1 Детска хематология и онкология, Медицински факултет на университета Памуккале, Денизли, Турция

целиакия

2 Патология, Държавна болница Денизли, Денизли, Турция

3 Детска гастроентерология, Медицински факултет на университета Памуккале, Денизли, Турция

4 Детска гастроентерология, Държавна болница Денизли, Денизли, Турция

Резюме

Целиакия (CD) е имунологично разстройство. Клиничните прояви възникват в резултат на увреждане на чревната лигавица и малабсорбция. CD също е свързан с екстраинтестинални прояви и автоимунни нарушения. Съжителството на CD и автоимунни заболявания е описано преди. В тази статия се обсъжда пациент с CD с тромбоцитопения.

1. Въведение

Целиакия (CD) е имунологично разстройство, причинено от непоносимост към глутен. Ниският ръст и хроничната диария са най-честите находки при CD [1, 2]. В допълнение към типичните симптоми на малабсорбция, извън чревни прояви като кожни лезии, остеопороза, повишени трансаминази и хематологични прояви могат да бъдат първите открития на CD [2, 3]. Също така CD може да бъде свързан с автоимунни нарушения [4]. В тази статия се обсъжда пациент с CD с тромбоцитопения.

2. Дело

9-годишно момиче беше прието в нашето детско хематологично отделение с петехии, екхимози и анамнеза за вирусно заболяване. Физикалният преглед разкрива лека хепатомегалия, нарушение на растежа и чести петехии и екхимози. Сърдечно-съдовите, белодробните и неврологичните изследвания бяха нормални. Няма данни за предшестващо лечение.

Първоначалните изследвания разкриха броя на белите кръвни клетки от 6360/mm 3, хемоглобина от 11,4 gr/dl и броя на тромбоцитите от 28 000/mm 3. В цитонамазката не се наблюдава взрив и средно 1-2 големи тромбоцити. По-нататъшна лабораторна оценка показа протромбиново време от 12,1 s, INR от 1,1, частично тромбопластиново време от 28 s, аспартатна трансаминаза (AST) от 174 IU/L, аланин трансаминаза (ALT) от 193 IU/L, лактат дехидрогеназа (LDH ) от 914 U/L и скорост на утаяване на еритроцитите 14/h; нивата на урея (22 mg/dL), креатинин (0,3 mg/dL), B12 и фолиева киселина са нормални. Не са открити доказателства за вирусни инфекции - включително хепатит А вирус, хепатит В вирус, хепатит С вирус, Epstein-Barr вирус, рубеола вирус и цитомегаловирус. Анти-ядрените антитела (ANA) са отрицателни. Намазка за аспирация на костен мозък, която показва повишени зрели и незрели мегакариоцити, е в съответствие с ITP.

Тъканната трансглутаминаза (TG) и IgA ендомизий-специфичните антитела (ЕМА) бяха оценени за CD поради недостатъчност в растежа и повишени нива на трансаминазите. Тестовете показаха положителни стойности за CD. Следователно е извършена ендоскопска биопсия, която съответства на тоталната вилозна атрофия, увеличения брой интраепителни лимфоцити и хиперплазията на криптите в чревната лигавица (Фигури 1 и 2).



След един месец, започващ безглутенова диета, броят на тромбоцитите се увеличи до 87 000/mm 3. Броят на тромбоцитите показва нормални стойности (183.000/mm 3) през петия месец от диетата (Таблица 1). Не е прилагано лечение за ИТП, като имуноглобулин и стероиди.

3. Дискусия

Клиничните прояви възникват в резултат на увреждане на чревната лигавица и малабсорбция при CD [5]. Недостигът на желязо е най-често срещаното хематологично разстройство поради лошото усвояване на желязото и също така е един от атипичните симптоми на CD [5, 6]. Дефицити на фолиева киселина и В12 могат да се наблюдават, с изключение на недостига на желязо [5]. В проучване на 22 пациенти с CD, желязодефицитна анемия (IDA) е открита при 21 пациенти, а също така е установен дефицит на В12 при 7 от тези пациенти. Един пациент има дефицит на фолиева киселина в допълнение към дефицит на В12 и желязо [7]. Левкопения и тромбоцитопения също могат да се наблюдават поради дефицит на В12 и фолиева киселина; автоимунните цитопении обаче са някои от клиничните прояви на CD, които се развиват с различни автоимунни механизми [6].

Първият доклад за случая на съвместното съществуване на ITP и CD при дете е описан през 1988 г. [8]. Многобройни повторения на CD и ITP са широко описани в литературата и е показано, че и двете заболявания имат сходни автоимунни механизми [9]. Вродената имунна система играе важна роля в патогенезата на CD, а Toll-подобни рецептори (TLR) са ключови играчи във вродената имунна система [10]. Zanoni et al. [11] съобщават, че пациентите с CD имат подмножество от трансглутаминазни антитела, които активират TLR4. Освен това се смята, че експресията на TLR4 в тромбоцитите изглежда е предпоставка за тромбоцитопения [12].

