KEITH SINUSAS, MD, болница Middlesex, Middletown, Кънектикът

лечение

Am Fam Лекар. 2012 г. 1 януари; 85 (1): 49-56.

Информация за пациента: Вижте свързания материал за остеоартрит, написан от автора на тази статия.

Свързано писмо: Ефективност на глюкозамин и хондроитин при остеоартрит

Раздели на членове

Остеоартритът е често срещано дегенеративно разстройство на ставния хрущял, свързано с хипертрофични костни промени. Рисковите фактори включват генетика, женски пол, минали травми, напредване на възрастта и затлъстяване. Диагнозата се основава на анамнеза за болки в ставите, влошени от движение, което може да доведе до увреждане в ежедневните дейности. Обикновената рентгенография може да помогне при диагностицирането, но лабораторните изследвания обикновено не помагат. Фармакологичното лечение трябва да започне с ацетаминофен и да премине към нестероидни противовъзпалителни лекарства. Упражнението е полезно допълнение към лечението и е доказано, че намалява болката и увреждането. Добавките глюкозамин и хондроитин могат да се използват при умерена до тежка артроза на коляното, когато се приемат в комбинация. Инжекциите с кортикостероиди осигуряват евтино, краткосрочно (четири до осем седмици) облекчаване на остеоартритни обостряния на коляното, докато инжекциите с хиалуронова киселина са по-скъпи, но могат да поддържат подобрение на симптомите за по-дълги периоди. Тотална подмяна на тазобедрената става, коляното или рамото се препоръчва при пациенти с хронична болка и увреждане, въпреки максималната медицинска терапия.

Остеоартритът е често срещано дегенеративно разстройство на ставния хрущял, свързано с хипертрофични промени в костите.1 Рисковите фактори включват генетика, женски пол, минали травми, напредване на възрастта и затлъстяване. очаквайте да видите повече пациенти с остеоартрит.

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Физическата терапия с използване на наземни или водни упражнения може да помогне за намаляване на болката и подобряване на функцията при пациенти с остеоартрит.

Ацетаминофенът трябва да се използва като терапия от първа линия за лек остеоартрит.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства превъзхождат ацетаминофен за лечение на умерен до тежък остеоартрит.

Интраартикуларните кортикостероидни инжекции могат да бъдат полезни за краткосрочно (т.е. по-малко от осем седмици) облекчаване на остеоартритната болка в коляното.

В сравнение с интраартикуларните кортикостероиди, интраартикуларните инжекции с хиалуронова киселина на коляното са по-малко ефективни в краткосрочен план, еквивалентни в междинния период (т.е. четири до осем седмици) и по-добри в дългосрочен план.

Комбинацията от глюкозамин и хондроитин може да намали болката при пациенти с умерен до тежък остеоартрит на коляното, въпреки че доказателствата за този ефект са ограничени и противоречиви.

Пациенти, които са продължили болка и инвалидност от остеоартрит на тазобедрената става, коляното или рамото въпреки максималната медицинска терапия, са кандидати за пълна подмяна на ставите.

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценяване на доказателства SORT, посетете https://www.aafp.org/afpsort.xml .

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Физическата терапия с използване на наземни или водни упражнения може да помогне за намаляване на болката и подобряване на функцията при пациенти с остеоартрит.

Ацетаминофенът трябва да се използва като терапия от първа линия за лек остеоартрит.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства превъзхождат ацетаминофен за лечение на умерен до тежък остеоартрит.

Интраартикуларните кортикостероидни инжекции могат да бъдат полезни за краткосрочно (т.е. по-малко от осем седмици) облекчаване на остеоартритната болка в коляното.

В сравнение с интраартикуларните кортикостероиди, интраартикуларните инжекции с хиалуронова киселина на коляното са по-малко ефективни в краткосрочен план, еквивалентни в междинния период (т.е. четири до осем седмици) и по-добри в дългосрочен план.

Комбинацията от глюкозамин и хондроитин може да намали болката при пациенти с умерен до тежък остеоартрит на коляното, въпреки че доказателствата за този ефект са ограничени и противоречиви.

Пациенти, които са продължили болка и инвалидност от остеоартрит на тазобедрената става, коляното или рамото въпреки максималната медицинска терапия, са кандидати за пълна подмяна на ставите.

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценяване на доказателства SORT, посетете https://www.aafp.org/afpsort.xml .

Диагноза

Най-честият симптом на артрозата е болката в ставите. Болката има тенденция да се влошава с активност, особено след период на почивка; това се нарича желиращо явление. Остеоартритът може да причини сутрешна скованост, но обикновено трае по-малко от 30 минути, за разлика от ревматоидния артрит, който причинява скованост за 45 минути или повече.3 Пациентите могат да съобщят за заключване на ставите или нестабилност на ставите. Тези симптоми водят до загуба на функция, като пациентите ограничават ежедневните си дейности поради болка и скованост.

