А. Хруби изготви статията. Всички автори прегледаха, редактираха и направиха важен интелектуален принос към статията.

Поради ограниченията на пространството и големия обем препратки, свързани със здравното проучване на медицинските сестри, допълнителни препратки са предоставени в допълнение към онлайн версията на тази статия на адрес http://www.ajph.org.

Резюме

Цели. Да се ​​направи преглед на приноса на здравните изследвания на медицинските сестри (NHS и NHS II) при справяне с хипотези относно рисковите фактори за и последиците от затлъстяването.

Методи. Наративен преглед на публикациите на NHS и NHS II между 1976 и 2016.

Резултати. Дългосрочните изследвания на NHS показват, че наддаването на тегло и наднорменото тегло или затлъстяването са важни рискови фактори за диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания, някои видове рак и преждевременна смърт. Кохортите изясниха ролята на диетичните фактори и факторите на начина на живот при затлъстяването, особено подсладените напитки със захар, лошото качество на диетата, физическото бездействие, продължителното време на екрана, кратката продължителност на съня или работата на смени и изградените характеристики на околната среда. Проучванията за асоцииране и взаимодействие между генома и начина на живот показват, че генетичните фактори предразполагат индивидите към затлъстяване, но че подобната чувствителност може да бъде смекчена чрез избор на здравословен начин на живот. Това изследване е допринесло за разработването на клинични и обществени здравни насоки относно важността на ограничаването на наддаването на тегло чрез здравословно поведение в диетата и начина на живот.

Заключения. Кохортите на NHS допринесоха за нашето разбиране на рисковите фактори и последиците от затлъстяването и оказаха трайно въздействие върху клиничните и обществените здравни насоки за превенция на затлъстяването.

затлъстяването

Връзки между промените в консумацията на храни и напитки и промяната на теглото на всеки 4 години в здравното проучване на медицинските сестри (NHS; 1986–2006), NHS II (1991–2003) и последващото проучване на здравните специалисти (HPFS; 1986– 2006): Съединени щати

Забележка. Промените в теглото се показват при увеличаване на ежедневната порция храна или напитка. Всички промени в теглото бяха коригирани едновременно за възрастта, изходния индекс на телесна маса, продължителността на съня, състоянието на тютюнопушенето, физическата активност, гледането на телевизия, употребата на алкохол и всички показани диетични фактори.

Източник. Адаптиран от Mozaffarian et al.6

Диетични модели и качество на диетата.

Диетичните модели и диетичното качество също се появиха като теми за изследване на затлъстяването в кохортите на NHS. Жените, които повишиха привързаността си към западния модел (висок прием на червено и преработено месо, рафинирани зърнени храни, сладкиши или десерти, SSB и картофи) натрупаха най-голяма тежест за 8 години проследяване. Успоредно с това, жените, които повишават придържането си към разумен модел (висок прием на плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни, риба, птици и дресинг за салати), качват най-малко тегло14.

В скорошно проучване на качеството на диетата, характеризиращо се с установени индекси на здравословна диета (т.е. диета в средиземноморски стил, алтернативен индекс за здравословно хранене и диетични подходи за спиране на хипертонията), по-високото или увеличаващо се придържане към някой от тези индекси е свързано с по-малко наддаване на тегло в даден 4-годишен интервал през средния живот, с по-големи ползи, наблюдавани при жени с наднормено тегло.15 (За допълнителна информация относно хранителните оценки в NHS, вижте Hu et al. в този брой [p1567].)

Физическа активност, заседналост и сън

Процентни промени в риска от развитие на затлъстяване, свързани с гледане на телевизия, други заседнали поведения и ходене сред неносешки жени в здравното проучване на медицинските сестри: Съединени щати, 1992–1998

Забележка. Анализите бяха адаптирани към възрастта, тютюнопушенето, консумацията на алкохол и диетичните ковариати. Всички променливи на поведението със заседнало положение бяха включени едновременно в модела. Другото седене включваше четене, хранене и на бюро. Вертикалните ленти показват 95% доверителни интервали.

