Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

книги

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Кристофър Х. Уилямс; Бритни Т. Стернард .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 15 август 2020 г. .

Въведение

Бурситът е оток или възпаление на бурса, която е облицована със синовиум, подобна на торбичка структура, намираща се в цялото тяло близо до костни изпъкналости и между костите, мускулите, сухожилията и връзките. В човешкото тяло има над 150 известни бурси и тяхната функция е да улесняват движението в опорно-двигателния апарат, създавайки възглавница между тъканите, които се движат една срещу друга. Когато възникне бурсит, бурсата се увеличава с течност и всяко движение срещу или директен натиск върху бурсата ще доведе до болка за пациента. Има много причини за бурсит, включително нараняване от прекалена употреба, инфекциозни заболявания, травми и възпалителни разстройства. Самото име бурсит често е погрешно наименование, тъй като не всички форми на бурсит се дължат на първичен възпалителен процес, а са по-скоро подуване на бурсата поради вреден стимул. [1] [2] [3] [4]

Етиология

Има безброй причини за бурсит, за които клиницистът трябва да е добре осведомен. Най-често срещаната етиология е продължителното налягане, при което бурсата се стресира между твърдата повърхност и костната визия. Примери за продължителен натиск, причиняващ бурсит, включват ученици, които често подпират лакти на бюрото си, и хора, които работят на колене без подходяща подложка. По същия начин повтарящите се движения също могат да раздразнят бурсата и да доведат до бурсит. Втората най-честа причина за бурсит е травмата, когато се прилага директен натиск върху бурсата. Често пациентът няма да може да си припомни подбудителния инцидент, тъй като по това време може да е изглеждал доброкачествен.

Травматичният бурсит излага пациента на риск от септичен бурсит, който най-често се причинява от директно проникване на бурсата през кожата. Септичният бурсит също може да бъде провокиран чрез хематогенното разпространение; обаче, поради относително лошото кръвоснабдяване на бурсата, това е рядко. Стафилококус ауреус причинява по-голямата част от септичния бурсит. Друга важна причина за бурсит са автоимунни състояния и системни възпалителни състояния, както и артропатии, включително ревматоиден артрит, остеоартрит, системен лупус еритематозус, склеродермия, спондилоартропатия и подагра. И накрая, бурситът може да бъде идиопатичен по произход, и по-специално септичният бурсит може да бъде предизвикан чрез инвазивни процедури. [5] [6] [7]

Епидемиология

По принцип бурситът се среща еднакво при мъжкото и женското население. Въпреки това, някои видове бурсити имат документирано женско предразположение, по-специално пес ансерин и трохантеричен бурсит. Освен това тези форми на бурсит са по-често срещани индивиди със затлъстяване. Мъжете са по-често засегнати от бурсит на олекранон поради увеличения процент на мъже, които извършват ръчен труд за препитание (водопроводчици, градинари, механици, строителни работници, наред с други). Тъй като някои професионални стресови фактори увеличават риска за развитие на бурсит, са измислени много разговорни термини за специфични видове бурсити, за да отразят тези епидемиологични връзки. Например, препателарният бурсит е известен още като „коляно на домакиня“, докато бурситът на олекранон понякога се нарича „лакът на ученика“.

По същия начин инфрапателарният бурсит често се нарича „коляно на духовник“, докато ишиалният бурсит се нарича „дъно на тъкача“. Бурситът на подкожната калциална бурса може да бъде провокиран от прекалено тесни или неподходящи обувки и това често се среща при танцьори и фигуристи. Във всеки от тези случаи причината за бурсита обикновено е продължителен натиск върху засегнатата бурса. Докато бурситът засяга хора от всички възрасти, възрастните хора могат да бъдат изложени на по-голям риск, тъй като много възрастни хора са засегнати от остеоартрит и други хронични заболявания, които могат да увеличат риска от бурсит. За септичен бурсит имунокомпрометирани пациенти, като хора с диабет, пациенти с определени ревматологични заболявания, хора, страдащи от алкохолизъм, или такива с ХИВ са изложени на повишен риск.

Патофизиология

Самата бурса е синовиална лигавица, която представлява потенциално пространство, доколкото тя се срутва върху себе си, докато в резултат на това спусъка не се предизвика дразнене на бурсата и запълване със синовиална течност. Пациентът изпитва болка, когато след това възпалената бурса се компресира върху костите, мускулите, сухожилията, връзките или кожата. Въпреки прозвището, не всички бурсити са свързани с явен възпалителен процес. Въпреки това, изследването на субакромиалната бурса при пациенти със субакромиален бурсит разкрива повишени възпалителни медиатори като тумор некротизиращ фактор-алфа, циклооксигенази и специфични интерлевкини.

