Око том 20, страници 623 - 625 (2006) Цитирайте тази статия

Недостигът на витамин А е рядка находка в развития свят. Във Великобритания причините за роговицата представляват само 1,6% от случаите на тежко зрително увреждане при деца. 1 Съобщаваме за един възрастен и едно дете, които и двамата са имали микробен кератит като последица от очните повърхностни характеристики на дефицита на витамин А

Случай 1

10-годишно момче от афро-карибски произход представи през септември 2003 г. 6-седмична анамнеза за болезнено ляво око с епифора, което не реагира на капки хлорамфеникол, започнати от местния лекар. През това време той се чувствал зле с анорексия, главоболие, треска и летаргия. Представянето в спешно отделение преди 2 седмици не успя да разкрие някаква специфична системна аномалия. Преди няколко години той е бил разследван за хематурия, за която не е открита причина. В противен случай няма друга история на значителни системни или офталмологични проблеми, по-специално износване или травма на контактни лещи. Близкото разпитване на семейството разкри 5-годишна история на лош хранителен прием, състоящ се изключително от следните храни: ориз, тестени изделия, печени картофи, лют чипс, касис, кашкавал, кюфтета от пържено брашно, шоколадови бисквити и предварително опаковани ягодови/черешови сладкиши. По-специално не се консумират плодове, зеленчуци или месо.

Зрителната острота беше 6/9 вдясно и 6/18 вляво. Лявото око имаше периорбитален оток с нисък инфилтрат на лявата роговица и покриващ епителен дефект (приблизително 2 mm хоризонтално на 1 mm вертикално) и малък хипопион (Фигура 1). Широко разпространени точкови епителни ерозии са налице и в двете роговици. И двете конюнктиви бяха сухи на вид и удебелени с прикриване на нормалната васкуларност, въпреки че не бяха забелязани петна на Бито. И двата задни сегмента бяха незабележителни.

проявяващ

Случай 1 при представяне с инфилтрат на роговицата, покриващ епителен дефект и малък хипопион.

Извършено е изстъргване на лявата роговица под обща анестезия. Микроскопията демонстрира голям брой грам-отрицателни бацили и малък брой полиморфни неутрофили. Започват се почасово през деня и двучасови през нощта 0,3% капки офлоксацин, комбинирани с 1,0% циклопентолат два пъти дневно. Културата нарастваше Pseudomonas aeruginosa, чувствителен към ципрофлоксацин. Състоянието се разрешава през следващите 2 седмици от лечението, оставяйки малък по-нисък белег на роговицата.

Поставена е клинична диагноза за недостиг на витамин А. Анализът на кръвта с витамин А (ретинол) потвърждава дефицит с концентрация в кръвта от фигура 2

Фотопични ERG за единична светкавица (горен ред), 30 Hz трептене на трептене (среден ред), скотопичен смесен отговор (долен ред) и реакция на пръчка (много долен ред, само случай 2) при представяне (A предварително) и след добавяне на витамин А и подобряване на диетата (пост; забележка, не са събрани данни за лечение след случая 2). Нормална ERG, съобразена с възрастта, е показана в колона Б. Там, където е възможно, са спазени стандартите ISCEV. В случай 1 зениците не бяха разширени и се използва лек кожен електрод (Burden Neuroscience, Bristol), монтиран на клепачите (subpalpebral DTL електрод, използван в случай 2). Всички данни са от лявото око в случай 1 и дясното око в случай 2.

Той взе кратък курс на перорално добавяне на витамин А (диетата му се подобри след изписването, за да включва по-широк спектър от храни). Системно е имало подобрение в здравето му. Субективно и двете очи се нормализираха; въпреки това имаше централно точковидно епително оцветяване въпреки два до четири пъти на ден смазки от поливинил алкохол. Зрителната острота на лявото око беше 6/9. На този етап ERG беше показал възстановяване до почти нормално ниво с адаптирана към светлината светкавица и трептене, въпреки че тъмно адаптираната ERG все още беше атенюирана.

Случай 2

46-годишна бяла британска дама се представи през април 2004 г. на местния си офталмолог с едноседмична история на зачервено, сърбящо ляво око. Тя е диагностицирана с лев бактериален кератит и голям десен стерилен дефект на роговичния епител. Местният офталмолог извърши изстъргване на лявата роговица и започна почасово приемане на офлоксацин към това око. При проследяване 2 дни по-късно, лявата роговица е перфорирана, което изисква допълнително насочване. Предната очна история се състои от 3 години тежка двустранна сухота в очите и никталопия. Тя не се е съобразявала с лубрикантите. Имаше 3-годишна история на лошо хранене. Приемът й се състоеше изключително от бяла риба и бира. Теглото й е спаднало от 96 на 50 кг през предходната година.