Източник. Адаптиран от Hu et al.17

Обичайната продължителност на съня е оценена за първи път в NHS през 1986 г. През 16 години проследяване жените, които са спали 5 или по-малко часове на нощ, са били с 32% по-склонни, а жените, които са спали 6 часа, са били с 12% по-склонни да получат 15 или повече килограми, отколкото тези, които спят 7 до 8 часа.18 Освен това, в NHS II, повече години ротационна нощна смяна (т.е. по-малко нощна почивка) са свързани с повишен риск от наддаване на тегло и затлъстяване в продължение на 18 години проследяване .19

Генетика и взаимодействия ген-начин на живот

Като един от основателите на Консорциума за генетично изследване на антропометрични черти (https://www.broadinstitute.org/collaboration/giant/index.php/Main_Page), кохортите на NHS допринасят значително за разбирането на генетичните детерминанти на затлъстяването (вж. Приложение). Чрез проучвания за асоцииране в целия геном, изследователите на генетичното изследване на антропометричните черти са идентифицирали стотици нови често срещани варианти, свързани с теглото и ИТМ, обиколката на талията, съотношението на обиколката на талията до бедрата, височината и приема на макроелементи.

Изследванията върху взаимодействията между факторите на начина на живот и генетичната предразположеност към затлъстяване също са фокус на изследванията. В проучване, което включва последващо проучване на здравните специалисти и NHS като кохорти за откритие и здравно проучване на женския геном като кохорта за репликация, приемът на SSB силно взаимодейства с генетичния риск от затлъстяване. Нарастващият генетичен риск при 32 локуса, свързани с ИТМ, в съчетание с по-висока консумация на SSB, доведе до експоненциално по-висок риск от затлъстяване (Фигура 3) .20 В подобен анализ, резултатът от генетичния риск взаимодейства с консумацията на пържена храна, показвайки, че честата консумация на пържена храна, увеличен генетичен риск.21 В допълнение, в NHS и последващото проучване на здравните специалисти, генетичният риск взаимодейства с гледането на телевизия, 22 физическа активност, 22 и, наскоро, прием на витамини В23 за риска от затлъстяване.

Относителен риск от развитие на затлъстяване сред мъже и жени, които не са глупави, на увеличение от 10 алела на риска от затлъстяване, според приема на подсладени със захар напитки в здравното проучване на медицинските сестри (1980–1998), Проучване на здравните специалисти (1986–1998), и Изследване за здравето на генома на жените (1992–1998): Съединени щати

Забележка. Показани са относителните рискове от инцидентно затлъстяване, съобразени с възрастта, източника на данни за генотипиране, физическата активност, времето, прекарано в гледане на телевизия, пушенето, приема на алкохол и други диетични съпоставяния. Хоризонталните ленти показват 95% доверителни интервали.

Източник. Препечатано с разрешение от Qi et al. 20.

Изследователите на NHS също са ръководили и допринасяли за анализи, базирани на консорциуми, за взаимодействията между гените и начина на живот, особено в Кохортите за изследване на сърцето и стареенето в консорциума за геномна епидемиология (http://www.chargeconsortium.com; вж. Приложението) Проучванията включват например генетична предразположеност към по-висок ИТМ или затлъстяване, взаимодействащи с диетични модели, макронутриенти и физическа активност. Във всеки случай резултатите показват, че лошият избор на начин на живот изостря генетичния риск (или, обратно, изборът на здравословен начин на живот намалява генетичния риск).

Излагане на околната среда и изградена околна среда

Няколко подпроучвания на NHS са изследвали така наречените обезогени и риск от затлъстяване, включително биомаркери на кръвта и урината на тези експозиции. Сред тях например беше изследване на концентрациите на метаболити на бисфенол А и фталати в урината - странични продукти от пластмаси и други потребителски стоки. По-високите нива на няколко от тези метаболити са свързани с по-голямо наддаване на тегло и в двете кохорти на NHS, което означава тези ендокринни разрушители в епидемията от затлъстяване.24 Тези интригуващи констатации в момента се разширяват в нови области на изследване (напр. Метаболомика).