Най-често засегнатите стави са ръцете, коленете, бедрата и гръбначния стълб, но почти всяка става може да бъде засегната. Артрозата често е асиметрична. Пациентът може да има тежка, инвалидизираща артроза на едно коляно с почти нормална функция на противоположния крак.

Физикалният преглед е важен при поставянето на диагнозата. Болката при обхвата на движението и ограничаването на обхвата на движение са общи за всички форми на остеоартрит, но всяка става има уникални резултати от физически преглед (Таблица 1). [коригирано] Фигура 1 показва ръка с типични промени при остеоартрит.

Признаци и симптоми на остеоартрит

Болка в обхвата на движение

Хипертрофични промени в дисталните и проксималните междуфалангеални стави (възли на Heberden и възли на Bouchard; Фигура 1)

Нежност върху карпометакарпалната става на палеца

Болка в обхвата на движение

Ограничение на обхвата на движение, особено външното въртене

Крепит по обхват на движение

Болка в обхвата на движение

Крепит по обхват на движение

Наличие на подколенна киста (киста на Бейкър)

Валгусна или варусна деформация

Болка в обхвата на движение

Болка в седалището

Ограничение на обхвата на движение, особено вътрешното въртене

Болка при амбулация, особено в първата метатарзофалангеална става

Ограничен обхват на движение на първата метатарзофалангеална става, hallux rigidus

Hallux valgus деформация

Болка в обхвата на движение

Ограничение на обхвата на движение

Сензорна загуба на долните крайници, загуба на рефлекс, двигателна слабост, причинена от удар на корен на нерва

Псевдоклаудикация, причинена от гръбначна стеноза

Признаци и симптоми на остеоартрит

Болка в обхвата на движение

Хипертрофични промени в дисталните и проксималните междуфалангеални стави (възли на Heberden и възли на Bouchard; Фигура 1)

Нежност върху карпометакарпалната става на палеца

Болка в обхвата на движение

Ограничение на обхвата на движение, особено външното въртене

Крепит по обхват на движение

Болка в обхвата на движение

Крепит по обхват на движение

Наличие на подколенна киста (киста на Бейкър)

Валгусна или варусна деформация

Болка в обхвата на движение

Болка в седалището

Ограничение на обхвата на движение, особено вътрешното въртене

Болка при амбулация, особено в първата метатарзофалангеална става

Ограничен обхват на движение на първата метатарзофалангеална става, hallux rigidus

Hallux valgus деформация

Болка в обхвата на движение

Ограничение на обхвата на движение

Сензорна загуба на долните крайници, загуба на рефлекс, двигателна слабост, причинена от удар на корен на нерва

Псевдоклаудикация, причинена от гръбначна стеноза

Ръката, засегната от остеоартрит. (1) Хеберденови възли. (2) възли на Бушар.

Ръката, засегната от остеоартрит. (1) Хеберденови възли. (2) възли на Бушар.

Тъй като остеоартритът е преди всичко клинична диагноза, лекарите могат уверено да поставят диагнозата въз основа на историята и физическия преглед. Обикновената рентгенография може да бъде от полза за потвърждаване на диагнозата и изключване на други състояния.1 Рядко са необходими усъвършенствани образни техники, като компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, освен ако диагнозата не се съмнява и има силно съмнение за друга етиология, като нараняване на мениска. Фигури 2 до 4 показват примери за рентгенография на ръката, бедрата и коляното.

Рентгенография на ръка, засегната от остеоартрит, показваща (1) стесняване на ставното пространство, (2) остеофити и (3) разрушаване на ставите. Обърнете внимание и на промени в карпометакарпалната става (4), които са много чести при остеоартрит.

Рентгенография на ръка, засегната от остеоартрит, показваща (1) стесняване на ставното пространство, (2) остеофити и (3) разрушаване на ставите. Обърнете внимание и на промени в карпометакарпалната става (4), които са много чести при остеоартрит.

Рентгенография на ханша, показваща (1) стесняване на ставното пространство и (2) образуване на остеофит.

Рентгенография на ханша, показваща (1) стесняване на ставното пространство и (2) образуване на остеофит.

Рентгенография на коляното в (A) предно-задна и (B) странични изгледи, показваща (1) стесняване на ставното пространство и (2) образуване на остеофит.

Рентгенография на коляното в (A) предно-задна и (B) странични изгледи, показваща (1) стесняване на ставното пространство и (2) образуване на остеофит.