История и физика

Противно на резултатите от физикалния преглед при остър бурсит, хроничният бурсит често е безболезнен. Самата бурса е имала време да се разшири, за да побере увеличената течност и резултатът е значително подуване и удебеляване на бурсата. Изследването на кожата е много важно при оценката на остър или хроничен бурсит. Кожата трябва да бъде оценена за травми, еритема и топлина. Едно проучване установи, че повишаването на температурата с едва 2,2 градуса по Целзий между кожата, покриваща засегнатата бурса, в сравнение с тази над незасегнатата, контралатерална бурса е силно чувствително и специфично за септичен бурсит. Въпреки това, дълбокият бурсит, дори когато е остър, може да не предизвика болезненост при палпация на горните структури, нито каквито и да било очевидни кожни промени. И накрая, дисбалансът на опорно-двигателния апарат или някои анатомични варианти понякога са свързани с развитието на бурсит. Намалената здравина на сърцевината и хроничната болка в гърба могат да изострят трохантерния бурсит, който сам по себе си често се утаява от gluteus minimus или medius tendinopathy, докато механични фактори като pes planus и genu valgum са рискови фактори за развитието на pes anserine бурсит.

Оценка

Диагнозата на някои видове бурсит може да бъде поставена клинично и без допълнителни проучвания; въпреки това, изображенията играе роля в диагностиката и управлението на бурсит. Изображенията могат да бъдат полезни за стесняване на диференциалната диагноза или дори да предоставят точен отговор в случаите на диагностична несигурност. В случаите, когато има анамнеза за травма или загриженост за чуждо тяло или фрактура, причиняваща подуване или болка, трябва да се има предвид изображението на обикновени филми на засегнатата става или бурса. ЯМР може да се използва за оценка на по-дълбоката бурса, както и ултразвукът, който има допълнителното предимство да показва изображения в реално време в ставата или зоната около бурсата и може да се използва за наблюдение на промени с активно и пасивно движение.

Ултразвукът е особено полезен за визуализиране на калдъръме на мазнините, покриващи бурсата, което може да помогне да се разграничи целулитът от инфекциозния бурсит. Цветният доплер също може да се използва за показване на признаци на инфекция, като хиперемия на бурсата и околните тъкани.

Аспирацията на възпалената бурса може да бъде полезна, когато става въпрос за септичен бурсит или бурсит, вторичен за кристалната болест. Аспирираната течност трябва да бъде изпратена за преброяване на клетките, оцветяване по Грам и култура, глюкоза и анализ за кристали. Броят на белите кръвни клетки под 500/mm3 от аспирираната течност е в съответствие с неинфекциозния и некристален бурсит. [8] [9] [10]

Лечение/управление

По-голямата част от бурсита ще се излекува сама. Има обаче няколко начина за подобряване на болката на пациента и осигуряване на връщане към пълната функционалност на засегнатата област. Консервативното лечение включва използването на почивка, лед, компресия и повдигане за симптоматично подобрение.

Пациентите трябва да бъдат обучени за правилна ергономия, за да се избегнат обострящи движения, а някои повърхностни бурси могат да бъдат защитени с подложка за тези, при които продължителният натиск върху лактите или коленете е ежедневна професионална проява. Пяната поничка може да се използва за пациенти с исхиален бурсит, а разтягането, както и упражненията за укрепване на сърцевината, играят роля за подобряване и облекчаване на симптомите.

При бурсит, възникващ в близост до ахилесовото сухожилие, трябва да се насърчават подходящи обувки, които намаляват натиска върху зоната. За аналгезия НСПВС и/или ацетаминофен са агенти от първа линия. За по-дълбоката бурса инжекциите на кортикостероиди, понякога с местна упойка, могат да осигурят симптоматично облекчение.

Локалните инжекции на кортикостероиди не се препоръчват за повърхностната бурса, тъй като това носи повишен риск от ятрогенен септичен бурсит, локално нараняване на сухожилията, атрофия на кожата или дрениране на синусовите пътища. Друга опасност от инжектиране на кортикостероиди е, че може да подобри болката и следователно да забави диагнозата на друго състояние, като разкъсване на ротаторния маншет, при което има оптимална времева рамка за хирургично възстановяване. Като цяло липсват доказателства, подкрепящи употребата на кортикостероидни инжекции за хроничен бурсит, а скорошно проучване не показва полза. Физическата терапия и обхватът на упражненията за движение играят роля за увеличаване на силата на мускулите, които поддържат зоната около бурсата. Това е особено важно при субакромиален бурсит, където обездвижването може да доведе до атрофия, ретракция и замръзнало рамо.