Изградената среда (разрастване на градовете, проходимост и др.) Също е замесена в риск от затлъстяване. Участниците в NHS, живеещи в окръзи с по-висока плътност (т.е. по-ниска разтегнатост), имат по-нисък ИТМ и по-висока физическа активност, включително повече часове на седмица, прекарани в ходене, колоездене, джогинг или бягане, отколкото участниците, живеещи в графства с по-ниска плътност. подмножество от по-възрастни участници в NHS, нарастващата плътност (независимо дали се определя от населението, кръстовищата или плътността на съоръженията (напр. пощенски станции, ресторанти)) е свързана с по-високи шансове за изпълнение на препоръките за физическа активност чрез ходене; в допълнение, по-висока плътност на съоръженията за физическа активност е свързана с 31% по-ниски шансове за наднормено тегло или затлъстяване

ПРЕВИСИМО ТЕГЛО И ПЕЧАЛБАВАНЕ И МОРБИДНОСТ И СМЪРТНОСТ

Повечето изследвания на NHS са фокусирани върху теглото и наддаването на тегло във връзка с основните хронични състояния: диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания, рак и смъртност. Въпреки това, наддаването на тегло и наддаване на тегло, както и циркулиращите концентрации на свързани маркери (например естрогени, адипонектин, С-реактивен протеин, инсулиноподобен растежен фактор-I), също са свързани с множество други резултати от заболяването в NHS, включително камъни в жлъчката, безплодие, астма, катаракта, псориазис и други, които не са обсъждани тук (вж. приложението).

Диабет тип 2

През първите 8 години на NHS рискът от инцидент при диабет при жени с висок нормален ИТМ (23–23,9) е бил 3,6 или повече пъти по-висок от риска при тези с ИТМ под 22,27 Повишаването на теглото след 18-годишна възраст също е силен рисков фактор: в сравнение при тези, които поддържат стабилно тегло през 1984 г., относителният риск (RR) на диабета надвишава 17 за тези, които са наддали 35 или повече килограма.27 При продължително проследяване жените с постигнат ИТМ от 35 или повече спрямо по-малко от 22 са имали коригиран възрастта RR от 93,2. В допълнение, докато наддаването на тегло при възрастни продължава да предсказва диабет, загубата на тегло от 5 или повече килограма от 18-годишна възраст е свързана с близо 50% по-нисък риск.

Разпределението на телесните мазнини - оценено по обиколката на талията или съотношението между талията и тазобедрената става - е независим предиктор за риска от диабет: съотношението между талията и тазобедрената става от 0,88 или повече спрямо по-малко от 0,72 е свързано с повече от 3 пъти риска от диабет; обиколката на талията от 38 или повече спрямо по-малко от 28 инча е свързана с повече от 6 пъти риска от диабет.29 Тези наблюдения подкрепят включването на антропометрични индекси на централното затлъстяване в клиничните „нива на действие“ за управление на теглото.29

Хипертония и сърдечно-съдови заболявания

Към 1992 г. почти 20% от участниците в NHS са развили хипертония.30 ИТМ на възраст 18 години и ИТМ на средна възраст са значително свързани с инцидентна хипертония. В допълнение, загубата на тегло в дългосрочен план (т.е. от 18-годишна възраст), както и средносрочната (т.е. от 1976 г.) са свързани с по-нисък, а наддаването на тегло с по-висок риск от хипертония. Резултатите от NHS II бяха сходни: 11% по-високи шансове за хипертония на килограм на метър на квадрат и 20% по-високи шансове за наддаване на 4,5 килограма.31

Първата статия за изследване на затлъстяването и риска от коронарна болест на сърцето при NHS се появява през 1990 г. 32 След 8 години проследяване, в сравнение с тези с ИТМ по-малко от 21, всеки 2-BMI нарастване увеличава риска от сърдечни заболявания: при 29 или повече, жените са имали над 3 пъти риска от сърдечни заболявания след приспособяване към възрастта и тютюнопушенето и почти два пъти риска дори след допълнително приспособяване към медиатори като хипертония и диабет.32 Освен това, наддаване на 10 или повече килограма на възраст над 18 години спрямо поддържане на тегло в рамките на 3 килограма, дава повече от 60% по-висок риск от сърдечни заболявания.