За поставяне на диагнозата обикновено не се изисква лабораторно изследване. Маркерите на възпалението, като скорост на утаяване на еритроцитите и ниво на С-реактивен протеин, обикновено са нормални. Имунологични тестове, като антинуклеарни антитела и ревматоиден фактор, не трябва да се поръчват, освен ако няма данни за възпаление на ставите или синовит, което прави автоимунния артрит по-вероятна диагноза. Нивото на пикочна киселина се препоръчва само при съмнение за подагра. Тъй като са възможни фалшиво положителни резултати, поръчването на някои от тези тестове може да добави ненужно объркване, ако вероятността за предварително тестване на подагра или автоимунен артрит е ниска. 4, 5 Ревматични панели (напр. Скорост на утаяване на еритроцитите, ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела, пикочна киселина, Лаймска серология в някои области) имат особено висок процент на фалшиво положителни резултати в популациите от първична помощ. Клинична насока на Американския колеж по ревматология препоръчва да не се подреждат рутинните подреждания на артритните панели за пациенти със ставни проблеми.

Лечение

Изборът на лечение се разделя на четири основни категории: нефармакологично, фармакологично, допълващо и алтернативно и хирургично. По принцип лечението трябва да започне с най-безопасните и най-малко инвазивни терапии, преди да се пристъпи към по-инвазивни, скъпи терапии. Всички пациенти с остеоартрит трябва да получат поне някакво лечение от първите две категории. Хирургичното лечение трябва да бъде запазено за тези, които не се подобряват с поведенческа и фармакологична терапия и които имат неразрешима болка и загуба на функция.

Насоки за клинична практика са препоръчани от американски и британски специализирани общества. 7, 8 Фигура 5 представя подход на стъпка в лечението на остеоартрит.

Подходящ подход за лечение на артроза

Препоръчителен подход на стъпаловидна грижа за лечение на остеоартрит. (НСПВС = нестероидно противовъзпалително лекарство.)

Подходящ подход за лечение на артроза

Препоръчителен подход на стъпка за лечение на остеоартрит. (НСПВС = нестероидно противовъзпалително лекарство.)

НЕФАРМАКОЛОГИЧНИ

Нефармакологичната терапия често започва с упражнения. Рандомизирано клинично проучване сравнява контролирани домашни упражнения без упражнения при 786 пациенти с остеоартрит на коляното. Програмата за упражнения се състоеше от упражнения за укрепване на мускулите и обхват на движение. Изследователите откриха статистически значими подобрения в валидираната оценка на симптомите на артрит на шест, 12, 18 и 24 месеца.

Кокранов преглед на упражненията за остеоартрит на коляното заключава, че наземните упражнения могат да доведат до краткосрочно намаляване на болката и подобряване на физическата функция.10 Подобен Cochrane преглед на упражнения на водна основа за остеоартрит на коляното и тазобедрената става показва подобрение, но резултатите не бяха толкова стабилни.11 Рандомизирано контролирано проучване с 200 души, в сравнение с обучение от лекар от първичната медицинска помощ с упражнения, наблюдавани от физиотерапевт. Програмата с контролирани упражнения имаше по-добри краткосрочни резултати, но разликите вече не бяха забелязани на 36 седмици

Терапевтичният ултразвук е метод за физическа терапия, често използван при лечение на остеоартрит. Кокранов преглед на тази модалност стига до заключението, че въпреки че са отбелязани статистически значими подобрения в визуалните аналогови скали на болка след терапевтичен ултразвук за остеоартрит на коляното, клиничното значение на тези промени е съмнително.13 Авторите установяват, че проучванията са недостатъчно способни да определят ефективно ефективността на терапевтичен ултразвук за артроза на коляното или тазобедрената става. Преглед на Cochrane за транскутанна електрическа нервна стимулация не открива клинично значимо подобрение на болката при остеоартрит в коляното

Тъй като затлъстяването се счита за основен рисков фактор за остеоартрит, проучванията изследват дали загубата на тегло подобрява резултатите от пациентите. Мета-анализ на намаляване на теглото и остеоартрит на коляното стига до заключението, че загубата на тегло от 5% спрямо изходното ниво е достатъчна за намаляване на инвалидността.15 Освен това болката и инвалидността са намалени, ако пациентите са загубили повече от 6 kg (13,2 lb) .15 Аеробните упражнения са важни за отслабване, но може да бъде предизвикателство при хора с остеоартрит на носещи тегло стави. Плуването, елиптичните тренировки, колоезденето и упражненията за горната част на тялото могат да помогнат в такива случаи.

Други нефармакологични лечения включват укрепване и шиниране, за да подпомогнат поддържането на болезнени или нестабилни стави. Бастунът може да помогне за намаляване на натоварването при хора с остеоартрит на тазобедрената или колянната става, но трябва да бъде правилно монтиран и използван отстрани контралатерално на засегнатата става.