Алана Хигинс
1 Ann & Robert H. Lurie Детска болница в Чикаго, Чикаго, IL, САЩ
2 Медицински факултет на Северозападния университет, Файнберг, Чикаго, Илинойс, САЩ
Меган Маккарвил
3 Асоциация Син кръст и син щит, Чикаго, Илинойс, САЩ
Яков Куровски
1 Ann & Robert H. Lurie Детска болница в Чикаго, Чикаго, IL, САЩ
2 Медицински факултет на Северозападния университет, Файнберг, Чикаго, Илинойс, САЩ
Скот Макюен
1 Ann & Robert H. Lurie Детска болница в Чикаго, Чикаго, IL, САЩ
2 Медицински факултет на Северозападния университет във Файнберг, Чикаго, Илинойс, САЩ
Робърт Р. Танц
1 Ann & Robert H. Lurie Детска болница в Чикаго, Чикаго, IL, САЩ
2 Медицински факултет на Северозападния университет, Файнберг, Чикаго, Илинойс, САЩ
Резюме
Обективен. За да се оцени връзката между документиране на наднорменото тегло и поръчване на скринингови тестове. Методи. Прегледахме ретроспективно посещенията на деца за пациенти на възраст от 2 до 18 години в педиатрична клиника. Оценихме посещенията на пациенти с индекс на телесна маса ≥ 85-ия процентил за документиране на наднорменото тегло в електронната медицинска карта (EMR) и поръчани скринингови тестове. Асоциациите бяха изследвани с х 2 теста. Резултати. От 522 пациенти 215 (41%) са с наднормено тегло (19%) или със затлъстяване (22%). Сред пациентите със затлъстяване и наднормено тегло 92/215 (43%) са имали документи за наднормено тегло в EMR. Назначени са скринингови тестове за 39/92 (42%) пациенти с диагноза наднормено тегло спрямо 8/123 (6,5%) от тези без такъв (Р Ключови думи: електронна медицинска карта, препоръки за скрининг, наднормено тегло, затлъстяване, жители
Въведение
Детското наднормено тегло и затлъстяването са значителен проблем в САЩ. Почти 32% от децата в САЩ на възраст от 2 до 19 години имат индекс на телесна маса (ИТМ) при 85-ия процентил или повече. 1 Детското затлъстяване е рисков фактор за едновременен захарен диабет, неалкохолна мастна чернодробна болест, хиперлипидемия и сърдечно-съдови заболявания 2 и увеличава риска от затлъстяване при възрастни. Насоките на експертната комисия от Американската академия по педиатрия (AAP), публикувани през 2007 г., очертават препоръки за профилактика, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при деца и юноши (Таблица 1). 3
маса 1.
Препоръки на AAP за профилактика, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при деца и юноши.
2007 AAP определения за затлъстяване и наднормено тегло
Под 2 години: Наднормено тегло = тегло за дължина> 95-и персентил за възраст/пол
Наднормено тегло = ИТМ 85-94-ия процентил за възрастта/пола
Затлъстяване = ИТМ> 95-и персентил за възраст/пол
2007 AAP серумни скрининг препоръки за пациенти със затлъстяване/с наднормено тегло
Всеки пациент с наднормено тегло или затлъстяване трябва да има липиди на гладно
Ако е на възраст ≥ 10 години: всеки пациент със затлъстяване ИЛИ всеки пациент с наднормено тегло с рискови фактори за диабет тип 2 трябва да има липиди на гладно, аспартат аминотрансфераза/аланин аминотрансфераза (AST/ALT) и глюкоза на гладно. Рисковите фактори за диабет тип 2 включват следното:
Фамилна анамнеза за диабет
Високорисков расов/етнически произход (чернокожи, испанци или индианци)
Синдром на поликистозните яйчници
Рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания
Ако лабораторните изследвания на серумния скрининг са нормални, може да се повтарят на всеки 2 години след 10-годишна възраст
Съкращения: AAP, Американска академия по педиатрия; ИТМ, индекс на телесна маса.
