Публикувано през октомври 2018 г.

диабет

Общ преглед

  • Диабетът засяга 9,4% от общото население на САЩ (30,3 милиона души).
    • 23,1 милиона души са диагностицирани.
    • 7,2 милиона души не знаят, че страдат от болестта.
  • Веднъж разглеждана изключително като процедура за отслабване за пациенти с тежко затлъстяване, натрупването на доказателства за повече от 20 години подкрепя метаболитната хирургия като ефективно лечение на диабет тип 2, водещо до подобряване или ремисия в повечето случаи.
  • Затлъстяването - медицинско дефинирано като индекс на телесна маса (ИТМ) от 30 kg/m или повече - е основен независим рисков фактор за развитие на болестта - около 90% от хората с диабет тип 2 имат затлъстяване или са с наднормено тегло (BMI от най-малко 25).
  • Рандомизираните клинични проучвания показват, че метаболитната хирургия, особено стомашния байпас, води до пълна ремисия или подобрение на диабета в рамките на две години за повече от 90% от пациентите, в някои случаи по време на изписването от болницата и дори преди да настъпи значителна загуба на тегло.
  • Проучванията директно в главата показват, че метаболитната хирургия превъзхожда нехирургичното лечение, включително медикаментозна терапия и интензивна намеса в начина на живот при постигане на дългосрочна ремисия на диабета с 25-50% повече пациенти с хирургия, поддържащи гликемичен контрол без лекарства до пет години.
  • Глобалните клинични насоки, одобрени от 45 медицински професионални дружества, включват метаболитна хирургия като възможност за лечение на диабет тип 2 при пациенти с ИТМ 30 или повече.

Основни насоки и препоръки

  • 2018: Изложението на позицията на Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия (ASMBS) относно ролята на бариатричната хирургия при затлъстяване от клас I (BMI 30,0–34,9 kg/m2) гласи „Особено предвид наличието на висококачествени данни при пациенти с диабет тип 2, бариатричната и метаболитната хирургия трябва да бъдат силно обмислени при пациенти с ИТМ от 30 до 35 kg/m2 и диабет тип 2 “. Изявлението е подкрепено от Американската диабетна асоциация (ADA) и е одобрено от Обществото на американските стомашно-чревни и ендоскопски хирурзи (SAGES).
  • 2018: Ежегодно актуализираните насоки на ADA „Стандарти за медицинско обслужване при диабет - 2018“ поддържат акцент върху метаболитната хирургия за лечение на диабет тип 2, което включва разширеното от 2017 г. показание за метаболитна хирургия при пациенти с неадекватно контролиран диабет, които имат леко затлъстяване с ИТМ до 30. ADA препоръчва хирургическа намеса да се препоръчва като опция за лечение на диабет тип 2 при пациенти с:
    • ИТМ по-голям или равен на 40 kg/m2 (BMI по-голям или равен на 37,5 kg/m2 при азиатски американци), независимо от нивото на гликемичен контрол или сложност на режимите за понижаване на глюкозата, и при възрастни с BMI 35,0– 39,9 kg/m2 (32,5–37,4 kg/m2 при азиатски американци), когато хипергликемията се контролира неадекватно въпреки начина на живот и оптималната медицинска терапия - и ИТМ 30,0–34,9 (27,5–32,4 при азиатските американци), ако хипергликемията е неадекватно контролирана въпреки оптималния медицински контрол от всеки перорален прием или инжекционни лекарства
  • 2016: Делегатите от 2-ра среща на върха по диабетна хирургия (DSS-I) разработиха глобални насоки за метаболитната хирургия, заявявайки, че има „достатъчно клинични и механистични доказателства в подкрепа на включването на метаболитната хирургия сред антидиабетните интервенции за хора с [диабет тип 2] и затлъстяване.“ Насоките са утвърдени в съвместно изявление на 45 международни професионални организации, включително ASMBS, ADA и Международната федерация по диабет.
  • 2015: Съвместно изявление на Американската сърдечна асоциация и ADA препоръчва да се обмисли бариатрична хирургия за възрастни, които имат ИТМ по-голям от 35 и свързана със затлъстяването съпътстваща заболеваемост, особено ако диабетът на пациента е трудно контролируем с начин на живот и фармакологична терапия.

Хирургично лечение на диабет тип 2

Влияние на метаболитната хирургия върху диабета

  • Мета-анализът на повече от 135 000 пациенти с метаболитна хирургия (среден ИТМ 47,9) в 621 проучвания (1990-2006) установи, че 86,6% от тези с диабет тип 2 са имали подобрение или ремисия, а общата средна загуба на излишно тегло (EWL) е 59,9% ( Американски вестник по медицина, 2009).
  • Метаанализът на JAMA Surgery на близо 162 000 пациенти със затлъстяване (среден ИТМ 45,6) в 164 проучвания (2003-2012) показва тези с диабет тип 2 (26,2%), които са имали метаболитна хирургия, подобрение или ремисия е постигнато чрез:
    • 92% от пациентите в рандомизирани контролирани проучвания (средно EWL 57%)
      • 95,1% стомашен байпас; 73,8% стомашна лента; N/A гастректомия на ръкава; 17,6% нехирургично
    • 86% от пациентите в наблюдателни проучвания (средно EWL 46%)
      • 92,8% стомашен байпас; 67,5% стомашна лента; 85,5% гастректомия на ръкава; N/A нехирургично

