Уникална опасност от токсичната талия

  • Намерете този автор в Google Scholar
  • Намерете този автор в PubMed
  • Потърсете този автор на този сайт
  • За кореспонденция: [email protected]

Резюме

Обективен Да се ​​изследва рискът от смъртност, представен от централното затлъстяване с нормално тегло, да се идентифицира клинична мярка, която да помогне за идентифицирането на този фенотип, и да се изследват средствата за смекчаване на този риск.

затлъстяване

Качество на доказателствата Открити са само проспективни кохортни проучвания (ниво II), сравняващи участниците с централно затлъстяване с нормално тегло с тези с по-високи нива на индекс на телесна маса (ИТМ). Налични бяха проучвания с добро ниво I, за да се демонстрира ефектът от диетите и упражненията върху централното затлъстяване и смъртност.

Основно съобщение Участниците с атерогенна дислипидемия, които са с централно затлъстяване при нормален ИТМ, са с подобен и вероятно по-висок риск от смъртност в сравнение с тези с централно затлъстяване и наднормено тегло или затлъстяване според техния ИТМ. Съотношението талия-височина може да бъде най-прагматичната клинична мярка за централно затлъстяване. Средиземноморската диета е ефективна интервенция за предотвратяване на непрекъснато напълняване, като същевременно намалява обиколката на корема. Ниските нива на упражнения също могат да намалят обиколката на талията. Загубата на тегло не трябва да бъде цел.

Заключение Съотношението талия-височина над 0,5 при нормален ИТМ идентифицира повишен риск от смъртност от кардиометаболитно заболяване. Този риск може да се равнява или надвишава този при пациенти със затлъстяване с централно наднормено тегло или с наднормено тегло. Скромните диетични и упражнения могат да бъдат ефективни за намаляване на този риск.

Световната здравна организация определя затлъстяването като „необичайно или прекомерно натрупване на мазнини, което може да влоши здравето“. 1 Този документ признава, че индексът на телесна маса (ИТМ) може да бъде само груб ориентир за степента на затлъстяване. Хората с нормален ИТМ могат да имат процент на телесни мазнини над 30%. 2 Ако тази мазнина се разпределя предимно като централна или висцерална мазнина, тя е силно свързана с кардиометаболитен риск. 3 Такива хора имат необичайно разпределение и функциониране на мастната тъкан, с повишен риск от диабет и сърдечно-съдови заболявания. Тези ненормално функциониращи мастни натрупвания могат да предизвикат атеросклеротични, дисметаболитни и механични предизвикателства, водещи до влошаване на здравето4, като по този начин изпълняват критериите на Световната здравна организация за затлъстяване.

Степента на затлъстяване в Северна Америка продължава да нараства от 80-те години на миналия век. Към 2015 г. 38,2% от възрастното население в САЩ (САЩ) и 25,8% от възрастното население в Канада са със затлъстяване. 5 Между 1990 и 2015 г. честотата на исхемична болест на сърцето е спаднала с 55% в САЩ и 60% в Канада 5; въпреки това, докато канадските лихви продължават да падат, спадът в САЩ се изравнява от 2011 г. насам. 6,7 Уникално сред страните от Организацията за икономическо сътрудничество и развитие, продължителността на живота в САЩ започна да пада през последните няколко години, 7 част от нарастващото затлъстяване и социалното неравенство. 8

Разпространението на фенотипа с метаболитно затлъстяване с нормално тегло чрез директно измерване на разпределението на мазнините или метаболитните характеристики може да варира между 13% и 38%. 9,10 Мазнини на трънките, изчислени по обиколката на талията (WC), съотношението талия-ханш или съотношението талия-височина (WHtR) (Таблица 1), 11-15 е в положителна корелация с метаболитни аномалии, докато мазнините в долната част на тялото има отрицателна корелация. Подкожната мастна тъкан, особено във фемороглутеалната област, може да осигури депо, което помага да се предотврати отлагането на липиди в интраабдоминалните и висцералните места, където може да бъде по-вредно. 16–18 Разпространението на коремното затлъстяване, измерено чрез WC, в момента нараства по-бързо от общото затлъстяване, измерено чрез BMI. 19,20

Антропометрични мерки за разпределение на телесните мазнини: A) Основани на маса и B) базирани на разпределение мерки.

Целите на този преглед са както следва:

да се определи количествено рискът от смъртност от централното затлъстяване с нормално тегло;

да се идентифицира прагматична клинична мярка, която да подпомогне идентифицирането на изложените на риск; и

да се проучи смекчаването на този риск.