Подходящото консултиране и лечение при наднормено тегло и затлъстяване започва с разпознаване на повишен ИТМ от доставчика на здравни грижи и скрининг за свързани със затлъстяването съпътстващи заболявания. Доставчиците на педиатрия разпознават наднорменото тегло и затлъстяването и не извършват оценки и интервенции в съответствие с препоръките на експертната комисия. 4 Преглед на национално представителните данни от 1997 до 2000 г. установи, че доставчиците са диагностицирали затлъстяването само при 0,93% от посещенията с добре дете за деца на възраст от 2 до 18 години. 5 По-нови данни от 2005 до 2007 г. съобщават, че лекарите са документирали диагноза затлъстяване при 18% от младежите на възраст от 2 до 18 години, които са имали ИТМ над 95-ия процентил за възрастта и пола, което е подобрение в документацията, но остава далеч под действителното разпространение на затлъстяването и наднорменото тегло. 4
Идентифицирането на наднорменото тегло и затлъстяването е особено проблематично сред малките деца и тези с по-лека степен на затлъстяване. Оценка на посещенията за здравен надзор в академична педиатрична болница показа, че доставчиците идентифицират затлъстяването като проблем само за половината от затлъстелите деца на възраст от 3 месеца до 15 години, с най-ниски нива на идентифициране сред децата 6 В ретроспективен преглед на амбулаторните посещения в 2 академични болници децата на възраст под 5 години и с процентил на ИТМ от 85% до 94% са най-малко склонни да получат диагноза и интервенция за наднормено тегло. 7
Съществуват предизвикателства при подобряването на нивата на скрининг за свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания. Проучванията на педиатричните лекари са установили променливо спазване на насоките за скрининг за свързани със затлъстяването съпътстващи заболявания. Изследване на деца, наблюдавани за грижи за деца в разнообразна група педиатрични практики в Чикаго от 2002 до 2003 г., показва нива на лабораторни скрининги за свързани със затлъстяването съпътстващи заболявания сред деца с ИТМ ≥85-ия процентил да бъдат ниски (7% до 13%), но процентът на скрининг се подобри, когато доставчиците документират наднормено тегло в медицинската карта. 8 След публикуването на препоръките на AAP 2007 за управление на детското затлъстяване, проучване на поведението и вярванията на педиатрите съобщава за променливост при използването на лабораторен скрининг и препоръки за деца с наднормено тегло и затлъстяване. 9
Използването на електронна медицинска карта (EMR) може да улесни оценките, свързани с теглото в педиатрията. Инициативата за педиатрично управление на теглото на Kaiser Permanente в Южна Калифорния оцени над 700 000 пациенти с помощта на компютърно подпомогнати инструменти за вземане на решения, които стандартизират педиатричното управление на теглото. В тази обстановка диагнозата наднормено тегло или затлъстяване се е увеличила значително от 12% на 61%, а документираните консултации за упражнения и хранене са се увеличили значително от 1% на 50%. 10 Освен това, систематичен преглед в педиатрията оценява 13 проучвания, които използват информационни технологии (включително използване на EMR, телемедицински консултации, телефонна поддръжка и текстови съобщения) за осигуряване на скрининг или лечение на затлъстяване на деца на възраст от 2 до 18 години. 11 Използването на EMRs беше свързани с подобрения в документацията за ИТМ и консултиране относно храненето и физическата активност; тези проучвания обаче не показват значително подобрение в лабораторния скрининг. 11.
Проведохме проучване, за да определим колко често педиатричните жители правилно диагностицират наднорменото тегло/затлъстяването и да поръчаме лабораторни скринингови тестове въз основа на препоръките на експертната комисия AAP 2007 при посещения на педиатричния здравен надзор. Предположихме, че жителите са по-склонни да поръчват правилно серумни скринингови тестове, когато диагностицират правилно наднорменото тегло или затлъстяването в EMR.
Пациенти и методи
Общ преглед
Проведохме ретроспективен преглед на посещенията на пациенти в 1 от 2-те педиатрични клиники за непрекъснатост, свързани с нашата голяма, висша медицинска помощ, академична педиатрична болница, детската болница Ann & Robert H. Lurie в Чикаго (бивша детска мемориална болница), педиатрична болница за обучение, свързана с Медицински факултет на Северозападния университет във Файнберг. Изследваната клиника работи 4 сутринта и 4 следобеда всяка седмица. Във всяка клиника се обслужват до 9 жители на сесия (варира в зависимост от графиците на резидентите и работните часове). Всеки жител е назначен на полудневна сесия всяка седмица, която не се променя по време на обучението по резидентност. Жителите се наблюдават от 2 до 3 лекуващи лекари във всяка сесия; някои са на пълен работен ден академичен общопрактикуващ педиатричен факултет, а други са доброволчески педиатри в общността. Всяка полудневна сесия се контролира от едни и същи лекуващи лекари всяка седмица. Изследването е одобрено от институционалния съвет за преглед на детската мемориална болница.
