С един поглед

Щитовидната жлеза произвежда 2 свързани хормона, тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Т3 и Т4 обикновено се синтезират и освобождават в отговор на комбиниран сигнал на хипоталамусната хипофиза, медииран от тироид стимулиращ хормон (TSH) от предната част на хипофизата и освобождаващ тиреотропин хормон от хипоталамуса. Има отрицателна обратна връзка за производството на TSH от концентрацията на хормони на щитовидната жлеза, предимно T3, което води до общия T4, общия T3, свободния T4 и свободния T3 концентрация да се движат в противовес на TSH.

терапия

Дисфункциите на щитовидната жлеза могат да доведат до хипер- или хипоактивност на щитовидната жлеза. Хипотиреоидизмът е състояние, при което щитовидната жлеза е функционално неадекватна. Симптомите на хипотиреоидизъм могат да включват чупливи нокти, грубост и изтъняване на косата, подпухнали очи, слабост и запек, както и студена непоносимост и умора, свързани с критичната роля на щитовидната жлеза в термогенната и метаболитна хомеостаза. Симптомите, изразяващи се по-късно в хода на хипотиреоидизма, са пресипналост; менструални нарушения; подпухнали ръце, лице и крака; удебеляване на кожата; изтъняване на веждите; повишени нива на холестерол; мускулни и/или ставни болки и скованост; забавена реч; и намален слух.

Причините за хипотиреоидизъм включват автоимунни заболявания, като тиреоидит на Хашимото, атрофичен тиреоидит и следродилен тиреоидит; йоден дефицит, най-честата причина за хипотиреоидизъм в слаборазвити райони; вродени дефекти; лекарства или лечения, които могат да доведат до хипотиреоидизъм; централен хипотиреоидизъм, при който щитовидната жлеза не се стимулира от хипофизата или хипоталамуса; и инфилтративни процеси, които могат да увредят щитовидната жлеза, хипофизата или хипоталамуса. Тези различни причини за хипотиреоидизъм често са взаимосвързани. Обикновено точната причина за хипотиреоидизма не може да бъде окончателно определена.

Както тиреоидитът на Хашимото, така и атрофичният тиреоидит, известен също като първичен микседем, са автоимунни нарушения. Тиреоидитът на Хашимото е по-честият от двете. Атрофичният тиреоидит може да се разглежда като по-късните етапи на автоимунен хипотиреоидизъм, при които има минимална остатъчна щитовидна тъкан. На този етап фиброзата на щитовидната жлеза е доста обширна. Микседемът е резултат от повишено съдържание на дермален гликозаминогликан, което улавя водата, което води до удебеляване на кожата, подуване и подуване на кожата.

Често няма симптоми, свързани с атрофичен хипотиреоидит в продължение на много години и състоянието остава недиагностицирано, докато малка, осезаемо твърда щитовидна жлеза или аномалии при рутинни кръвни тестове за функция на щитовидната жлеза не разкрият проблема. Ако симптомите се развият, това са обичайните неясни симптоми на хипотиреоидизъм (т.е. умора, непоносимост към студ, наддаване на тегло, депресия и/или суха кожа).

Пациентите, представящи се в последния стадий на автоимунен тиреоидит, могат да имат:

изтъняване на епидермиса

хиперкератоза на роговия слой

жълто оцветена кожа поради натрупване на каротин

Тъй като атрофичният тиреоидит се проявява късно в своята прогресия, сърдечните и неврологичните функции често са нарушени. Често се срещат тунел на Карпел и други синдроми на захващане. Тези заклещени симптоми обаче не са изключителни за атрофичния тиреоидит, а по-скоро могат да се наблюдават при всяко автоимунно разстройство.

Спусъкът за атака на имунната система върху щитовидната жлеза не е известен. Спекулациите относно спусъка включват травма; излагане на околната среда, като цигарен дим; генетичен недостатък; или вирус или бактерия, въпреки че сега се смята, че инфекцията като отключващ фактор е по-малко вероятно. Наследствеността, полът и възрастта са предразполагащи фактори.

Какви тестове трябва да поискам, за да потвърдя клиничния си Dx? В допълнение, какви последващи тестове могат да бъдат полезни?