Качество на доказателствата

Първоначалното търсене в PubMed включва следните заглавия и ключови думи на MeSH: нормално тегло и централно затлъстяване (заглавие и резюме) или висцерално затлъстяване (заглавие и резюме) или висцерална мастна тъкан (заглавие и резюме) или извънматочна мастна тъкан (заглавие и резюме) или хипертриглицеридемична талия (заглавие и резюме) или метаболитно затлъстяване (заглавие и резюме) или коремно затлъстяване (заглавие и резюме) или талия (заглавие и резюме) и смъртност не рак. Сканирани бяха и справки от подходящи извлечени документи. Търсенията на ключови думи също бяха извършени в Google Scholar и базата данни Cochrane. Не са открити проучвания от ниво I. Всички включени проучвания бяха наблюдателни и бяха избрани подходящи проспективни кохортни проучвания или систематични прегледи.

Основно съобщение

Висцералното затлъстяване е уникално атерогенно.

Централното или коремното затлъстяване се съдържа в отделни отделения. Подкожната мастна тъкан може да бъде значителна в областта на корема. Висцералната интраабдоминална мастна тъкан се събира в омента, мезентерията, черния дроб и панкреаса. Тази висцерална мастна тъкан може да бъде намерена и в извънкоремни места като перикарда, миокарда и скелетните мускули. 21 Ретроперитонеалната мазнина също може да допринесе за коремната обиколка. Интраабдоминалното отделение, заедно с извънматочната мастна тъкан в други органи на тялото и в скелетните мускули, представлява метаболитно активна висцерална мастна тъкан, която се държи съвсем различно от подкожната мастна тъкан. 22 Техните различни характеристики са обобщени в Таблица 2. 15–18,22–28

Характеристики на подкожната и висцералната мастна тъкан

Липидът на свободната мастна киселина се комбинира с глицерол, за да образува триглицерид (TG) и след това се пакетира от черния дроб във водоразтворима форма като частици с липопротеин с много ниска плътност (VLDL). Тези частици са големи и съдържат предимно TG, заедно с малко холестерол. Триглицеридите, като енергиен субстрат, се хидролизират в различни тъкани и тези частици постепенно стават по-малки и по-плътни, образувайки липопротеини със средна плътност (IDL) и липопротеини с ниска плътност (LDL) холестерол. 31 Когато частиците стават по-малки, те съдържат нарастващ дял на холестерола, който не е енергиен субстрат (Фигура 1А).

Плазмени липопротеини, сравняващи чернодробния синтез и липидната траектория на богати на TG частици: А) С и В) без инсулинова резистентност.

HbA1c — хемоглобин A1c, HDL - холестерол на липопротеините с висока плътност, IDL - холестеролът на липопротеините със средна плътност, LDL - холестеролът на липопротеините с ниска плътност, TG - триглицеридите, VLDL - холестеролът на липопротеините с много ниска плътност.

При наличие на инсулинова резистентност и хипертриглицеридемия характеристиките на тези частици се променят. Броят на остатъчните частици VLDL и IDL се увеличава и LDL частиците стават още по-малки, по-плътни и много по-многобройни. Всички тези частици лесно проникват в съдовия ендотел, където стават интензивно атерогенни. В същото време, липопротеините с висока плътност (HDL), които участват в обратния транспорт на холестерола, са склонни да станат богати на TG и по-малки, до степен, че някои се губят в урината. Резултатът е по-малък брой HDL частици, които не могат да съдържат толкова холестерол за изчистване от васкулатурата (Фигура 1В). 21,32

Пациент с този метаболитен профил вероятно има висок TG, нисък и нефункционален HDL и увеличен брой малки LDL частици, характерни за атерогенната дислипидемия. 33,34 Липопротеинът с ниска плътност не е надежден за оценка на риска, тъй като голяма част от холестерола може да се крие във VLDL, IDL и други остатъчни липопротеини, включително остатъци от хиломикрон в гладно състояние. Тези частици са поне толкова мощни, колкото LDL при прогнозиране на сърдечно-съдови събития. 35 Най-честата клинична характеристика е повишената висцерална мастна тъкан, както се посочва от централното затлъстяване. 36

Клинична оценка на централното затлъстяване.

