Всяка сутрин в пенсионната общност здравият 88-годишен мъж получаваше доставка на 25 меко сварени яйца, които би консумирал през деня си. Това беше неговият начин от много години. Беше преживял болка в гърдите, която можеше да е ангина, но освен това имаше здрава сърдечно-съдова система. Той осъзна, че единственият му проблем е психологически: „Яденето на тези яйца съсипва живота ми, но не мога да се справя.“

който

Този браузър не поддържа видео елемент.

Мисля за Eggman, кратък доклад от 1991 г. в New England Journal of Medicine, когато „новините“ за непригодността на холестерола като универсален биомаркер изплуват отново, както се случва на всеки няколко години и отново просто последно месец .

Холестеролът е несъвършен биомаркер

Фред Керн младши, доктор по медицина, гастроентеролог от Медицинския факултет на Университета в Колорадо, чу за мъжа и видя възможност да проучи индивидуалните различия в това как диетата влияе върху нивото на серумния холестерол. И така, 88-годишният ядец на яйца се присъедини към такива известни пациенти като френско-канадския изследовател Алексис Сейнт Мартин и Хенриета Лакс.

Свети Мартин случайно се простреля в корема през 1822 г. и когато след операция остана дупка, осигури прозорец, през който хирургът на американската армия Уилям Бомонт можеше да наблюдава и документира как стомашната лигавица се променя по време на храносмилането. И разбира се прочутите клетъчни потомци на рака на маточната шийка на Henrietta Lacks живеят в лаборатории по целия свят. Холестеролът - не врагът?

Първо, д-р Керн тества липидните нива на мъжа, които са нормални: 200 милиграма на децилитър общ холестерол и 142 за LDL. След това той сравнява степента, до която тялото на мъжа компенсира претоварването с холестерол в 25-те яйцеклетки дневно с това на 11 доброволци, които са изследвали холестерола си при обичайните си хранителни навици и 16 до 18 дни след добавяне на пет яйца на ден. Егман беше твърде обсебен, за да се опита да отиде без да помогне на проучването. Анализът на д-р Керн, макар и ограничен, разкри много за това как телата ни се различават по отношение на това, което правим с липидите.

11-те доброволци усвояват средно 54,6% от диетичния холестерол, докато са били в нормалния си режим на хранене, и 46,4%, докато са били на диета с яйца. Но 88-годишният младеж абсорбира само 18% от диетичния си холестерол. Освен това черният му дроб е произвеждал по-малко холестерол, отколкото е обичайно, и е шунтирал повече от него в жлъчни киселини (които подпомагат храносмилането), отколкото черния дроб на доброволците, метаболитен троен удар, който д-р Керн нарича "изключително ефективни компенсаторни механизми".

По принцип метаболизмът на мъжа се приспособява към претоварването по начин, който поддържа нивата на липидите в кръвта както здрави, така и постоянни, самото определение на хомеостазата. И той вероятно не е сам.

Гените се крият зад нашата биохимия, включително липидния метаболизъм. Eggman от 1991 г. е отличен пример за това как персонализираната/прецизна медицина може не само да идентифицира лица с повишен риск от специфични заболявания, но и тези, които са генетично защитени. Въпреки неотдавнашното признание на президента и бездиханното отразяване на новини, което породи, прецизната медицина едва ли е нова идея. Това е генетика. А генетиците знаят от десетилетия, че в някои семейства хората могат да имат много високи нива на серумен холестерол, но здрави сърца.

Още през 1991 г. докладът за случая с Eggman ме заинтригува, защото и аз ядох яйца всеки ден, когато всички настояваха за зърнени храни и диети с ниско съдържание на мазнини и нивата на холестерола ми бяха наред. Нито някой от моите роднини е имал някакви сърдечни заболявания, дори хипертония. Но все пак се чувствах виновен, ядейки омлети.

Триглицеридите са враг

Продължих да ям яйца и подобно на много хора в САЩ през 90-те години, които се опитаха да спазват диети с ниско съдържание на мазнини, вярвайки, че мантрата срещу холестерола, напълнях. Потъвахме във високофруктозен царевичен сироп, добавен към всичко. Но когато се върнах към биохимията, която научих в гимназията, бързо стана ясно, че намаляването на мазнините изобщо не е най-добрият начин за понижаване на серумния холестерол или за отслабване. Затова започнах да изследвам диетата на Аткинс и нейните братя с ниско съдържание на въглехидрати.

През 2004 г. започнах диетата на Саут Бийч. Шест месеца по-късно теглото ми и триглицеридите бяха спаднали.