Проучване на населението
Клиниката обслужва преобладаващо градско, малцинствено население (49% испанци, 33% афроамериканци); 90% са застраховани от Illinois Medicaid. Използвайки нашата EMR, ние идентифицирахме пациенти на възраст от 2 до 18 години, които бяха посетени за посещение на деца от 1 март 2010 г. до 31 август 2010 г. и имаха документирани както височина, така и тегло при посещението.
Мерки
Всички субекти са имали дата на раждане, дата на посещение, причина за посещението си и ИТМ, извлечени от EMR на болницата. ИТМ се изчислява и нанася автоматично в графиките за растеж на ИТМ в Центровете за контрол на заболяванията чрез EMR (тегло в килограми, разделено на височина в квадрат сантиметри). ИТМ на субекта е категоризиран като нормален, с наднормено тегло или със затлъстяване. Наднорменото тегло беше определено като ИТМ ≥ 85-ми и 2 теста за изследване на връзките между диагнозата наднормено тегло или затлъстяване, препоръки за лабораторни скринингови тестове, съответстващи на препоръките на панела AAP, и възраст на пациента.
Резултати
Бяха прегледани общо 1075 диаграми на пациентите, посещавани за посещения с грижа за деца. От тях 522 пациенти са били на най-малко 2 години и са били включени в проучването. Включените субекти са имали средна възраст 8,06 години (стандартно отклонение 4,47 години); 66% от субектите са били на възраст от 2 до 9 години.
Таблица 2.
Състояние на теглото по възраст a .
| всичко | 522 | Неприложимо | 346 | Неприложимо | 176 | Неприложимо |
| ИТМ ≤ 85-и персентил | 307 | 58.8 | 222 | 64.2 | 85 | 48.3 |
| наднормено тегло | 99 | 19,0 | 64 | 18.5 | 35 | 19.9 |
| Затлъстяване | 116 | 22.2 | 60 | 17.3 | 56 | 31.8 |
| Наднормено тегло или затлъстяване | 215 | 41.2 | 124 | 35.8 | 91 | 51.7 |
Съкращения: N/A, не е приложимо; ИТМ, индекс на телесна маса.
| Общо наднормено тегло или затлъстяване | 215 | Неприложимо | 124 | Неприложимо | 91 | Неприложимо |
| Няма правилна диагноза при EMR | 124 | 57.7 | 85 | 68,5 | 39 | 42.9 |
| Правилна диагноза при EMR | 91 | 42.3 | 39 | 31.5 | 52 | 57.1 |
Съкращения: N/A, не е приложимо; EMR, електронен медицински картон.
| Общо: Наднормено тегло или затлъстяване | 215 | 124 | 91 | |||
| Поръчани скринингови лабораторни тестове | 47 | 21.9 | 8 | 6.5 | 38 | 41.8 |
| Няма правилни лабораторни поръчки | 168 | 78.1 | 116 | 93.5 | 52 | 57.1 |
Съкращение: EMR, електронна медицинска карта.
Инструментите, базирани на офис, в подкрепа на документацията за ИТМ и консултирането по хранене/активност, могат да помогнат за подобряване на спазването на препоръките за разпознаване на затлъстяването и лечение. 12 EMR, които включват автоматично нанасяне на BMI, както прави нашето, са свързани с повишено документиране на наднорменото тегло. 13 Въпреки че предишни проучвания не са доказали, че само по себе си използването на EMR подобрява честотата на серумния лабораторен скрининг за пациенти с наднормено тегло и затлъстяване, тези проучвания не са изследвали взаимодействие между разпознаването на наднормено тегло от доставчика, подсказването, основано на EMR, и последващо поръчване на скринингови тестове. 13,14 Нашите резултати, въпреки сравнително ниските общи нива на лабораторен скрининг, показват, че записването на правилна диагноза на наднорменото тегло в EMR е силно свързано с подходящо подреждане на скринингови тестове.