Съществува консенсус, че антропометричната мярка за коремно или централно затлъстяване е по-добър предиктор за кардиометаболитен риск, риск от диабет и смъртност от всички причини, отколкото е ИТМ, и че комбинирането на двата индекса може да бъде дори по-добро. Обикновено рискът от смъртност, начертан спрямо ИТМ, е J-образен, с повишена смъртност само при затлъстяване с поднормено тегло и висок клас 1 до клас 3 (Таблица 1). 11–15 Наднорменото тегло носи постоянно по-нисък риск от смъртност, отколкото нормалното тегло. 37 Премахването на конкурентни причини за смъртност (тютюнопушене, съпътстваща болест, напреднала възраст) има тенденция да премахне стръмното нарастване на категорията с поднормено тегло и да премести надира за смъртността в нормалния ИТМ. 38 Връзката между ИТМ и смъртността става по-прогресивна и линейна. Подобен график на смъртността спрямо съотношението между талията и ханша, WC или WHtR обикновено показва много по-стръмно прогресивна линейна връзка, позволяваща по-подробна оценка на риска от смъртност (Фигура 2). 39,40 В литературата има смесени мнения за това кое от тези централни измервания на затлъстяването е най-доброто, но от систематичните прегледи и мета-анализи, сравняващи 3, 12,14,23,39 WHtR, е предпочитано. Има и прагматични причини за използването на WHtR:

Може да се използва без помощта на везна или препратка към категориите ИТМ.

Граничната стойност за WHtR е 0,5 и е еднаква, независимо от пола и етническия произход, въпреки че децата може да се нуждаят от допълнително проучване. 39

Тя позволява лесно наблюдение на дома. На пациентите може да се каже: „Талията ви не трябва да надвишава половината от ръста ви.“

Лесно се използва в строги настройки с минимално оборудване. 41 Парче низ, представляващо височина на пациента, може да се задържи, да се сгъне наполовина и периодично да се издърпва около кръста. 42

Сравнение на смъртността при непушачи по BMI или WHtR децили за 20 години

ИТМ - индекс на телесна маса, WHtR - съотношение между талията и височината.

Данни от Ashwell et al. 40

Риск от смъртност, представен от централно затлъстяване с нормално тегло.

Налични проспективни проучвания, документиращи смъртността от всички причини, свързана с увеличаване на централното затлъстяване при който и да е ИТМ, са представени в Таблица 3. 39,43–57 Поразителното откритие е, че с едно изключение 51, рискът от смъртност при тези с централно затлъстяване при нормален ИТМ е подобен или по-голям от риска при тези с централно затлъстяване, които са с наднормено тегло или затлъстяване. В повечето случаи тези участници с нормално тегло имат най-високата смъртност от всяка групова комбинация от телесна маса и централно разпределение на мазнините. В някои изследвания величината на тази разлика е статистически значима. 46,52,54 Значението на това е, че хората с централно затлъстяване с нормално тегло могат да бъдат изложени на уникално висок риск от смъртност от всички причини.

Проспективни обсервационни проучвания и свързани SR и MA на проучвания, свързани с централно затлъстяване с нормално тегло и смъртност

Другата последователна констатация от тези проучвания е, че когато е налице централно затлъстяване, съществуването на подкожни мазнини изглежда предлага защита. Участниците със затлъстяване с централно затлъстяване в диапазона на ИТМ с наднормено тегло и клас 1 всъщност имат по-нисък риск от смъртност от техните колеги с централно затлъстяване с нормално тегло (Фигура 3). 46–49,51–54,57 Ограниченият капацитет за съхраняване на липиди подкожно може да доведе до увреждане на смъртността, особено при тези с най-високи нива на висцерална мастна тъкан. 58

Коригирани HRs на смъртността (с 95% CI, представени с грешки) за обиколката на талията, сравняваща най-високите и най-ниските стойности по категория на BMI

ИТМ - индекс на телесна маса, HR - коефициент на риск. Данни от Cerhan et al. 53

Смекчаване на риска без загуба на тегло.

Изглежда разумно интервенциите, насочени към висцералните мазнини, да са насочени към причинно-следствената връзка - предимно към средата на преработените, калорични храни и заседналия начин на живот. 59 Отслабването не трябва да бъде цел. В преглед на рандомизирани и нерандомизирани проучвания, използващи предимно упражнения за контрол на теглото, 11 от 29 проучвания показват значително намаляване на висцералните мазнини въпреки липсата на клинично значима загуба на тегло. 60 Други проучвания 61 предполагат, че при управление на теглото, предизвикано от упражнения, висцералната мазнина се губи за предпочитане при тези с минимална загуба на тегло, докато по-високите категории за отслабване показват преобладаваща загуба на подкожна мазнина.