TSH и свободният T4 са обичайните лабораторни диагностични инструменти за диагностика на хипотиреоидизъм. При хипотиреоидизъм поради атрофичен тиреоидит, свободният Т4 се намалява и TSH се увеличава. Т3 обикновено не е надежден при диагностицирането на хипотиреоидизъм. Измерването на TSH, свободен T4 или други анализи няма да идентифицира причината за хипотиреоидизма като атрофичен тиреоидит. (Маса 1)

Таблица I.
TSH безплатно T4 блокиране на антитела на рецептора на TSH
повишен (по-надеждният тест за хипотиреоидизъм при стабилен статус на щитовидната жлеза) намален (по-надеждният тест за хипотиреоидизъм при нестабилен статус на щитовидната жлеза) присъствие (в съответствие с атрофичен тиреоидит)

При пациент със стабилен статус на щитовидната жлеза TSH е по-чувствителният тест при диагностицирането на хипотиреоидизъм, тъй като връзката между TSH и свободния T4 е log/линейна. Интраиндивидуалната вариация за свободен Т4 е доста малка, така че всеки малък дефицит на свободен Т4 ще бъде усетен от предната част на хипофизата спрямо зададената точка на индивида и ще предизвика усилен, обратен отговор на TSH.

При пациент с нестабилен статус на щитовидната жлеза, свободният Т4 е по-надеждният показател.

Антитиреоидните антитела често са полезни при диагностицирането на хипотиреоидизъм, причинен от автоимунно разстройство. Има 3 различни антитиреоидни антитела: тиреопероксидазно антитяло (TPOAb), антитяло към фоликуларен ензим, участващо в окисляването и организирането на йода; тиреоглобулиново антитяло (TgAb), антитяло към тиреоглобулин, протеин, към който е прикрепен йодът; и TSH рецептор, инхибиращ имуноглобулин, който се конкурира с TSH за рецепторните места за свързване, но не ги активира.

Ако има антитиреоидно антитяло, това често е показател за предварително нападение върху щитовидната тъкан. Антитиреоидните антитела не присъстват във всички случаи и понякога могат да бъдат открити при пациенти без автоимунен проблем с щитовидната жлеза. Шестдесет процента от пациентите с атрофичен тиреоидит имат блокиращи антитела, стимулиращи щитовидната жлеза. TPOAb и TgAb са по-често наблюдавани заедно при тиреоидит на Хашимото.

Има ли фактори, които могат да повлияят на лабораторните резултати? По-специално, приема ли пациентът ви някакви лекарства - лекарства без рецепта или Herbals - които биха могли да повлияят на лабораторните резултати?

Интерференциите могат да засенчат диагнозата атрофичен тиреоидит или да усложнят мониторинга на ефективността на заместителната терапия на щитовидната жлеза.

Повечето тестове на щитовидната жлеза се извършват или чрез имуноанализ, при който белязани и немаркирани лиганди се конкурират за ограничен брой места на антитела, или имунометрични анализи, при които антитялото е свързано с твърда повърхност, а не с антитяло. Кръстосаната реактивност на автоантитела или хетерофилни антитела може да повлияе на диагностичната точност и на тези тестове, базирани на конкурентно свързване. Терминът хетерофилни антитела често се прилага слабо за:

Сравнително слаби антитела с места за многократна активност, известни като автоантитела, наблюдавани при автоимунни заболявания

Широко реактивни антитела, индуцирани от инфекции или излагане на терапия, съдържаща моноклонални миши антитела (HAMA)

Човешки имуноглобулини срещу животни, произведени срещу добре дефинирани, специфични антигени след излагане на терапевтични агенти, съдържащи животински антиген или чрез случайна имунизация чрез излагане на животински антигени

Последните, човешки антитела срещу животни (HAAA), са силни реактори. HAMA и HAAA засягат имунометричните анализи повече, отколкото засягат прости конкурентни имуноанализи. При имунометрични анализи HAMA и HAAA могат да образуват мост между улавящите и сигналните антитела. Понякога автоантителата и интерференциите с хетерофилни антитела могат да бъдат открити чрез просто използване на метод на различен производител, който използва малко по-различно антитяло. Тестовете, при които разрежданията са приемливи, като общ Т4, общ Т3 или TSH, но не и свободен Т4 или свободен Т3, могат да бъдат проверени за линейност на отговора, за да се помогне за идентифициране на намесата на хетерофилни антитела.

Повечето циркулиращи хормони на щитовидната жлеза са свързани с протеини. Биологично активен е само този хормон, който е свободен. Вариациите в свързващия протеин ще предизвикат вариации в концентрациите на общите хормони. Като цяло, серумният TSH е по-малко засегнат от свързващи проблеми, отколкото T3 и T4; и Т4 е обвързан по-плътно от Т3. Т3 и Т4 циркулират в тялото, обвързани с тиреоиден свързващ глобулин (TBG); транстиретин, официално известен като тиреоксин свързващ преалбумин; и серумен албумин. Физиологично, преминаването към по-голямо общо свързване на хормоните ще намали наличния свободен хормон. Теоретично свободният T3 и свободният T4 не се влияят аналитично чрез свързване. В действителност всички безплатни методи са обвързващи в различна степен.

Фенитоинът, карбамазепинът, аспиринът и фурозимид се конкурират с хормона на щитовидната жлеза за местата на свързване с протеини и по този начин остро увеличават свободните хормони и намаляват общите хормони. В крайна сметка се възстановява ново равновесие, при което свободните нива се нормализират за сметка на общите нива.