В последваща статия, публикувана през 1995 г., разследваща тази асоциация в продължение на по-продължително 14-годишно проследяване, жените, които са успели да останат в рамките на 5 килограма от своята възраст 18 години през зряла възраст, са имали значително по-нисък риск от сърдечни заболявания, отколкото тези, които са качили 5 или повече килограма. Тези взаимоотношения между наддаване на тегло и сърдечни заболявания, поддържани дори сред жени в рамките на „нормалния” ИТМ, засилват идеята, че наддаването на тегло в средна възраст над повече от няколко килограма значително повишава риска от сърдечни заболявания, дори ако тези печалби не са достатъчни, за да се класифицират изрично лице с наднормено тегло или затлъстяване. Тези констатации предполагат, че сегашните американски насоки за тегло вероятно са „фалшиво успокояващи“ за големия дял жени, които са в рамките на нормалния ИТМ.33

Впоследствие е доказано, че по-високите съотношения на талията и тазобедрената става и по-голямата обиколка на талията са свързани със значително по-висок риск от сърдечни заболявания, независимо от ИТМ.34. Отново увеличението на риска е сходно дори при жени с нормално тегло, което предполага независима роля на централното затлъстяване при сърдечни заболявания.34

Освен сърдечните заболявания, ИТМ и промяната на теглото също са замесени в риска от инсулт.35 Жените с ИТМ от 27 или повече спрямо по-малко от 21 са имали приблизително 42% по-висок риск. Подобно на сърдечните заболявания, наддаването на тегло от 18-годишна възраст в сравнение със стабилността на теглото е свързано с повишен риск от исхемичен инсулт. Въпреки че изглежда, че най-слабите жени имат по-висок риск от хеморагичен инсулт, отколкото най-тежките жени, обратната връзка се определя от пушещия статус: слабите пушачи, но не и постните непушачи, имат по-висок риск от хеморагичен инсулт, отколкото техните по-тежки колеги.

Ракови заболявания

ИТМ и други мерки за затлъстяване са проучени по отношение на рак на гърдата, колоректалната, ендометриалната, яйчниковата, бъбречната, панкреатичната и други ракови заболявания.36,37 Като цяло, по-високият ИТМ и увеличенията на ИТМ през целия живот са свързани с по-висок риск от рак.36 По отношение на рака на гърдата в постменопауза, теглото и увеличаването на теглото са повишен риск, но степента на риска е променена чрез използването на хормонална терапия в менопауза. При 16-годишно проследяване на NHS, затлъстелите жени, които никога не са използвали хормонална терапия, са имали 59% по-висок риск от рак на гърдата в постменопауза в сравнение със слабите си колеги. Сред хората, които никога не са използвали хормонална терапия, наддаването на тегло от 18-годишна възраст е свързано с инцидент и фатален рак на гърдата след менопаузата. Впоследствие тази връзка беше подкрепена в продължение на 26 години проследяване.37 Освен това загубата на тегло от 18-годишна възраст е свързана с по-нисък риск от рак на гърдата при всички жени в постменопауза. Промяната в теглото след менопаузата показва подобен модел: наддаването или загубата на 10 или повече килограма е свързано с по-висок или по-нисък риск, съответно, от рак на гърдата в постменопауза, с по-изразени асоциации сред никога не употребяващите хормонална терапия.

