостта. Следните подходи могат да се използват при лечението на пациенти с PCS [10]:

Процесуален подход

Процедурната терапия трябва да сочи към конкретната диагноза, точно както фармакологичната терапия [3] [11]. Хирургията е вариант, когато има добре установена и идентифицируема етиология, за която се знае, че реагира на оперативна намеса. ERCP е най-често преследваната процедура, тъй като може да бъде както диагностична, така и терапевтична. Рядко няма причина за PCS да бъде идентифицирана при първоначалната обработка и ERCP. В тези случаи това може да се окаже неподатливо на медицинска терапия; може да се наложи проучвателна хирургия. Ако изследването не е разкрито, пациентът може да реагира на сфинктеропластика.

В случаи на синдром след холецистектомия в резултат на остатъчна литиаза на кистозен канал или синдром на Mirizzi, екстракция на камъни чрез ендоскопска терапия може да бъде достатъчна. Въпреки това, в някои случаи може да е необходимо хирургично изрязване на остатъчния кистозен канал, за да се предотврати бъдещото развитие на PCS [12].

Диференциална диагноза

Тъй като симптомите на синдрома след холецистектомия могат да произхождат от други органични заболявания на стомашно-чревния тракт, диференциалната диагноза може да бъде трудна и често обширна. За идентифициране на основно органично заболяване може да са полезни задълбочена анамнеза, физикален преглед, лабораторни изследвания, образи на коремната кухина и/или ендоскопия, които ще помогнат за идентифициране или изключване на билиарна или не билиарна етиология на PCS.

Прогноза

Резултатът и прогнозата при синдрома след холецистектомия варират в зависимост от пациентите и възникналите състояния, включително процедурите, които могат да бъдат извършени. Едно проучване показа, че 75% от пациентите демонстрират добро облекчаване на болката при продължително проследяване. [13] Лекарят трябва да наблегне на последващи грижи, за да осигури подходящо следоперативно лечение.

Усложнения

Усложненията след преминаване на холецистектомия включват развитие на диария или подуване на корема поради промяна на жлъчния поток. Съществува също така възможността да има остатък от кистозен канал, който потенциално може да доведе до образуване на камъни и да причини синдром на Mirizzi. При пациенти с поставяне на стент по време на ERCP е от решаващо значение да се осигури навременно отстраняване на жлъчния стент в рамките на 3 до 6 месеца, за да се предотврати развитието на оклузия, миграция на стента или холангит.

Възпиране и обучение на пациентите

Синдромът след холецистектомия засяга около 10 до 15% от пациентите, претърпели холецистектомия. Пациентите трябва да получат образование за възможността за развитие на PCS, преди да се подложат на холецистектомия. Ефективната комуникация между пациента и лекаря по отношение на често свързани следоперативни проблеми ще помогне да се разкрият фините симптоми на PCS.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Всеки пациент се нуждае от междупрофесионален екип от здравни специалисти, работещи в тандем, за да осигури най-ефективната и подходяща грижа. Това сплотено усилие е от полза за пациента със симптоми, съответстващи на синдрома след холецистектомия, тъй като етиологията може да варира значително. Ранното разпознаване на етиологията може да бъде от съществено значение за предотвратяване на по-лоши резултати при тези пациенти. междупрофесионалният подход с хирурзи, медицински сестри и гастроентеролози, включени от първоначалната поява на симптомите, е от решаващо значение за грижите за тези пациенти. Докато медицинските сестри могат да помогнат за предотвратяване на влошаване на резултатите, като предупреждават лекарите за всяка промяна в клиничното състояние, техниците (хирургични или ендоскопски) могат да помогнат на лекаря при подходящо лечение на пациента. Филип и др. [9] подчертава алгоритмичен подход за първоначална оценка на пациента с PCS, който намалява броя на ненужните инвазивни процедури и води до намаляване на заболеваемостта и смъртността. По-нататъшни проучвания трябва да оценят ролята на такъв алгоритмичен подход при управлението на пациенти с PCS.