Остра подагра може да се повтори рано или късно (вж. По-долу) и може да се посочи профилактика.

диагностика

Общи мерки

Обучение на пациента

Основната причина за неуспеха на лечението е лошото съответствие, а обучението на пациентите подобрява спазването. Листовки за обучение на пациенти се изготвят от Обществото за подагра в Обединеното кралство (http://www.ukgoutsociety.org) и от Кампанията за изследване на артрита (http://www.arc.org.uk). За ентусиазирания пациент, подагра - ръководството на една ръка разстояние (кратка книга на Родни Греъм и др.) Предлага богата информация.

Пациентите трябва да разберат разликите между краткосрочното симптоматично лечение и дългосрочната профилактична терапия. Вортман предложи проста аналогия, която е полезна за пациенти и студенти по медицина (вж. Каре 3). 68

Каре 3 Лесна аналогия за обучение на пациенти и студенти по медицина 68

„Подаграта се причинява от реакцията на организма към кристали на пикочна киселина и кристалите на пикочната киселина са като кибрит. С течение на времето тези мачове се натрупват в и около ставите и когато се запалят, човек получава подагра. НСПВС (или колхицин) ще потуши огъня и ще го направи по-ефективно, ако бъде взето веднага. Ако човек не вземе лекарството веднага, огънят ще продължи да гори, запалвайки все повече и повече мачове, причинявайки по-тежка атака, която ще изисква много повече лекарства за контрол. След потушаването на огъня кибритените клечки са все още там и могат да запалят отново. Трябва да се вземат допълнителни мерки за отстраняването им от организма, така че да не получават повече остри пристъпи ”.

Диета, пиене и диуретици (коригируеми рискови фактори)

В голямо проспективно проучване е установен повишен риск от подагра при увеличена консумация на месо (особено говеждо, свинско или агнешко) или морски дарове, но не и при консумация на богати на пурини зеленчуци или протеини. Установена е ниска честота на подагра при тези с висока консумация на нискомаслени млечни продукти. 69 Твърдата диета без пурини обаче е неприятна, непрактична и рядко може да се поддържа. 9 Концентрациите на серумен урат и честотата на епизодите могат да бъдат намалени чрез намаляване на теглото чрез ограничаване на калориите, намален прием на въглехидрати и увеличен пропорционален прием на протеини и ненаситени мазнини. 70 Такава диета също би намалила концентрациите на глюкоза в плазмата, инсулин и триглицериди и би подобрила чувствителността към инсулин, като по този начин ще намали сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. Трябва да се избягва катастрофата и диетата, тъй като те могат да предизвикат остри епизоди.

В същата кохорта проспективно се потвърждава и връзка между алкохола и подаграта. 71 Прекомерната консумация на алкохолни напитки трябва да бъде обезсърчена, тъй като увеличаването на приема на алкохол е свързано с увеличаване на риска от подагра. Бирата представлява по-голям риск от спиртните напитки, а умереното пиене на вино не увеличава риска от подагра.

Трябва да се обмислят алтернативи на диуретичната терапия, ако е възможно.

Фармакологична профилактика

Шестдесет и два процента от пациентите изпитват втори епизод в рамките на една година, 78% в рамките на две години, докато 7% нямат допълнителни епизоди в продължение на 10 години или повече дори без антихиперурикемични лекарства. 72 Следователно, профилактичното лечение е разумно само за пациенти с чести епизоди, хронична подагра, подадена радиологична ерозия или уратни камъни. Профилактиката с хипоурикемични лекарства е подходяща и за асимптоматични пациенти с екскреция на урат в урината> 1100 mg/24 часа (има 50% шанс за развитие на бъбречни камъни) 73 или такива с постоянно повишен серумен урат (> 773 μmol/l при мъжете и 595 μmol/l при жени), тъй като съществува риск от уратна нефропатия.

Лекарствата, които се използват за предотвратяване на повтарящи се епизоди, действат в стъпка 1 (вж. По-горе), като целят намаляване на серумния урат под границата на разтворимост. Колкото по-ниски са серумните концентрации на урат, толкова по-малка е вероятността от повтарящи се епизоди. 74 Поддържането на серумен урат под 360 μmol/l е необходимо, за да се предотврати рецидив и да се подпомогне разтварянето на тофи. Профилактиката е дългосрочен ангажимент и пациентите, които са имали само един или два остри епизода, е малко вероятно да се оплакват. 75 Рецидиви са вероятни, ако лечението е периодично 76 или ако е отменено след очевидно добър контрол. 77

Повече от 90% от пациентите с недостатъчно екскретираща подагра и по-малко от 10% свръхпродуцират урат. 5 На практика се използват два вида лекарства: инхибиторите на ксантиноксидазата (алопуринол) намаляват производството на пикочна киселина чрез конкурентно инхибиране на ксантиноксидазата, която превръща ксантин и хипоксантин в пикочна киселина. Урикозуриците (пробенецид, сулфинпиразон и бензбромарон) увеличават екскрецията на пикочна киселина с урината чрез инхибиране на реабсорбцията на тубуларен урат. Алопуринол, а не урикозурик, почти винаги се използва първоначално, тъй като намалява концентрацията на урат при всички пациенти, може удобно да се дава веднъж дневно, сравнително безопасен е, освен ако дозата не е превишена при бъбречно увреждане, 78 е подходящо при пациенти с бъбречно увреждане и не е противопоказан при пациенти с уратни камъни.

Острите епизоди са по-вероятни през месеците след началото на хипоурикемичната терапия. По този начин:

Профилактичното лечение не трябва да започва поне три до четири седмици след остър епизод, за да се избегне удължаването на острия епизод.