Хепаринът стимулира липопротеиновата липаза, освобождавайки свободни мастни киселини, които инхибират общото свързване с Т4 протеини и повишават свободния Т4.

Известно е, че свободните мастни киселини влияят на някои методи.

Чернодробно заболяване, андрогени и нефротичен синдром намаляват TBG, намалявайки общите хормони на щитовидната жлеза.

Естрогените повишават TBG, увеличавайки общите хормони на щитовидната жлеза.

Индол оцетната киселина, която се натрупва в уремия, може да попречи на свързването на щитовидната жлеза.

Бременността е свързана с по-ниски нива на албумин. Следователно, албумин зависимите методи не са подходящи за достъп до състоянието на щитовидната жлеза по време на бременност.

Нивата на TSH намаляват през първия триместър на бременността, отчасти поради увеличаването на общите T3 и T4 от повишената TBG. Но общите Т3 и Т4 също се повишават през първия триместър чрез повишен човешки хорионгонадотропин (HCG), който е структурно и до известна степен функционално подобен на TSH.

Глюкокортикостероидите могат да понижат Т3 и да инхибират производството на TSH. Това взаимодействие представлява особено безпокойство при болни, хоспитализирани пациенти, при които повишеният TSH при първичен хипотиреоидизъм може да бъде скрит.

Пропанололът има инхибиторен ефект върху превръщането на Т4 в Т3. Осемдесет процента от Т3 се произвежда ензимно в нетиреоидна тъкан чрез 5 монодейодиране на Т4.

Безплатният Т3 и свободният Т4 често зависят от метода.

Методите, които използват флуоресцентни маркери, могат да бъдат засегнати от наличието на свързани с флуорофора терапевтични или диагностични средства.

Какви лабораторни резултати са абсолютно потвърдителни?

Няма потвърдителен тест за атрофичен тиреоидит като причина за хипотиреоидизъм.

Предполага се, че най-доброто потвърждение за хипотиреоидизъм е оценка на отговора на пробно приложение на добавка на щитовидната жлеза при пациенти със симптоми на хипотиреоидизъм.

Самотното изследване на TSH може да не предсказва автоимунни заболявания, при които TSH може да е нормално, повишено или депресирано.

Какви фактори, ако има такива, могат да повлияят на потвърждаващите лабораторни резултати? По-специално, приема ли пациентът ви някакви лекарства - лекарства без рецепта или Herbals - които биха могли да повлияят на лабораторните резултати?

Комбинация от висок свободен T4 и висок TSH може да е показател за терапевтично несъответствие. Острото поглъщане на пропуснат левотироксин (L-T4) непосредствено преди посещението в клиника ще повиши свободния T4, но не успява да нормализира TSH поради „ефект на забавяне“. Свободният Т4 е краткосрочен показател, докато TSH е дългосрочен показател. Тъй като TSH е дългосрочен показател, той не се влияе от времето на поглъщане на L-T4.

При тестване на свободен T4, дневната доза L-T4 трябва да се задържи до след вземане на проби, тъй като свободният T4 се увеличава значително над изходното ниво до 9 часа след поглъщането на L-T4. В идеалния случай L-T4 трябва да се приема преди хранене, по едно и също време на деня всеки ден и поне 4 часа, освен другите лекарства. Много лекарства и дори витамини и минерали могат да повлияят на усвояването на L-T4. L-T4 не трябва да се приема с железни добавки. Пациентите не трябва да преминават от марка към марка L-T4 и предписанията не трябва да се пишат общо, тъй като това ще позволи на марката да превключва марката. Въпреки че посочените концентрации на L-T4 могат да бъдат еднакви, съществуват леки вариации между фармацевтичните производители по отношение на бионаличността. Също така, препоръките за съхранение на лекарства трябва да бъдат стриктно спазвани. Лекарствата трябва да се съхраняват далеч от влага, светлина и повишени температури. Когато поръчвате лекарства, най-добре е да избягвате лятото за доставка.

Нивата на TSH или свободния T4 може да бъдат диагностично подвеждащи по време на преходни периоди на нестабилна функция на щитовидната жлеза. Често тези преходни периоди се появяват в ранната фаза на лечението на хипер- или хипотиреоидизъм или след промяна на дозата на L-T4. Отнема 6-12 седмици, докато секрецията на TSH от хипофизата се балансира до новия хормонален статус. Подобни периоди на нестабилен статус на щитовидната жлеза могат да настъпят след епизод на тиреоидит.

Нивата на TSH или свободния T4 също могат да бъдат диагностично подвеждащи в случаи на аномалии в хипоталамусната или хипофизната функция, когато не се вижда обичайната отрицателна обратна връзка и TSH може да остане в нормалните граници.