Нивата на желязо, феритин, способност за свързване на желязо, В12 и фолиева киселина са в нормални граници при нашия пациент. Диагнозата ITP е поставена поради анамнеза за инфекция на дихателните пътища, изолирана тромбоцитопения и повишени незрели зрели мегакариоцити в костния мозък. Първоначалните изследвания за CD разкриха положителни стойности за TG и EMA, а чревната биопсия показа тотална вилозна атрофия, свързана с увеличен брой интраепителни лимфоцити и хиперплазия на криптите в лигавицата в съответствие с диагнозата CD.

Литературата описва как безглутеновата диета може да подобри ITP за една година, без да се използват кортикостероиди или имуноглобулин [13]. След прилагането на диета без глутен, броят на тромбоцитите се нормализира за 5 месеца при нашия пациент. От друга страна, съвпаденията на недиагностициран CD с ITP се считат за предизвикани от вирусна инфекция и дори броят на тромбоцитите се увеличава независимо от безглутеновата диета. Нашият клиничен опит и доклади в литературата за асоцииране между двете състояния предполагат, че диетата играе важна роля в лечението.

В заключение, хематологичните отклонения често присъстват в CD. Също така, ITP е една от нетипичните презентации на CD поради подобни автоимунни механизми. Важно е лечението на CD да се вземе предвид при диференциалната диагноза на деца, които са с ITP.

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Препратки

  1. I. D. Hill, M. H. Dirks, G. S. Liptak et al., „Насоки за диагностика и лечение на целиакия при деца: препоръки на Северноамериканското дружество за детска гастроентерология, хепатология и хранене,“ Вестник по детска гастроентерология и хранене, об. 40, бр. 1, стр. 1–19, 2005. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. S. Husby, S. Koletzko, I. R. Korponay-Szabó et al., „Европейско общество за детска гастроентерология, хепатология и хранителни насоки за диагностика на цьолиакия“, Вестник по детска гастроентерология и хранене, об. 54, бр. 1, стр. 136–160, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. G. Mehta, S. Taslaq, S. Littleford, D. S. Bansi и A. Thillainayagam, „Променящото се лице на цьолиакия“, Британски вестник по болнична медицина, об. 69, бр. 2, стр. 84–87, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  4. Ф. Каталдо и В. Марино, „Повишено разпространение на автоимунни заболявания при роднини от първа степен на пациенти с целиакия“, Вестник по детска гастроентерология и хранене, об. 36, бр. 4, стр. 470–473, 2003. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. А. Фасано, „Клинично представяне на целиакия при педиатричната популация“, Гастроентерология, об. 128, бр. 4, стр. S68 – S73, 2005. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  6. T. R. Halfdanarson, M. R. Litzow и J. A. Murray, „Хематологични прояви на цьолиакия“, Кръв, об. 109, бр. 2, стр. 412–421, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. Т. Фисгин, Н. Ярали, Ф. Дуру, Б. Уста и А. Кара, „Хематологична проява на детска целиакия“, Acta Haematologica, об. 111, бр. 4, стр. 211–214, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. L. Stenhammar и C. G. Ljunggren, „Тромбоцитопенична пурпура и цьолиакия“, Acta Paediatrica Scandinavica, об. 77, бр. 5, стр. 764–766, 1988. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  9. O. Olén, S. M. Montgomery, G. Elinder, A. Ekbom и J. F. Ludvigsson, „Повишен риск от имунна тромбоцитопенична пурпура сред болни с целиакия“ Скандинавски вестник по гастроентерология, об. 43, бр. 4, стр. 416–422, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. Д. Степняк и Ф. Конинг, „Целиакия - затворена между вродения и адаптивния имунитет“, Човешка имунология, об. 67, бр. 6, стр. 460–468, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  11. G. Zanoni, R. Navone, C. Lunardi et al., „При цьолиакия, подмножество автоантитела срещу трансглутаминаза се свързва с тол-подобен рецептор 4 и предизвиква активиране на моноцити,“ PLoS медицина, об. 3, бр. 9, стр. 1637–1653, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  12. R. Aslam, E. R. Speck, M. Kim et al., „Експресията на подобен на тромбоцитни рецептори модулира индуцирана от липополизахарид тромбоцитопения и фактор на туморна некроза-α производство in vivo, " Кръв, об. 107, бр. 2, стр. 637–641, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  13. S. Hammami, S. Hadded, K. Lajmi et al., "Имунна тромбоцитопенична пурпура и цьолиакия", Вестник по педиатрия и детско здраве, об. 47, бр. 4, статия 240, 2011. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar