Резюме

Цели/хипотеза

Оценихме доколко диетата на норвежките деца и юноши с диабет тип 1 отговаря на нордическите и европейските диетични препоръки, като се фокусирахме върху параметри, влияещи върху превенцията на атеросклерозата. Също така сравнихме диетата на тази група пациенти с тази на здрави контролни субекти на същата възраст.

диабет

Материали и методи

Общо 177 деца и юноши с диабет тип 1 (9–10-годишни, 12–13-годишни) и 1809 здрави контролни субекти на същата възраст записват приема на храна за 4 дни в предварително кодирани хранителни дневници.

Резултати

При деца и юноши с диабет тип 1 процентът на енергия (E%) от мазнини (33–35 E%) и наситени мазнини (14–15 E%) е по-висок от препоръчания за тази група. Освен това приемът на фибри е по-нисък (16–19 g/ден) от настоящите препоръки. Няма разлики в енергийния прием между субектите с диабет и здравите контролни субекти. Процент енергия от мазнини (средна разлика: 3,4 E%, стр

Въведение

Добре установено е, че децата и юношите с диабет тип 1 имат повишен риск от сърдечно-съдови заболявания в сравнение с общата популация [1, 2]. Многоцентровото проучване EURODIAB установи, че ниският прием на наситени мазнини и високият прием на фибри намаляват риска от сърдечно-съдови заболявания сред пациенти с диабет тип 1 [3, 4]. Развитието на атеросклероза започва през детството и юношеството [5–8]; освен това техниките за изображения показват, че атеросклерозата се развива по-рано при деца с диабет, отколкото при контролни субекти, съобразени с възрастта [1, 9]. Следователно спазването на препоръките за хранене е особено важно за деца и юноши с диабет тип 1. Независимо от това, само няколко проучвания са изследвали хранителния прием на деца и юноши с диабет тип 1 [10–17], повечето от които са били извършени преди повече от 10 години и са изследвали сравнително малки размери на пробите [11–17]. В голяма американска кохорта беше установено, че младите хора с диабет по същество не са изпълнили настоящите препоръки и че е налице критична необходимост от подобряване на приема на храна сред подрастващите с диабет [10].

В Норвегия диетичните препоръки за деца и юноши с диабет тип 1 са подобни на препоръките за здравословното население, а именно препоръките за Северно хранене (NNR) [18]. Тези препоръки са сравними с новите европейски препоръки: „Базираните на доказателства хранителни подходи за лечение и профилактика на захарен диабет“, публикувани от Групата за изследване на диабета и храненето (DNSG) на Европейската асоциация за изследване на диабета [19]. Настоящото проучване има за цел да оцени доколко диетата на деца и юноши с диабет тип 1 отговаря на NNR и новите европейски диетични препоръки и да сравни диетата от тази група със здрави контролни субекти на същата възраст.

Предмети и методи

Набиране и характеристики на субекта

Децата и юношите с диабет тип 1 бяха наети от участници в норвежкия проект за детски диабет и качество (NCDQ) [20]. Това е проспективно базирано на популацията проучване за изследвания и подобряване на качеството чрез сравнителен анализ и включва всички деца и юноши (възрастови граници: 3–19 години) с диабет тип 1 от 24 от 25 норвежки педиатрични отделения. Диагнозата беше осигурена чрез измерване на авто-антитела (инсулин, GAD, антиген на инсулинома) и С-пептид. Деца с диабет тип 2 не бяха включени. Сред участниците са родени 446 деца през 1990 и 1991 г. (на възраст 12–13 години) и от 1994 до 1995 г. (на възраст 9–10 години); тези деца бяха поканени да участват в диетичното проучване. Общо 209 искаха да участват, а 177 завършиха проучването (процент на участие: 41%).

Субектите с диабет са сравнени със здрави контролни субекти от проучването UNGKOST-2000 [21]. Участваха общо 810 ученици в 4-ти клас (9-годишни) и 1005 ученици в 8-ми клас (13-годишни), взети от произволна национална представителна извадка от 103 училища от 53 общини. Шест от тези деца са имали диабет и са били изключени. Окончателната извадка, включена в настоящото проучване, беше 808 9-годишни (процент на участие: 81%) и 1001 13-годишни (процент на участие: 84%) (за повече подробности вижте [21]).

Протоколите от проучването са одобрени от Националния комитет за изследователска етика в Норвегия и Норвежката служба за данни за социални науки. Информирано съгласие е получено от родителите и допълнително от юноши на възраст над 12 години.

Уча дизайн

Събирането на данни сред пациентите с диабет се извършва от януари до април 2004 г. Те получават писмо с покана и въпросник по пощата. Тези, които се съгласиха да участват, върнаха формуляр за информирано съгласие и попълнения въпросник на университета в Осло. На участниците бяха изпратени дневници, видеоклип с инструкции и информационно писмо. Едно писмено напомняне беше изпратено до тези, които не отговориха за първи път.