Изглежда логично, че първата стъпка при идентифициране на необходимостта от скрининг за свързани със затлъстяването съпътстващи заболявания е разпознаването и документирането на наличието на наднормено тегло/затлъстяване. Нашето проучване обаче не идентифицира начина, по който наличието на EMR диагноза улеснява поръчването на подходящи лабораторни изследвания. Не е ясно дали доставчиците записват диагнозата в EMR, когато поръчват лабораторни тестове, след като вече са идентифицирали пациент със затлъстяване или с наднормено тегло, или дали използват предварително съществуваща документирана диагноза като подкана за поръчване на подходящ скрининг. Необходимо е допълнително проучване на разпознаването от клиника на наднормено тегло/затлъстяване и спазване на насоките за скрининг за усложнения, свързани със затлъстяването.
Нашето проучване има няколко ограничения. Това е проучване на един сайт и представлява практиките на жителите в обучението, което може да ограничи обобщеността му. Предишни проучвания са установили, че резидентните лекари са по-склонни от лекуващите лекари да документират и начертаят ИТМ, 15 което може да предположи, че обучаемите в нашето проучване са по-склонни от обикновения лекар да се фокусират върху проблеми, свързани с теглото. Жителите обаче бяха пряко наблюдавани от сертифицирани от борда лекуващи педиатри, които практикуват в различни условия и които бяха отговорни за качеството на грижите, предоставяни в клиниката. Възможно е да сме класифицирали погрешно някои деца с ИТМ в диапазона с наднормено тегло, които трябва да са имали скринингови лаборатории в допълнение към липидите на гладно въз основа на рисковите фактори за диабета от тяхната лична или семейна история - такива деца биха намалили дела на правилно изследвани деца с наднормено тегло. Тези ограничения трябва да бъдат взети предвид при тълкуването на нашите резултати, но е малко вероятно да променят значително последиците от нашите констатации.
Очакваме, че въвеждането на EMR-базиран автоматичен подкана за предупреждение на доставчиците за състоянието на теглото на пациента въз основа на височината и теглото на пациента ще подобри скрининга на базата на серум и ще увеличи диагностиката и лечението на съпътстващите заболявания, свързани с наднормено тегло/затлъстяване. В нашето проучване обаче нивата на лабораторни скринингови изследвания са ниски дори сред пациенти с EMR диагноза с наднормено тегло или затлъстяване. Трябва да се имат предвид и други пречки пред спазването от лекарите на насоките на AAP. Cabana et al цитират 3 бариери за спазване от лекаря на насоките за клинична практика: липса на познание, липса на информираност и липса на съгласие с насоките. Изследванията им показват, че липсата на придържане може да се дължи на различия в интерпретацията на доказателствата, като се смята, че ползите не си струват риска, дискомфорта или разходите, или вярата, че насоките намаляват автономността на клинициста. 16 Лекарите може да не са съгласни с препоръките за скрининг, да не вярват, че спазването на указанията ще промени грижата за пациента или ще подобри здравните резултати или може да не знае как да реагира адекватно на необичайни лабораторни стойности.
В идеалния случай рационализираният EMR с автоматизирани подкани би помогнал на лекарите да разпознаят затлъстяването, да оценят ненормалните стойности, да засилят поведението на здравословното хранене с пациентите си и да повишат осведомеността за свързаните със затлъстяването опасности. В допълнение към потенциала за пряка полза за отделни пациенти, Законът за достъпни грижи (ACA) включва разпоредби за увеличено възстановяване на разходите за „смислено използване“ на EMR, включително документиране на наднорменото тегло и затлъстяване и предоставяне на консултации на пациентите. Ефективността на такива разпоредби в ACA, базирани на EMR бързи стратегии и последващото им въздействие върху придържането на пациента или семейството към препоръчаните промени в диетата и упражненията ще изисква допълнително проучване.
Бележки под линия
Декларация за конфликт на интереси: Авторът (ите) не декларира потенциален конфликт на интереси по отношение на изследванията, авторството и/или публикуването на тази статия.
Финансиране: Авторът (ите) не получи финансова подкрепа за изследването, авторството и/или публикуването на тази статия.
- Характеристики на затлъстели деца на възраст 1–4 години в клиника за препоръки - ScienceDirect
- Диетичен прием и кръвен липиден профил при ученици с наднормено тегло и затлъстяване BMC Research Notes
- Диетични навици, демографски данни и развитие на наднормено тегло и затлъстяване сред децата в
- Навици на хранене и активност при деца с наднормено тегло през делничните дни и почивните дни
- Трудности при диагностициране на целиакия при деца - доклад за случая