Защо въглехидратите са вредни за обвивките на кръвоносните съдове е въпрос на логика, както и на биохимията. Но това е малко обичайно, което може да е допринесло за постоянното схващане, че холестеролът е враг. Не е толкова просто като това, което ядете, показвайки се непроменено в кръвта или във вашата рамка.

Да, холестеролът е основна част от плаката, която запушва артериите. Той идва отвън (диета; екзогенен) или се произвежда в тялото (черния дроб; ендогенен). Ето един добър преглед. Ще обобщя.

Триглицеридите, понякога наричани просто „мазнини“, се състоят от една глицеролова група, свързана с 3 опашки от мастни киселини. Те се разглобяват по време на храносмилането, разтварят се от жлъчните киселини в червата, абсорбират се в кръвта при чревните вили и след това освободените мастни киселини се използват за захранване на мускулите или се съхраняват в мастната тъкан.

Диетичният холестерол в крайна сметка се изпраща до черния дроб. Междувременно черният дроб произвежда собствен холестерол - от усвоени триглицериди. Така че диетата с ниско съдържание на мазнини може да намали холестерола в храната, а лекарството със статини може да намали производството на холестерол в черния дроб, като блокира регулиращия скоростта ензим HMG-CoA редуктаза. Но помислете за тези факти и взаимоотношения:

  • Повечето от холестерола в кръвообращението идват от ендогенното производство (черния дроб), а не от яденето на чийзбургери.
  • Черният дроб произвежда холестерол от триглицеридите.
  • 95% от липидите в диетата са триглицериди.
  • Въглехидратите (белият с ниско съдържание на фибри вид: ориз, тестени изделия, картофи) повишават нивата на триглицеридите.

Не трябва ли да ограничаваме въглехидратите, а не диетичния холестерол? Това е триглицерисът, който има значение. И така, как възникна оскверняването на диетичния холестерол?

Може ли натискът срещу холестерола да има нещо общо със световния пазар за статини на стойност 29 милиарда долара? (Въпреки че страда от „тежка родова ерозия“, тъй като патентите изтичат.) Широкият страх от холестерол прави на производителите на статини много пари.

Антистатинова позиция

През януари 2012 г., след като не бях на контролен преглед от години, видях нов доставчик на първична медицинска помощ, практикуваща медицинска сестра. Тя направи задълбочена история и когато няколко дни по-късно холестеролът ми се върна на върха на нормата и HDL не беше толкова висок, колкото би могъл да бъде, тя настоя, че имам нужда от статин, стат. Това плюс диета с ниско съдържание на мазнини, предупреди тя.

"Защо?" Отговорих. "Имам нулева фамилна анамнеза за сърдечно-съдови заболявания и нямам други рискови фактори. Упражнявам по час на ден. Ниският HDL вече не се счита за биомаркер. И имате предвид ниско съдържание на въглехидрати, нали?"

Тя отхвърли семейната история, а не най-доброто нещо, което да каже на генетик. Нейният отказ да вземе предвид моите лични рискови фактори или липсата им и предписването на лекарство с редки, макар и сериозни неблагоприятни ефекти не беше нещо, което ме привлече. И така, „срещу медицински съвети“, аз се насочих към моя начин на живот с ниско съдържание на въглехидрати и без статини.

Три месеца по-късно НП призовава отново да подава статини. Ако го бях обмислил и си промених мнението?

Препратих я към статия в неотдавнашен Lancet, показваща, че 14 генетични маркера, комбинирани в рисков резултат, за да покажат висок HDL - предполага се, че е признак на здраве на сърцето - не намаляват риска от инфаркт при много пациенти. Това не беше новина; докладът потвърждава резултатите от друго от 2010 г. Всъщност проучване на HDL-стимулиращо лекарство е спряно през 2007 г., защото всъщност е увеличило "сърдечно-съдовите събития". Може би ниският HDL все пак не е бил валиден заместител на сърдечните заболявания? Може би НП е трябвало да чете медицинската литература, вместо да вярва на търговците на наркотици, но предполагам, че не е имала време.

Статините намаляват ендогенния синтез на холестерол и спасяват животи. Но няма ли да работят най-добре, ако се предписват само на хора, които всъщност се нуждаят от тях ?

На баща ми например беше предписан статин на 84 години, той също без рискови фактори и разви мускулна болка. Това беше през 2004 г. Но току-що проверих вложката на Lipitor и статините наистина се предписват на хора като него, без лична или фамилна анамнеза за сърдечни заболявания и единственият друг рисков фактор на неговата възраст - и може би преживяването на 80-те показва, че здраво сърце!