Събирането на данни сред контролните субекти се извършваше от септември до първата седмица на декември 2000 г. Контролните субекти получиха писмо-покана и въпросник в училище. Диетолог посети всеки клас и даде устни и писмени инструкции как трябва да се записва диетата [21].

Всички участници, както диабетици, така и контролни субекти, записаха целия си прием на храна в продължение на четири последователни дни (3 седмични дни, 1 уикенд ден) в 18-страничен предварително кодиран дневник за храна. На втория ден диетолог се обади на всички, за да чуе дали имат въпроси и да ги насърчи да приключат регистрацията.

Участниците на възраст 12–13 години сами записват диетата си; докато родителите попълниха данните за деца на възраст 9–10 години.

Въпросник

Въпросникът включваше въпроси за ръста и теглото и образованието на родителите (допълнителни подробности: [22]). Данните за височината и теглото се докладват самостоятелно, като 85% от участниците отговарят на съответните въпроси. Информация за продължителността на диабета, броя на хипогликемичните инциденти и серумните липиди е получена от формулярите за случаи на NCDQ за 83% от участниците.

Хранителен дневник

Дневникът има списъци с 277 напитки, хранителни продукти и ястия, групирани според типичната норвежка диета. Всяка група храни се допълва с отворени алтернативи. Количествата храни са представени в предварително дефинирани домакински единици или като порции, изчислени от снимки във фотографска брошура [21]. Хранителният дневник е валидиран и е установено, че енергийният прием е подценен с 18% в сравнение с енергийните разходи, измерени от Acti Reg [23]. Фотографската брошура съдържа 13 цветни серии от снимки, всяка с четири различни порционни снимки. Проучване за валидиране показа, че фотографската брошура е полезен инструмент за оценка на размера на порциите в тези възрастови групи [24]. Видео инструкциите с продължителност 12 минути показват как момче яде четири пъти и как попълва дневника си.

Изчисления на хранителния прием

Въвеждането на данни се извършва чрез сканиране, като се използва Teleform 6.0 (Datascan, Осло, Норвегия). Ежедневният прием на храни, енергия и хранителни вещества е изчислен с помощта на база данни за храни и софтуерна система, разработена в Департамента по хранене, Университета в Осло, Норвегия. Базата данни за храните се основава главно на официалната таблица за състава на храните [25] и непрекъснато се допълва с данни за нови хранителни продукти и хранителни вещества. При изчисляване на съдържанието на хранителни вещества се правят корекции на загубите при готвене. Използването на масло от черен дроб на треска и витаминни и минерални добавки е включено в изчислението на хранителните вещества.

Лабораторни методи

HbA1c се определя чрез високоефективна течна хроматография (Вариант; Bio-Rad, Ричмънд, Калифорния, САЩ). Всички проби са изпратени в една и съща централна лаборатория за контрол и диабет, одобрена от изпитване (Централна лаборатория, Университетска болница Aker, Осло, Норвегия). Нормалната референтна стойност е 4,1-6,4% (2 SD), интра-тест CV е 2). Самостоятелно отчетените ръст и тегло от въпросника са валидирани и е установена висока корелация между самоотчетените и измерени височина и тегло при 9-годишни и 13-годишни [22]. Добавените захари се отнасят до рафинирана или индустриално произведена захар (с изключение на естествени моно- и дизахариди), използвани като съставка в преработена или приготвена храна.

Статистически анализ

всичко стр стойностите са двустранни и е използвано 5% ниво на значимост. Всички статистически анализи са извършени със SPSS 11.0 (SPSS, Чикаго, IL, САЩ).

Резултати

Приемът на енергия и хранителни вещества сред субектите с диабет и контролните субекти са представени в таблица 2. Добавките, които са включени в оценката на приема на хранителни вещества в таблица 2, са били използвани от 41% от участниците. Субектите с диабет са имали по-висок процент на енергия (E%) от мазнини (33–35 E%), отколкото се препоръчва в NNR [18], но този процент все още е в рамките на европейските диетични препоръки [19]. Приемът на наситени мазнини (14–15 E%) е по-висок от препоръчания в скандинавските и европейските препоръки. Максималният препоръчителен прием на добавени захари е 10 E%, а средният прием при пациенти с диабет е 8–9 E%. Сред пациентите с диабет средният прием на всички микроелементи, с изключение на витамин D и фибри, е задоволителен в сравнение с настоящите препоръки. Приемът на плодове и зеленчуци е нисък (210 g/ден) в сравнение с препоръките (500 g/ден), както сред диабетици, така и сред контролни субекти.

