Резюме

Заден план

При пациенти с инфаркт на задната долна мозъчна артерия (PICAI) или страничен медуларен инфаркт (LMI), ипсилатералната гръбначна артерия често е хипопластична и следователно с повишен риск от исхемичен инсулт.

асоциации

Обективен

Да се ​​изследва честотата и клиничното значение на хипопластичната вертебрална артерия (HVA) при пациенти с исхемичен инсулт със или без територия на вертебралната артерия и при нормални здрави хора.

Методи

529 пациенти с исхемичен инсулт, включително инфаркт на територията на гръбначната артерия (LMI или PICAI), са класифицирани според местоположението им на инсулт (303 инсулта на предна циркулация (ACS) и 226 инсулта на задната циркулация (PCS)) чрез ЯМР. Честотата на HVA, определена като диаметър ~ 2 mm чрез магнитно-резонансна ангиография, е измерена в сравнение с 306 нормални здрави хора.

Резултати

185 пациенти (35,2%) от кохортата са имали HVA (3,4%, двустранно). Пациентите с PCS показват по-висока честота на HVA от тези с ACS (45,6% срещу 27,1%, p 1, но няма консенсус по тази стойност.

Липсата на симптоми на вертебробазиларна недостатъчност сред хората с HVA показва, че дори изразената асиметрия на вертебралната артерия е нормална вариация, 2, 3, 4 и е довела до подценяване на честотата и клиничното значение на HVA. Въпреки това, ипсилатералната HVA е често срещана при пациенти с инфаркт на задната долна церебеларна артерия (PICAI) или страничен медуларен инфаркт (LMI), което предполага, че HVA дава повишена вероятност за исхемичен инсулт. Въпреки че е проучена връзката между хипоплазия на гръбначната артерия или базиларната артерия и риска от исхемия на задната циркулация, 5 има малко съобщения за връзката между HVA и териториален исхемичен инсулт, доколкото ни е известно.

Целите на това проучване бяха да се определи честотата на HVA при нормални здрави хора и при пациенти с инсулт и клиничното значение на HVA при пациенти с исхемичен инсулт с територия на гръбначната артерия.

Пациенти и методи

Участници

За да сравним честотата на HVA при пациенти с исхемичен инсулт с тази на нормалната популация, оценихме мозъчен ЯМР и 3D TOF MRA на 313 здрави хора без анамнеза за инсулт, посетили Центъра за здравни грижи в Националната университетска болница в Сеул Gangnam Center, Сеул, Република Корея от март 2003 до май 2003 г. Те са подложени на ЯМР на мозъка като част от рутинната си здравна проверка. За всеки участник беше получено информирано съгласие. Участниците, които съобщават, че са преживели инсулт или преходна исхемична атака, са изключени. Терминът здрав се определя като отсъствие на симптоми или признаци на неврологични прояви преди и по време на записването в проучването и всички участници отговарят на този критерий. Хората, чиято едностранна гръбначна артерия изобщо не е била визуализирана (n = 7), бяха изключени. В резултат на това 306 здрави хора (средна възраст 62,1 (10,3) години, 189 мъже) бяха наети в това проучване като контролни.

Определение на рисковите фактори

Оценихме демографските характеристики и рисковите фактори за инсулт. Хипертонията се определя като систолично кръвно налягане ⩾140 mm Hg и/или диастолично кръвно налягане ⩾90 mm Hg най-малко два пъти в седнало положение на 2 седмици (поне 10 дни) след началото на инсулт или пациенти, получаващи лечение за хипертония. Пациенти, получаващи лечение на диабет, с концентрация на глюкоза на гладно ⩾126 mg/dl или концентрация на глюкоза на хранене (2 часа след хранене) от mg200 mg/dl, се считат за захарен диабет. 7, 8 Пушачи включват настоящи пушачи или тези, които са спрели за 9 Други лабораторни изследвания включват пълна кръвна картина, фибриноген и хемоглобин Alc (Hb A1c).

Анализ на магнитен резонанс

ЯМР се извършва в хоризонтална равнина, използвайки пълна система от 1,5 Tesla (Sonata, Siemens, Германия) с T2-претеглено изображение от TR/TE 5000/99 ms, дифузионно-претеглено изображение от TR/TE 6500/110 ms и изображение с атенюирана инверсия за възстановяване на TR/TE 9000/119 ms. Всички MRA включват интракраниални и шийни съдове и се извършват с използване на 3D TOF техника (TR 35 ms, TE 7,2 ms) със или без MRA с усилен контраст, която се извършва чрез интравенозна болусна инжекция на магнивист 10 ml с TR от 35 ms и TE от 7,2 ms. Приложено е триизмерно развалено градиентно-ехо улавяне със следните параметри: ъгъл на възбуждане 25 °; зрително поле 240 × 6/8; матрица за придобиване 288 × 512.