Зрителната острота се брои двустранно. Лявото око имаше голям инфилтрат с форма на полумесец (Фигура 3). Предната камера беше оформена, но плитка по-ниско, без никаква зона на откровен теч. Имаше изразена възпалителна реакция в предната камера със задни синехии, но нямаше очевиден хипопион. Дясната роговица имаше почти пълен епителен дефект без никакъв фокус на инфекция. И двете конюнктиви изглеждаха удебелени с петна на Битот и затъмняване на кръвоносните съдове. Проведеното по-рано изстъргване на роговицата демонстрира лек растеж на Streptococcus viridans.

Случай 2 при презентация с голям полумесец с форма на инфилтрат.

Офлоксацин 0,3% беше продължен два часа за лявото око и четири часа за дясното око в комбинация с двустранни половинчасови смазки без консерванти. Поставена е клинична диагноза на недостиг на витамин А. При препращане нивата на витамин А в кръвта бяха

Коментирайте

По целия свят около 260 000 деца имат тежко зрително увреждане от роговицата. Това е най-важната причина за световната детска слепота, която може да се избегне. 2 Повечето от това се случва в „страни с ниски доходи“, по-специално тези в Африка на юг от Сахара, Индия и други части на Азия. Съществуват обаче случаи на дефицит на витамин А в развитите общности. Неадекватната диета е един механизъм. В един случай 7-годишно британско вегетарианско момиче представи петна на Бито. 3 В друг случай, 6-годишно дете е получило ксерофталмия, вторична на анорексия от тежък гастро-езофагеален рефлукс и езофагит. 4 Синдромите на малабсорбция, особено тези, засягащи крайното тънко черво, където се абсорбира витамин А, също могат да доведат до дефицит на витамин А. В един случай, дете със синдром на късото черво с ксерофталмия. 5 Патологията на дебелото черво е по-малко вероятна причина, въпреки че може да се появи и е съобщена при пациент, претърпял хемиколектомия. 6 В нашите случаи избраната от пациента диета беше причина за дефицита. Те се представиха с ксерофталмия, усложнена от микробен кератит.

ERG на двамата пациенти показват доказателства за значимо засягане на ретината с последващо частично възстановяване след добавяне на витамин А. В съответствие с други проучвания, 7 ERG, медиирана от пръчки, е по-засегната, но неявните времена са непроменени. Смята се, че това намаляване на амплитудата на ERG корелира с намалените нива на пръчковидния пигмент, родопсин, в резултат на намаляването на ретинола в кръвта.

Важно е да се има предвид дефицитът на витамин А при диференциалната диагноза на всяко „представяне на очната повърхност“ в развитите общности с особености на повърхностното изсушаване. И в двата случая пациентите са имали микробен кератит, без никакви очни асоциации. Лошата диетична анамнеза, съчетана със сушене на конюнктивата и роговицата, в тези случаи предполага диагнозата на недостиг на витамин А. Никталопията обикновено е най-ранната проява на заболяването, въпреки че не се среща във всички случаи. 6 Бързото разпознаване и лечение на недостиг на витамин А с перорални добавки, комбинирано с лечение на микробен кератит, доведе до ефективно възстановяване.

Препратки

Rahi JS, кабел N. Тежко зрително увреждане и слепота при деца във Великобритания. Лансет 2003; 362: 1359.

Гилбърт С, Фостър А. Детска слепота в контекста на VISION 2020 – Правото на зрение. Световна здравна организация. Здравен орган на Bull World 2001; 79: 3.

Ramsay AS, Sabrosa NA, Pavesio CE. Битови петна и дефицит на витамин А при дете от Великобритания. Br J Офталмол 2001; 85: 372.

Davitt BV, Berdy GJ, Kane RE. Гастроезофагеална рефлуксна болест, представяща се като ксерофталмия. J Pediatr Ophthalmol Strab 2001; 38: 315.

Cella W, Urbano AP, Vinhadelli WS, Donatti M, Rocha EM. Ксерофталмия, вторична след синдрома на късото черво. J Pediatr Ophthalmol Strab 2002; 39: 125.

Ahad MA, Puri P, Chua CN, Jones CA. Петна на Бито след хемиколектомия. Око 2003; 17: 671–673.

Gouras P. Електроретинография. В: Aminoff MJ (ed). Електродиагностика в клиничната неврология. Чърчил Ливингстън: Единбург, 1999; 397–420.