По отношение на други видове рак, рискът от големи, но не малки аденоми в дисталната част на дебелото черво се е удвоил повече от два пъти при жени с ИТМ 29 или по-висока спрямо по-малко от 21 за 6 години проследяване. Впоследствие също се наблюдава значителна връзка между по-голямата форма на тялото на възраст 5 години и по-високия риск от дистален аденом, както и връзката на наддаване на тегло през целия живот с повишен риск от рак на дебелото черво като цяло.36 В кохортите на NHS промяната на теглото от 18-годишна възраст и по-висок ИТМ при възрастни са били значително свързани с повишен риск от рак на ендометриума, а при жените в постменопауза асоциацията е по-силна сред неползващите хормонална терапия. В неотдавнашно проучване на NHS, жените, които наддават на тегло през живота, независимо дали първоначално слаби или тежки, също имат повишен риск от рак на ендометриума.36 При продължително проследяване рискът от рак на бъбреците и панкреаса също е значително по-висока с по-висок ИТМ и наддаване на тегло

Качество на живот

Проучванията на NHS5,38 и NHS II5 са изследвали теглото и изменението на теглото във връзка с качеството на живот, както е уловено от Кратка форма на здравното проучване 36, което оценява 8 области на физическото и емоционалното здраве във връзка с ежедневните дейности или обичайните роли . В изследване на напречно сечение на ИТМ и физическа оценка на качеството на живот от къса форма 36 от 1992 г., затлъстелите жени са имали по-ниски нива на физическо функциониране и жизненост, отколкото жените с ИТМ от 21 до 23. В проучване, използващо втори кратък 36 оценка от 1996 г., жените, които са наддали 2,25 килограма или повече, са по-склонни да получат намалени нива на физическо функциониране и жизненост и повишена телесна болка, независимо от изходното тегло.38 Обратно, загубата на 2,25 или повече килограма при жени с наднормено тегло е свързана с подобрено физическо функциониране, жизненост и болка.38 В друго проучване, включващо NHS II с проследяване през 2000–2001 г., натрупването на 6,75 или повече килограма за даден 4-годишен интервал е свързано с по-ниско физическо качество на живот.5 В допълнение към физическото функциониране, двупосочни връзки между затлъстяването и депресията също са наблюдавани в NHS.39

Изследователите на NHS разшириха това изследване за успешно стареене, определено като без тежки хронични заболявания и без съществени когнитивни, физически или психически ограничения на възраст 70 години. В съответствие с констатациите за качеството на живот, наднорменото телесно тегло, както и наддаването на тегло след 18-годишна възраст, значително прогнозират намалени шансове за успешно стареене.

Смъртност

Някои изследователи предполагат, че наднорменото тегло предпазва от смъртност, но този „парадокс на затлъстяването” вероятно се наблюдава поради объркване от тютюнопушенето и съществуващи или предклинични състояния, които водят до загуба на тегло, предхождаща смъртта (т.е. обратна причинно-следствена връзка) .41 Когато тези методологични проблеми се отчитат правилно, както при NHS анализите, ИТМ в диапазона с наднормено тегло или затлъстяване е свързан с по-висок риск от преждевременна смърт сред общо здрави индивиди на изходно ниво 42,43 и при тези с диабет тип 2.

Сред непушачите, които никога не пушат, има монотонно увеличаване на риска от всички причини, сърдечно-съдови и смъртност от рак от наднормено телесно тегло (Фигура 4), наддаване на тегло или централно затлъстяване. При всички пушачи, J-образната крива изглежда по-типична, при която и двата ниски нормални ИТМ (Национални здравни институти (безвъзмездни средства P01 CA87969, P01 CA055075, P30 DK46200, R01 DK58845, R01 HL034594, R01 HL060712, R01 CA050385, UM1> CA176726 и U54> CA155626).

Благодарим на участниците в NHS за тяхната дългогодишна подкрепа, както и на нашите колеги, работещи в тези проучвания, за техния значителен принос.

ЗАЩИТА НА ЧОВЕШКИТЕ УЧАСТНИЦИ

Не е необходимо одобрение на институционален съвет за преглед, тъй като това е преглед и следователно в това проучване не са участвали човешки участници.