Статистически анализ

Категоричните променливи бяха извършени чрез χ 2 теста. Еднопосочният анализ на дисперсионния тест е използван за анализ на непрекъснати променливи. След post hoc тестване (метод Tukey – B) те бяха преоценени, за да се определи кои променливи са значими. За многобройни сравнения между пациенти с исхемичен инсулт (ACS, PCS) и нормални здрави хора е използван методът Bonferroni. Всички статистически анализи бяха проведени с помощта на пакета SPSS за Windows, V.11.5. Двустранните р стойности от 0,05 (0,017 (0,05/3) в метода на Bonferroni) се считат за значими.

Резултати

Анализ на HVA честотата

† По метода на Bonferroni (значителна стойност е 2 показва резултатите от демографските особености, рисковите фактори и лабораторните находки в групите на гръбначните артерии (хипопластични, доминантни и симетрични). Средният диаметър на гръбначната артерия на хипопластичната група е значително по-малък от този на доминантните и симетрични гръбначни артерии (р 2 тест.

† Еднопосочен анализ на дисперсионния тест.

‡ След post-hoc тест, тези стойности показват значителна разлика между трите групи.

§ Статистическите тестове бяха извършени с помощта на логаритмично трансформирани променливи.

Разпределения на исхемични лезии при пациенти с инсулт на територията на вертебралната артерия

Остри исхемични лезии на инсулт на територията на вертебралната артерия са налице на територията на PICA при 51 пациенти (50%), странична медула при 36 пациенти (35,3%), територия на PICA и странична медула при 10 пациенти (9,8%) и PICA територия територия на базиларната артерия или повече при 5 пациенти (4,9%). От тях броят на пациентите с кардиоемболичен инсулт е 19 в територията на PICA, 4 в страничната медула и 4 в територията на PICA и страничната медула. Не е отбелязан кардиоемболичен инсулт на територията на PICA и на територията на базиларната артерия или повече. Таблица 3 3 илюстрира разпределението на исхемичните лезии в групите от характеристики на вертебралната артерия. LMI и PICAI са доминиращи в групата на хипопластичните вертебрални артерии. Множествените инфаркти, като LMI и PICAI, и PICAI и инфаркт на територията на базиларната артерия или повече, също са по-забележими в групата на хипопластичните гръбначни артерии, отколкото в симетричната група. В групата с доминираща вертебрална артерия, най-голямата в диаметъра на гръбначната артерия, лезиите присъстват доминиращо в малкия мозък (територията на PICA) и след това в страничния мозък.

HypoplasticDominantSymmetric
LMI (n = 36)18 (50)9 (25)9 (25)
PICAI (n = 51)21 (41,2)17 (33,3)13 (25,5)
LMI + PICAI (n = 10)6 (60)0 (0)4 (40)
Територията на PICAI + ⩾BA (n = 5)3 (60)0 (0)2 (40)

BA, базиларна артерия; LMI, страничен медуларен инфаркт; PICAI, инфаркт на задната долна мозъчна артерия.

Стойностите са брой (%) от пациентите.

Десет пациенти с двустранна хипопластична вертебрална артерия бяха изключени.

Повечето исхемични инсулти в територията на вертебралната артерия произхождат от хипопластична вертебрална артерия.

Степен на стеноза на отговорната гръбначна артерия (V4)

Тъй като тежестта на инсулта корелира с наличието на ипсилатерална HVA, ние анализирахме наличието или степента на стеноза във вътречерепната симптоматична вертебрална артерия (таблица 4 4). ). Стенозата или оклузията на дисталната (вътречерепна) гръбначна артерия е значително по-разпространена в хипопластичната група (р 2 тест.

Дискусия

Описахме честотата на HVA и асоциирането на HVA с исхемичен инсулт на територията на гръбначната артерия чрез ретроспективен анализ.

HVA е дефиниран като обем на потока от вертебрална артерия 11, 12, 13, 14. Тази липса на консенсус относно дефиницията на HVA произтича от факта, че често не се провеждат проучвания върху здрави индивиди, размерът на пробата е малък или няма други добре - оценени сонографски находки в подкрепа на HVA. 15 Наскоро, гранична точка от 15