Свободните T4 и TSH намаляват специфичността при хоспитализирани пациенти с нетиреоидно заболяване. Повечето хоспитализирани пациенти имат нисък серумен общ T3 и свободен T3. Тези отклонения се наблюдават както при остри, така и при хронични нетиреоидни заболявания и се смята, че са резултат от неправилно функциониране на централното инхибиране на освобождаващия хормона на хипоталамуса. Насоките на Националната академия по клинична биохимия за тестване на хоспитализирани пациенти с нетиреоидни заболявания са следните:

Острото или хроничното нетироидно заболяване има сложни ефекти върху тестването на функцията на щитовидната жлеза. Винаги когато е възможно, диагностичното изследване трябва да бъде отложено, докато болестта не се разреши, с изключение на случаите, в които има предположение за наличие на дисфункция на щитовидната жлеза.

Лекарите трябва да са наясно, че някои тестове на щитовидната жлеза по своята същност не могат да се интерпретират при тежко болни пациенти или пациенти, получаващи множество лекарства.

TSH при липса на допамин или глюкокортикоидна терапия е по-надеждният тест.

Изследването на TSH при хоспитализираните пациенти трябва да има функционална чувствителност по-малка от 0,02 mIU/L, в противен случай болните, хипертиреоидни пациенти с дълбоко нисък TSH не могат да бъдат разграничени от пациенти с лека преходна TSH супресия, причинена от нетиреоидно заболяване.

Ненормален свободен T4 при наличие на сериозно соматично заболяване е ненадежден. При хоспитализирани пациенти ненормалните тестове за свободен Т4 трябва да отразяват общото тестване на Т4. Ако и свободният Т4, и общият Т4 са ненормални в една и съща посока, може да съществува състояние на щитовидната жлеза. Несъответстващите аномалии на свободен T4 и общия T4 са по-вероятно резултат от заболяване, лекарства или артефакт за тестване.

Общите аномалии на Т4 трябва да се разглеждат във връзка с тежестта на заболяването на пациента. Ниският T4 при пациенти, които не са в интензивно лечение, е подозрителен за хипотиреоидизъм, тъй като ниските общи нива на T4 при хоспитализирани пациенти най-често се наблюдават при сепсис. Ако ниският общ T4 не е свързан с повишен TSH и пациентът не е дълбоко болен, трябва да се има предвид хипотиреоидизъм, вторичен вследствие на хипофизарен или хипоталамусен дефицит.

Обратната Т3, образувана от загубата на йодна група от Т4, при която положението на йодните атоми върху ароматния пръстен е обърната, рядко е полезна в болничната обстановка, тъй като парадоксално нормални или ниски стойности могат да бъдат резултат от нарушена бъбречна функция и ниско свързващ протеин концентрации.

По време на бременност трябва да се използват специфични за триместъра референтни граници.

По време на бременността естрогените повишават TBG до 2 или 3 пъти по-ниски нива на бременност. Това измества обвързването така, че общият T3 и общият T4 са приблизително 1,5 пъти небременните нива при 16 гестационна седмица.

TSH се променя и по време на бременност. TSH е намален през първия триместър поради тиреоидната стимулираща активност на HCG. Намаляването на TSH е свързано с умерено увеличаване на свободния T4 от увеличения TBG. При приблизително 2% от бременностите увеличаването на свободния Т4 води до състояние, известно като гестационна преходна тиреотоксикоза. Това състояние може да е свързано с хиперемеза.

През втория и третия триместър нивата на свободните хормони намаляват с 20-40% под референтните граници.

Бременни пациенти, получаващи заместител на L-T4, може да се нуждаят от повишена доза, за да поддържат нормален TSH и свободен T4.

TSH има много кратък полуживот от 60 минути и е обект на циркадни и дневни вариации, достигащи връх през нощта и достигащи най-ниски стойности между 10:00 и 16:00. T4 има много по-дълъг полуживот от 7 дни.

Трябва да се отбележи, че се наблюдава непрекъснато намаляване на съотношението TSH/свободен T4 от мигестацията до завършване на пубертета. В зряла възраст TSH се увеличава при възрастните хора. Следователно, за тези аналити трябва да се използват възрастови референтни диапазони или поне коригирани съотношения референтни граници.

За да има клинично значение промяната в стойността, разликата трябва да вземе предвид аналитичните и биологичните променливости. Размерът на разликата в стойностите на тестовете на щитовидната жлеза, отразяващи клиничното значение при проследяване на отговора на пациента към терапията, са:

T4: 28 nmol/L (2,2 μg/dL)

свободен T4: 6 pmol/L (0,5 ng/dL)

T3: 0,55 nmol/L (35 ng/dL)

безплатно T3: 1,5 pmol/L (0/1 ng/dL)

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.