Общият прием на плодове и зеленчуци не се различава между диабетиците и контролните субекти (Таблица 4). Субектите с диабет и в двете възрастови групи са имали значително по-нисък прием на бял хляб, безалкохолни напитки със захар и сладкиши и по-висок общ прием на риба, месо и диетични безалкохолни напитки, отколкото контролните субекти, докато пациентите с диабет на възраст 9–10 години пият значително по-малко плодови сокове и пълномаслено мляко от контролните субекти (Таблица 4).

Диабетните 12–13-годишни с високообразовани майки (образование> 12 години) са имали значително по-висок прием на фибри (21 срещу 16 g/ден, стр = 0,005) и значително по-нисък прием на наситени мазнини (14,3 срещу 15,5 E%, стр = 0,048) от тези, чиито майки са с по-ниско образование (≤12 години). 12–13-годишните диабетици с високо образовани бащи (образование> 12 години) са имали по-голям прием на енергия (9,3 срещу 8,3 MJ, стр = 0,02), фибри (21 срещу 16 g/ден, стр = 0,02) и плодове и зеленчуци (306 срещу 183 g/ден, стр = 0,01) от тези, чието образование на бащите е било по-кратко (≤12 години). Не са открити такива разлики сред 9-10-годишните (данните не са показани).

Дискусия

Настоящото проучване показва, че хранителният прием при деца и юноши с диабет има отрицателни характеристики по отношение на атеросклерозата, и по-специално по отношение на приема на фибри, процент на енергия от мазнини и наситени мазнини и прием на плодове и зеленчуци.

Малко проучвания докладват подробно диетичния прием на деца и юноши с диабет тип 1 [10-17]. Това проучване отчита всички аспекти на диетичния прием, включително приема на макро- и микроелементи, както и приема на избрани хранителни продукти. Доколкото ни е известно, не е публикувано друго популационно проучване на подробен хранителен прием сред млади пациенти с диабет. Освен това, настоящото проучване има по-голям брой участници и отчети за по-ограничен възрастов период от публикуваните преди това проучвания в Европа. Наскоро беше публикувано американско проучване с повече участници от настоящото проучване; обаче без контролна група и с използване на по-малко специфичен метод, основан на паметта от приема на предходни седмици [10]. Контролната група в това проучване, национална представителна група от 9–13-годишни, е уникална в смисъл, че нейните членове провеждат същия диетичен запис като диабетната група и имат висок процент на отговор (81–84%).

За сравнение на приема на хранителни вещества с настоящите препоръки бяха използвани европейските препоръки [19] и NNR [18]. И на диабетиците, и на здравословното население в Норвегия се препоръчва да следват NNR [18]. Въпреки това, пациентите с диабет също се препоръчват да имат редовен режим на хранене, така че инжекциите на инсулин да бъдат по-лесни за прилагане [26], а също и да помогнат за минимизиране на риска от хипогликемия и колебания в кръвната глюкоза. Хранителното консултиране на новодиагностицирани деца с диабет в Норвегия не е последователно и не всички се ръководят от обучен диетолог. NNR са сравними с европейските препоръки (DNSG) [19], с изключение на MUFA (NNR: 10–15 E% срещу DNSG: 10–20 E%), въглехидрати (NNR: 50–60 E% спрямо DNSG: 45– 60 E%) и фибри (NNR: 25–35 g/ден срещу DNSG:> 40 g/ден).

Субектите с диабет в нашето проучване са имали по-висок прием на мазнини и наситени мазнини от настоящата препоръка, както се съобщава от други [10–12, 14, 17, 27]. Те също са имали по-висок прием от здрави контролни субекти, което по-рано се съобщава само сред пациенти от женски пол [28]. Приемът на месо осигурява 22%, а млечните продукти (мляко, сирене, масло) 48% от общия прием на наситени мазнини (данните не са показани). Високият прием на мазнини може да е свързан с избягването на въглехидрати след опасения относно коригирането на инсулина около приема на въглехидрати, а не с деца с диабет, които активно търсят диета с високо съдържание на мазнини. Наситените мазнини обаче са основният хранителен детерминант на LDL-холестерола [29] и младите пациенти с диабет трябва да бъдат насочвани да намалят приема на наситени мазнини и евентуално да увеличат приема на MUFA. Финландско проучване [30] сред млади юноши с диабет показва, че приемът на наситени мазнини обяснява 15% от вариацията в LDL-холестерола.

В настоящото проучване пациентите с диабет са приемали MUFA в съответствие с препоръките и по-висок прием от контролните субекти, както показват други [16, 27]. Donaghue и сътр. [31] демонстрира сред 23 пациенти с диабет тип 1, че умереното увеличение (11 E% до 16,3 E%) в съдържанието на MUFA в диетата има потенциал да подобри гликемичния контрол и липидния профил.