При бурсит, причинен от системни възпалителни състояния, е важно лекарят да лекува основното състояние. При септичен бурсит системните антибиотици с активност срещу грам-положителни организми са терапия от първа линия. По-голямата част от пациентите със септичен бурсит могат да бъдат лекувани като амбулаторни пациенти с перорални антибиотици и приемът се изисква само при съмнение за системно или цялостно засягане или ако пациентът изглежда нестабилен. За някои непокорни случаи бурсата може да бъде изрязана хирургично, обикновено чрез ендоскопски или артроскопски процедури.

Диференциална диагноза

Има много други патологични процеси, които могат да бъдат объркани за бурсит или дори да се появят едновременно на същото място. Разликата при болки в ставите е широка и обхваща много различни нарушения и много форми на бурсит могат да имитират остеоартрит, ревматоиден артрит или други възпалителни състояния. Освен това диференциалът е силно повлиян от местоположението на предполагаемия бурсит. При пациент с болка в рамото диференциалът включва ротаторен маншет или лабрални разкъсвания и раменни удари.

Често тези патологии се появяват заедно и всъщност човек може да е утаил бурсит. Подаграта може да имитира и бурсит, особено при олекраноновата, препателарната и инфрапателарната бурса, тъй като тези стави са често срещани места за образуване на подагричен тофи или болка от псевдоподагра. Исхиалният бурсит може да бъде объркан с ишиас, тъй като самата бурса е близо до седалищния нерв, а пациентите дори могат да се оплакват от блестяща болка. Болката обаче ще бъде по-изразена при седене, което помага да се разграничи исхиалният бурсит от ишиас.

Исхиалният бурсит също може да бъде объркан с анкилозиращ спондилит, възпалителна ентезопатия или други състояния, причиняващи сакроилеит. Трохантеричният бурсит трябва да бъде разграничен от синдрома на илиотибиалната лента; нежността на синдрома на ИТ лентата обаче ще бъде по-дистална в сравнение с по-близкото местоположение на трохантерната бурса. Iliopsoas бурсит може да се прояви подобно на артрит, прекомерни наранявания от бягане, синовит, лабрални сълзи или аваскуларна некроза на главата на бедрената кост. Бурситът на медиалния колатерален лигамент и бурситът на песенен ансерин може да изглежда подобно на щамове или разкъсвания на MCL, наранявания на мениска или дори фрактури на плато на тибията.

Бурситът на коляното обикновено не води до излив, така че това може да помогне на клинициста да разграничи бурсита от горните патологии. Ретрокалкалният бурсит при първоначална оценка може да изглежда като ахилесов тендинит, ентезопатия, болка от костни шпори или дори плантарен фасциит. Подобно на много други форми на бурсит, тези болести могат да съществуват едновременно или да са се утаили взаимно. И накрая, септична бурса може да бъде объркана със септична става или дори с прост целулит на кожата, покриващ бурсата. Важно е клиницистът да прави разлика между тези инфекциозни процеси, тъй като управлението им може драстично да се различава, а неразпознаването на заразена става може да доведе до значителна заболеваемост и смъртност за пациента.

Прогноза

Бурситът не е фатално разстройство и повечето пациенти имат добър резултат. По-голямата част от тях се управляват като амбулаторни пациенти. Въпреки това, пациентите, които не избягват спусъка или продължават със същата активност, са склонни да развият рецидиви.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Бурситът е много разпространен в клиничната практика и се управлява от много клиницисти. Въпреки това, за да има еднакво лечение и резултати, състоянието се управлява най-добре от междупрофесионален екип, който включва медицинска сестра, спортен лекар, доставчик на първична помощ, лекар за спешна помощ, ревматолог и ортопедичен хирург.

След като се постави диагнозата, лечението в повечето случаи е подкрепящо. Повечето случаи на неинфекциозен бурсит се решават сами за няколко седмици. Ако обаче течността е заразена, трябва да се потърси консултация със специалиста по инфекциозни болести и ортопедичния хирург.

След лечение, за възстановяване на функционалността, някои пациенти могат да се възползват от физическа терапия. Пациентите трябва да бъдат обучени да се въздържат от същите дейности, които са предизвикали бурсит.

Пациентите, които не реагират на консервативни мерки, може да се нуждаят от стероидни инжекции за облекчаване на болката. Ортопедичните медицински сестри и физиотерапията обаче трябва да помагат в обучението на гама от упражнения за движение, които играят роля за увеличаване на силата на мускулите, които поддържат зоната около бурсата. По време на проследяването, практикуващата медицинска сестра, доставчикът на първична медицинска помощ и медицинската сестра трябва да наблюдават пациента за подобряване на симптомите.

Хирургическата намеса е последна инстанция и се препоръчва само при случаи, при които консервативното лечение е неуспешно.

Резултатите при повечето пациенти с бурсит са добри. [11] [12] (Ниво V)