Метаболитна хирургия срещу медицинска терапия

  • Рандомизираните клинични проучвания демонстрират, че метаболитната хирургия е по-ефективна от медицинските и/или интервенции в начина на живот, включително фармакологична терапия за постигане на ремисия на диабета, гликемичен контрол и загуба на тегло.
    • Окончателните петгодишни резултати от хирургичното лечение и медикаменти, които потенциално изкореняват ефективността на диабета (STAMPEDE) показват, че при пациенти с неконтролиран диабет тип 2 (средно BMI 37), метаболитната хирургия и интензивната медицинска терапия са по-ефективни от интензивната медицинска терапия само за постигане и поддържане на гликемичния контрол, намаляване на теглото, намаляване на лекарствата и подобрения в нивата на липидите (NEJM, 2017).
      • Процентът на ремисия на диабета на първа, трета и пета година с метаболитна хирургия е около 40% (42% стомашен байпас; 37% гастректомия на ръкава), 31% (38% стомашен байпас; 24% гастректомия на ръкава) и 26% (29% стомашна байпас; 23% гастректомия на ръкава), съответно; в сравнение с 12%, 5% и 5% за медицинска терапия.
    • Диабетът остава в ремисия до две години при 85% от пациентите с ИТМ от 35 или повече, рандомизирани за метаболитна хирургия в сравнение с пациенти без медицинска терапия (NEJM, 2012) 16 - 50% проценти на ремисия за метаболитна хирургия на 5 години и нула за медицинска терапия.

Дългосрочни резултати с метаболитна хирургия

  • Сред пациентите с диабет тип 2, които са претърпели метаболитна хирургия, 24% са имали пълна, дългосрочна ремисия - пет или повече години - на техния диабет; 26% са имали частична ремисия и 34% са се подобрили спрямо изходното ниво; средната загуба на излишно тегло е 55% (Annals of Surgery, 2013).
  • Шест години след метаболитна операция 62% от пациентите на стомашен байпас с тежко затлъстяване (среден ИТМ 45,9) са имали ремисия на диабет в сравнение с само 6-8% в контролните групи (JAMA, 2012).
    • Пациентите с хирургия са загубили средно 27,7% от първоначалното си телесно тегло в сравнение с 0,2% при контролите.
  • Петнадесет години след метаболитна хирургия 30,4% от пациентите поддържат ремисия на диабета си в сравнение с 6,5% от контролните пациенти (JAMA, 2014).

Намаляване на свързаната с диабета морал и здравословни усложнения

  • Метаболитната хирургия значително намалява вероятността от смърт, води до трайни подобрения на важни сърдечно-съдови рискови фактори и намалява риска от развитие на микроваскуларни усложнения.
    • Пациенти с тежко затлъстяване, които са имали стомашен байпас, намаляват риска от смъртност от диабет тип 2 с 92% за период до седем години (NEJM, 2007).
    • Стомашният байпас при пациенти с диабет тип 2 е свързан с 58% намаляване на относителния риск от смърт от каквато и да е причина пет години след операцията (The Lancet, 2015).
      • Рискът от смърт от миокарден инфаркт (инфаркт) е спаднал с близо 60%.
      • Рискът от нефатален или фатален инфаркт намалява с 49%.
    • На 12 години пациентите с диабет тип 2, които са имали стомашен байпас, са забелязали по-ниски нива на хипертония (16% срещу 47%) и дислипидемия в сравнение с тези, които не са оперирани (NEJM, 2017).
    • Метаанализът на 17 532 пациенти в 1559 проучвания показва, че метаболитната хирургия е по-добра от медицинското лечение при пациенти със затлъстяване за предотвратяване на микроваскуларни усложнения на диабета (OR: 0,16 срещу 0,42), включително нефропатия, невропатия и ретинопатия (British Journal of Surgery, 2018 ).
    • За пациенти с диабет и тежко затлъстяване, които са претърпели метаболитна хирургия, рискът от микроваскуларни усложнения на пет години е бил по-малко от половината от пациентите, получаващи медицинско управление - съответно 16,9% срещу 34,7% (Annals of Internal Medicine, 2018).

Метаболитна хирургия при пациенти с по-нисък ИТМ

  • Систематичният преглед на повече от 50 проучвания показва, че метаболитната хирургия при пациенти с леко до умерено затлъстяване (ИТМ 30 до 35) води до по-голям гликемичен контрол (диапазон, 0,9-1,43 точки подобрения в нивата на кръвната захар) и загуба на тегло (диапазон, 14,4 -24 кг) след 12 месеца до две години в сравнение с нехирургично лечение (JAMA, 2013).
  • Ремисията на диабета е постигната от 93% от стомашния байпас и 47% от пациентите с гастректомия на ръкавите с ИТМ 24 до 30 една година след операцията (Archives of Surgery, 2011).
  • Петгодишните данни при пациенти с ИТМ по-ниски от 35 показват след метаболитна хирургия, 36% поддържат пълна ремисия на диабета и 28% поддържат частична ремисия в сравнение с 1,2% и 1,6% от пациентите, лекувани само с медицинска терапия (JAMA Surgery, 2015).

Вижте приложения PDF за пълен списък с референции.

Въведете име, тема или друга ключова дума и натиснете Търсене.