Алопуринолът или урикозуричните лекарства трябва да се започват в ниски дози и да се увеличават в продължение на няколко седмици, като целта е бавно да се намалят концентрациите на урат, за да се намали рискът от остри епизоди. Съществува и риск от кристализация на урат в пикочните пътища с урикозурични лекарства.

Или колхицин в доза от 500 μg два пъти дневно, или НСПВС с ниска доза трябва да се предписват едновременно с профилактиката и да продължат поне месец след нормализиране на концентрациите на серумния урат (обикновено в продължение на три месеца или до отзвучаване на тофи) . Обикновено се предпочита колхицин 79, но има възможност за миопатия при продължителна употреба 80 (особено при пациенти с бъбречно увреждане). Ако пациентите развият остър епизод, дозата на алопуринол трябва да остане непроменена и острият епизод трябва да се лекува по обичайния начин.

Алопуринолът обикновено се започва с единична дневна доза от 100 mg и постепенно се увеличава на всеки три до четири седмици, докато серумира концентрацията на урат. Повечето пациенти се нуждаят от 200–300 mg/ден, въпреки че някои може да се нуждаят от до 600–900 mg/ден. Съответствието трябва винаги да се проверява преди увеличаване на дозите. Около 2% от пациентите развиват реакции на свръхчувствителност, които в повечето случаи са леки 81 с еритематозни обриви и сърбеж. Понякога реакциите на свръхчувствителност са тежки с повишена температура, токсична епидермална некролиза, хепатит и бъбречна недостатъчност. Смъртността може да бъде до 20%. 78 Тежките реакции са по-вероятни при пациенти с бъбречно увреждане, при които дозата на алопуринол не е била намалена по подходящ начин (таблица 1) или при тези, получаващи тиазидни диуретици. 82 Ако азатиоприн и алопуринол се използват заедно (например след бъбречна трансплантация), дозите на азатиоприн трябва да бъдат намалени със 75%, тъй като и двете лекарства се метаболизират от ксантиноксидаза. 83

Ако урикозуричните лекарства са противопоказани и реакцията е лека, тогава е възможно да се десенсибилизира пациента, като се даде начална перорална доза от 25-50 μg алопуринол, като постепенно се увеличава на всеки трети до седмия ден, за да се достигне доза, достатъчна за нормализиране на серумния урат. 84 Двадесет и пет от 32 пациенти (78%), които са претърпели десенсибилизация, продължават да приемат алопуринол след средно около 33 месеца в едно проучване. 85

За пациенти, които не могат да понасят алопуринол, трябва да се изпробва урикозурично лекарство след получаване на 24-часово събиране на урина, за да се гарантира, че екскрецията на урат вече не е в излишък. 86 Урикозуричните лекарства са рискови, ако отделянето на урат с урината вече е> 800 mg/24 часа, докато сте на нормална диета и са противопоказани при тези с уратни камъни. Uricosurics са неефективни при бъбречно увреждане (креатининов клирънс под 50 ml/min), но бензбромарон може да се опита при пациенти с креатининов клирънс до 25 ml/min. 87 Пробенецид (не се предлага в Обединеното кралство) се използва в доза от 500 mg/ден постепенно се увеличава до 2 g/ден, докато сулфинпиразон се използва в доза от 100 mg/ден, постепенно се увеличава до 600 mg/ден и бензбромарон (не е лицензиран във Великобритания) в доза 100–200 mg/ден. И трите урикозурични лекарства могат да причинят стомашно-чревни разстройства и алергични обриви. Бензбромаронът рядко може да причини фулминантна чернодробна недостатъчност. 88 Важно е да се осигури адекватно отделяне на урина, за да се намалят рисковете от образуване на уратни камъни. Прилагането на натриев бикарбонат в доза от един грам три до четири пъти дневно минимизира кристализацията, която е вероятно в киселинна урина. 57

Каре 4 Ключови точки за обучение при управлението на подагра

Колкото по-скоро лекарството започне при остра подагра, толкова по-бърза и по-добра е реакцията.

Основната причина за неуспеха на профилактичното лечение е лошото съответствие на пациентите.

Профилактичното лечение никога не трябва да започва по време на или скоро след остър епизод на подагра.

Или колхицин, или нестероидно противовъзпалително лекарство трябва да се предписват през първите месеци след началото на профилактичното лечение, тъй като по-вероятни са остри епизоди.

Дозата на алопуринол трябва да остане непроменена по време на остър епизод на подагра.

Свръхчувствителността към алопуринол е по-вероятна при пациенти с бъбречно увреждане, при които дозата на алопуринол не е намалена по подходящ начин.

Ако алопуринолът и урикозуричните лекарства поотделно не успяват да контролират хиперурикемията и да намалят по-нататъшните епизоди, тогава трябва да се опита комбинация. 89 Има ограничени доказателства за агенти като фенофибрат 90, 91 и лозартан, 90, които могат да бъдат изпробвани съответно при пациенти с хиперлипидемия и хипертония. Както фенофибратът, така и лозартанът намаляват серумните концентрации на урат чрез увеличаване на бъбречния клирънс на урат. Единствената възможност при някои резистентни пациенти може да бъде да се лекува всеки остър епизод и да се обръща стриктно внимание на общите мерки.

Фигура 3 обобщава фармакологичната профилактика на подагра.

Фармакологична профилактика при пациенти с повтаряща се подагра, клиничен тофи или рентгенологична ерозия. * Противопоказанията за урикозурични лекарства включват: известни уратни калкули, бъбречно увреждане (креатининов клирънс 800 mg или предишна непоносимост.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Благодарности

Благодаря на д-р Филип Уелсби за прегледа на ръкописа и полезните му предложения.