В допълнение към намаляването както на висцералната мастна тъкан, така и на някои кардиометаболитни рискови фактори, упражненията са ефективни за запазване на мускулната маса и улесняване на мобилността. 60 Това е особено важно при възрастните хора, които може да имат затруднения с поддържането на тегло, но са склонни да натрупват висцерална мазнина и да губят мускулна маса и подкожна мастна маса. 62,63 Упражнението е съществен компонент за минимизиране на централното затлъстяване и поддържане на мускулната маса. Мета-анализ на проучвания с продължителност от 4 до 52 седмици 27 показва, че при стабилно тегло висцералната мастна тъкан се намалява с 6,1% при упражнения и само 1,1% чрез диета.

Всяко 5-сантиметрово намаляване на WC е свързано с намаляване на смъртността с цели 9% за 6.7 години при всяко ниво на ИТМ. 64 Рискът от инвалидност и смъртност може да бъде смекчен чрез упражнения, които са значително под препоръчваните понастоящем цели. Вече съществуват големи кохортни проучвания, които демонстрират намаляване на смъртността, свързано с ходене 15 минути на ден 65 или джогинг 5-10 минути на ден. 66 Фокусът в тази популация трябва да бъде върху намаляването на централното затлъстяване и предотвратяването на наддаването на тегло. Акцентът трябва да бъде върху малките и постижими промени в поведението. По-интензивната физическа активност може да остане вариант, тъй като механичният недостатък на затлъстяването при тези пациенти не е проблем.

Диетичните съставки могат да повлияят на висцералните мазнини. Проучването PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) е рандомизирано контролирано проучване, сравняващо средиземноморската диета с диета с ниско съдържание на мазнини за 4,8 години 67; той показа статистически значимо намаляване на смъртността със средиземноморската диета. Въпреки неограничения прием, с намесата не се наблюдава повишаване на теглото. Вторичен анализ 68 разкрива, че тези, назначени на средиземноморската диета, са значително по-склонни да не отговарят на критерия за централно затлъстяване в сравнение с тези в контролната група (P 69

Повишеното WC може да бъде индикация за терапия със статини според канадските насоки при мъже на възраст над 50 години и жени на възраст над 60 години, които остават с междинен риск от Framingham въпреки оптимизираното индивидуално възприемане на препоръките за начин на живот. 70

Заключение

Висцералното затлъстяване се увеличава по-бързо сред населението в Северна Америка, отколкото генерализираното затлъстяване и има по-силен ефект върху заболеваемостта и смъртността. Най-простата и валидна мярка за централно затлъстяване е WHtR. Този фенотип е тясно свързан с атерогенната дислипидемия, която предразполага към отлагане на холестерол в съдовия ендотел и произтичащата от това атеросклероза. Хората с централно затлъстяване с нормално тегло са с еквивалентен и вероятно по-висок риск от хората с централно затлъстяване, които са с наднормено тегло или затлъстяване от ИТМ.

Намаляването на централното затлъстяване и стабилизирането на теглото може да се постигне с модела на хранене в средиземноморски стил. Упражненията с минимална загуба на тегло могат да намалят висцералните мазнини. Малките промени в упражненията и храненето могат да доведат до кардиометаболитни и смъртни ползи.

Бележки

Ключови моменти на редактора

▸ Висцералното затлъстяване се увеличава по-бързо сред населението в Северна Америка, отколкото генерализираното затлъстяване и има по-голям ефект върху заболеваемостта и смъртността. Хората с индекс на телесно тегло с нормално тегло и централно затлъстяване са с еквивалентен и вероятно по-висок риск от хората с централно затлъстяване, които са с наднормено тегло или затлъстяване по индекс на телесна маса.

Най-простата и валидна мярка за централно затлъстяване е съотношението между талията и височината. Граничната стойност е 0,5 и е еднаква, независимо от пола и етническия произход. Може лесно да се измери с минимално оборудване. Низ, представящ височината на пациента, може да бъде задържан, сгънат наполовина и периодично да се дърпа около кръста.

▸ Намаляването на централното затлъстяване и стабилизирането на теглото може да се постигне с модела на хранене в средиземноморски стил. Упражненията с минимална загуба на тегло могат да намалят висцералните мазнини. Малките промени в упражненията и храненето могат да доведат до кардиометаболитни и смъртни ползи.