Приемът на енергия от добавени захари при деца и юноши с диабет е в рамките на препоръчаното ниво и е много по-нисък, отколкото при здрави контролни субекти. Това се обяснява най-вече с ниския прием на безалкохолни напитки със захар в сравнение със здрави контролни субекти (Таблица 4). Сред здравите индивиди високият прием на добавена захар и безалкохолни напитки се свързва с наднорменото тегло [32]. В настоящото проучване обаче пациентите с диабет имат по-висок ИТМ от контролните субекти, въпреки по-ниския прием на безалкохолни напитки. Няколко проучвания съобщават, че по-голям дял от подрастващите с диабет тип 1 са с наднормено тегло в сравнение с контролните субекти [16, 33, 34]. Няколко проучвания установиха, че многократната инжекционна терапия е основен предсказващ фактор за наддаване на тегло [35, 36], което в някои проучвания се обяснява с намалена загуба на калории в урината след подобряване на гликемичния контрол [37], докато други го обясняват с повишен прием на калории поради гъвкавостта, разрешена от засиленото лечение [35]. В нашето проучване няма значителна разлика в енергийния прием между диабетици и контролни субекти. Физическата активност обаче не е включена в нашия анализ и може да обясни разликата в ИТМ.

Приемът на фибри е по-нисък от препоръките при всички пациенти с диабет, но по-висок от приема сред контролните субекти. Това е в съответствие с някои проучвания [10, 11, 16, 17, 27, 38], докато други са установили, че младите пациенти с диабет имат прием на фибри в рамките на препоръчаните нива [11, 13, 14]. Основните източници на прием на фибри са хлябът и зърнените храни (данните не са показани). EURODIAB, проучване на 2062 възрастни с диабет, демонстрира, че приемът на високо съдържание на фибри е независимо свързан с благоприятни промени в модела на серумен холестерол при мъжете и с по-нисък риск от сърдечно-съдови заболявания при европейски жени с диабет тип 1 [4].

Приемът на микроелементи е задоволителен в сравнение с препоръките, с изключение на приема на витамин D. Недостатъчен прием на витамин D също е докладван от други [12, 16, 27]. Ниският прием на риба и фактът, че само 36% от пациентите с диабет са използвали масло от черен дроб на треска, може да обясни ниския прием на витамин D. Приемът на риба е свързан с намаляване на риска от смъртност от коронарна болест на сърцето [39]. Приемът на витамин С е по-нисък сред субектите с диабет, отколкото контролните субекти и може да се обясни с разликата в приема на витамин С от портокалов сок (диабетна група: 8%, контролна група: 14%, стр 2). Това може да се отнася и за диетичния прием, а именно, че диабетиците, които не са участвали, вероятно са имали по-малко здравословна диета от участниците и че разликите в приема на мазнини и наситени мазнини между диабетици и контролни субекти може да са били още по-изразени, ако процентът на участие беше по-висок. Степента на отговор е ниска в сравнение с други проучвания (41% срещу 44–94%) [11, 13, 15–17]. Причина за ниския процент на отговор може да бъде значителното усилие за подробно регистриране на приема на храна в продължение на 4 дни. Този метод обаче е „златният стандарт“, даващ подробна информация за приема на храна и хранителни вещества.

Друго ограничение е фактът, че хранителните данни са били докладвани самостоятелно, което често води до недостатъчно отчитане на енергийния прием [46]. Според Goldberg et al. [47], съотношението между енергийния прием и основния метаболизъм по-малко от 1,06 може да означава недостатъчно докладване. В настоящото проучване не е имало разлики в пропорциите на недостатъчно докладващите лица между диабетици и контролни субекти в нито една възрастова група, нито в двата пола. Разпространението на недостатъчното докладване е сравнима с тази, докладвана от други [48]. Въпреки това сред подрастващите (на възраст 12–13 години) има повече подрепортери, отколкото сред децата (на възраст 9–10 години). Това може да се дължи на самоотчитане от юноши, докато при децата данните са записани от родителите.

В заключение, това проучване показва, че приемът на енергия от мазнини и наситени мазнини сред пациенти с диабет надхвърля настоящите норвежки препоръки, докато приемът на фибри, плодове и зеленчуци е твърде нисък. Приемът на наситени мазнини и фибри са най-важните диетични фактори по отношение на развитието на атеросклероза сред субектите с диабет и знаейки, че това развитие започва в ранните години, е важно да се постигне благоприятен хранителен прием при младите хора, за да се избегнат дългосрочни усложнения. Това вероятно също е важно, дори ако се постигне целта за справедлив метаболитен контрол. Това проучване подкрепя идеята, че хранителните насоки, особено по отношение на качеството и количеството мазнини, както и приема на фибри, плодове и зеленчуци, трябва да бъдат подчертани още повече при лечението на деца и юноши с диабет тип 1.