Отчетената честота на едностранна HVA зависи от дефиницията, използвана за HVA. Едно проучване, използващо HVA дефиниция от mm2 mm чрез ултрасонография, установи, че честотата на HVA е 1,9% при 451 субекта. 16 Второ проучване установи HVA (определено като диаметър на лумена. 12 Друго проучване документира, че HVA присъства при 2,34% от пациентите. 17 Наскоро честотата на HVA (определена като диаметър на гръбначната артерия 15) В нашето проучване честотите на HVA бяха като до 35,2% при 529 пациенти с исхемичен инсулт. Причината за по-високия процент на HVA в нашето проучване в сравнение с този в предишни доклади 12, 15, 16, 17 може да е резултат от разликите в измерванията (3D TOF или контраст MRA спрямо дуплекс ултрасонография) Следователно би било трудно да сравним честотата на нашите резултати директно с резултатите от предишни проучвания.12, 15, 16, 17 Диаметърът на лявата гръбначна артерия често е по-голям от десния, както е измерено при дуплексни сонографски изследвания 14, 18, 19, 20, 21 - т.е. HVA преобладава от дясната страна, 15, 22, което е в съответствие с нашата констатация.

В нашето проучване фактите, че (1) групата PCS показа по-висока честота на HVA от групата ACS, което е в съответствие с проучване 22, в което HVA показва топографско преобладаване на мозъчния ствол/инфаркт на малкия мозък и (2) всички пациенти с едностранна HVA сред тези с инсулт на територията на вертебралната артерия показват ипсилатерални исхемични лезии, предоставят доказателства, че HVA може да е етиопатогенетично замесен в PCS Както се очаква, честотата на HVA при пациенти с ОКС (27,1%) отразява тази при нормалната популация; честотата на HVA при нормални здрави хора е била 26,5% в това проучване, подобно на групата с ACS. При сравняване на пациенти с PCS с тези с ACS, няма значителна разлика между групите по отношение на възраст, пол и други рискови фактори (хипертония, диабет, сърдечни заболявания и тютюнопушене; данните не са показани).

При инсулт на територията на гръбначната артерия, сърдечната емболия и артериалната артерия са два най-често срещани механизма на инсулт. 23.

В тази серия кардиоемболичният инсулт е най-малко разпространен в хипопластичната група. Смята се, че луминалното стесняване на HVA може да направи по-малко възможно кардиогенните емболи да преминат през него.

Наблюдавахме, че 46/102 (45,1%) пациенти с инсулт на територията на гръбначната артерия са имали стеноза/оклузия на гръбначните артерии и повечето (89,1%) от тях са показали HVA. HVA, който показва по-нисък среден обем на потока 3, 14, 22 и намалени скорости на потока, 14 изглежда по-податлив на протромботични или атеросклеротични процеси, отколкото нормални или доминиращи гръбначни артерии. Следователно, нашите констатации могат да бъдат подкрепени с констатации 5, 22, че свързаният с HVA исхемичен инсулт се основава на атеросклероза на големи артерии. Част от PCS може да е резултат от атеросклеротична HVA, тъй като гръбначните артериални тромби могат да причинят инсулти in situ и са склонни да причинят дистална емболизация. 23.

Трябва да се отбележи, че нашата кохорта от проучвания може да не е представителна за общата популация в световен мащаб по честотата на HVA, тъй като данните ни бяха ограничени до един център. Също така, нормални здрави хора бяха включени в популация, загрижена за здравословното им състояние. Освен това, тъй като расовото разпределение на населението е корейско, то може също да ограничи обобщенията въз основа на резултатите от нашето проучване. На второ място, ние наехме пациенти с исхемичен инсулт, които може да имат други рискови фактори, които биха могли да ускорят атеросклеротичното стесняване. В опит да преодолеем това ограничение обаче включихме данни от нормални посетители в здравен център.

Като се има предвид, че ЯМР придобива все по-голяма популярност в клиничната практика, това проучване ще информира пациентите с потенциално уязвими системи на вертебрална циркулация.

В заключение, честотата на HVA не е рядкост в нормалната популация, както беше съобщено по-рано. Силата на това проучване е, че демонстрирахме висока връзка на исхемичен инсулт на територията на гръбначната артерия с ипсилатерален HVA. По-нататъшно подробно проспективно проучване с по-големи кохорти би било полезно за определяне на по-нататъшни патофизиологични и причинно-следствени връзки между HVA и инсулт на територията на ипсилатералната гръбначна артерия.

Благодарности

Благодарим на Медицинския център за сътрудничество в Националната университетска болница в Сеул за статистически коментари върху ръкописа и Центъра за здравни грижи Gangnam на Националната университетска болница в Сеул, че ни позволи да проучим клиничните данни.

Съкращения

ACS - инсулт на предна циркулация

или HVA - хипопластична гръбначна артерия

LMI - страничен медуларен инфаркт

MRA - магнитно-резонансна ангиография

PCS - инсулт на задната циркулация

PICAI - инфаркт на задната долна мозъчна артерия