Колко хора са прекомерно или неподходящо лекувани, като приемат тези лекарства? Колко доставчици на здравни услуги всъщност определят рисковете на отделния пациент? Знам, че здравните застрахователи не са големи фенове на генетичните тестове, но колко години универсална терапия със статини ще са необходими, за да се изравнят разходите за генетични тестове за директно предписване?

Мишена за прецизна медицина

Много лаборатории предлагат тестове за варианти с един ген, които са важни за здравето на сърцето, като аполипопротеин Е (апоЕ) и ангиотензин конвертиращ ензим (АСЕ). Предлагат се и панели от тестове. Център за медицинска генетика GENESIS, Лаборатория по молекулярна генетика скринини за 8 гена и Vantari Genetics тества експресията на няколко гена за насочване на избора на лекарства (фармакогеномика). GeneDx тестове за десетки състояния с един ген, които засягат сърдечно-съдовото здраве.

В миналото поръчването на генетични тестове за изключително редки заболявания, включващи метаболизма на липидите, когато се оценява среден наркоман за нездравословна храна за употреба на статини, нямаше голям икономически смисъл. Дефицитът на лецитин холестерол ацилтрансфераза, например, засяга по-малко от един на милион души. Той причинява много ниски нива на HDL холестерол и много висок общ холестерол - лоши новини! - но няма свързано сърдечно-съдово заболяване.

Но подходът ген-по-ген се насочва към изчезване, сега, когато цената на секвенирането на екзома (85% от генома, който включва повечето гени, причиняващи заболявания) достигна границата от 1000 долара. Пълно геномно секвениране вече може да се направи за по-малко от ден.

Анализът на генома отнема повече време от секвенирането, разбира се, но съхранението на ДНК данни в облак ще промени това. И тъй като тестовете за единични гени, които оказват влияние върху липидния метаболизъм и риска от сърдечно-съдови заболявания, съществуват от години, защо не се разработи сонда за съответната подгрупа на генома, която да скринира кандидати за статини? Отново, биха ли могли паричните застрахователни компании да спестят при скрининг на хора, за които статините не биха помогнали да поемат разходите за секвениране?

Не знаейки много за здравното осигуряване, потърсих в гугъл, за да видя дали някой ще обхване генетичните тестове за стратификация на пациентите за употреба на статини. Не открих нито един, но бях развълнуван, когато изскочи изявление на един голям застраховател относно генетичните тестове за идентифициране на хората с висок риск от тежкото неблагоприятно въздействие на миопатията, което пречи на някои хора да приемат лекарствата. Тези с високи дози статини са изправени пред 6-кратно повишен риск, а тези над 65 години - допълнително 4-кратно повишен риск. Някои застрахователи покриват разходите или за откриване на разбити мускули в кръвта на всеки няколко месеца, което ми се струва малко късно.

Параграф 1 въвежда гена, който влияе на риска от миопатия, SLCO1B1. Параграф 2 твърди, че "употребата на статини е свързана с приблизително 30% намаляване на сърдечно-съдовите събития в голямо разнообразие от популации." Но с генетичните тестове не говорим ли за индивиди, а не за популации?

Документът завършва с две твърдения в курсив и получер шрифт. Важно! Първо, че тези неща са сложни, така че пациентът трябва да говори с лекар (пациентите са тъпи, лекарите са умни, генетиците не съществуват). Изказване две, в самия край, след като потребителят вероятно разбира, че генетичните тестове могат да избегнат ужасно болезнено деградация на мускулите, трябва да цитирам, защото това разби убеждението ми, че застрахователят всъщност ще поеме разходите за тестване на SLCO1B1, защото те си направиха труда да обяснят то:

„Генетичното изследване за индуцирана от статини миопатия се счита за ненужно медицинско.“ Този застраховател „не осигурява покритие за ненужни от медицинска гледна точка услуги или процедури“.

И така. С фармацевтичните гиганти, които изтласкват лекарства като статини към предполагаемо генетично хомогенна популация чрез лекари, които може да нямат време или опит да изследват по-фините точки на липидната генетика, и със застрахователи, които изостават от състоянието на науката за ДНК, може да се нуждаем от шум около точността все пак лекарство.

Предупреждение: Не съм лекар. Нито едно от горните не е предназначено за медицински съвет. Посъветвайте се с Вашия лекар, след като сте направили собствено проучване, за да научите за вашите заболявания и рискове от лекарствена реакция. Но ще продължа да ям яйцата си всяка сутрин, да тренирам по час или повече всеки ден, да ям зеленчуци и да избягвам белите въглехидрати - и да не се тревожа за холестерола си.

Тази статия се появи за първи път в блоговете на PLoS и е публикувана отново тук под лиценза Creative Commons. Изображение от Даниел Г. под лиценз Creative Commons.