Хейли Е. Билингсли

1 Сърдечен център на Поли, Университет на Британската общност на Вирджиния, Ричмънд, Вирджиния, 23298, САЩ; [email protected]

Салваторе Карбон

1 Сърдечен център на Поли, Университет на Британската общност на Вирджиния, Ричмънд, Вирджиния, 23298, САЩ; [email protected]

Карл Дж. Лави

2 Институт за сърце и съдове на Джон Окснер, Клинично училище Окснер, Медицински факултет на Университета в Куинсланд, Ню Орлиънс, LA 70121, САЩ; gro.renshco@eivalc

Резюме

1. Въведение

През десетилетията, следващи тези препоръки, общата диетична мазнина намалява в американската диета [12], рафинираният прием на зърно се увеличава [13], разпространението на захарен диабет тип 2 (T2DM) продължава да нараства и ССЗ остава най-честата причина за смърт в Възрастни в САЩ [14,15]. Очевидно е, че може би най-важната констатация от проучването на седемте държави, че ненаситените мастни киселини (UFA) са свързани с по-нисък риск от ССЗ в контекста на хранителен режим в средиземноморски стил, не е била съобщена и приложена правилно [16] . Доказателства в полза на по-високата консумация на UFA в рамките на здравословен хранителен режим продължават да се натрупват и през 2015 г. Диетичните насоки за американците бяха публикувани за първи път от 35 години без препоръчително ограничение на общата консумация на мазнини в храната, като продължават да насърчават консумацията на UFA [ 17].

Този преглед ще обсъди доказателствата за препоръката за диета с ниско съдържание на мазнини през последните няколко десетилетия, както и доказателствата за приема на UFA за кардиометаболитно здраве, като първо се преразгледат резултатите от заболеваемостта и смъртността. И накрая, ще обсъдим потенциалните основни механизми, чрез които мастните киселини могат да повлияят на цялостното кардиометаболитно здраве.

2. Методология

За да се идентифицират произведенията, използвани в този критичен преглед, изчерпателното търсене на електронна литература с помощта на PubMed и Google Scholar включва използването на следните ключови думи и тяхната комбинация: „Диета с ниско съдържание на мазнини“, „Диета с високо съдържание на мазнини“, „Средиземноморска диета“, „Мастни киселини“, „смъртност“, „сърдечно-съдови заболявания“, „наддаване на тегло“, „отслабване“, „диабет тип II“, „инсулинова резистентност“, „кръвно налягане“, „сърдечна недостатъчност“, „дислипидемия“, и „рак“. Бяха разгледани всички произведения, отговарящи на темата, включително наблюдателни кохортни проучвания, рандомизирани контролирани проучвания, рецензии, мета-анализи и статии при животни и възрастни хора. Предпочитание беше дадено на най-новите статии, с изключение на тези, предоставящи исторически контекст на предмета.

3. Въведение в номенклатурата на хранителните мазнини

3.1. Диета с ниско съдържание на мазнини и ССЗ

маса 1

Сравнение на кардиометаболичните резултати от проучванията Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED) и Проучването за диетична модификация на инициативата за женско здраве (WHI).

Резултат от лихва 1 WHI
(Диета с ниско съдържание на мазнини) ПРЕДВАРИТЕЛНО
(Високоненаситена мастна диета)
Комбиниран сърдечно-съдов резултат 2 0,94 (0,86–1,02)0,70 (0,55–0,89)
Нефатален инфаркт на миокарда0,91 (0,80–1,04)0,80 (0,53–1,21)
Нефатален инсулт1,02 (0,90–1,17)0,58 (0,42–0,82)
Честота на захарен диабет тип 20,96 (0,90–1,03)0,47 (0,26–0,87)
Честота на рака на гърдата0,91 (0,83–1,01)0,49 (0,25–0,94)

1 Данните са представени като коефициент на риск и 95% доверителен интервал. 2 За WHI: миокарден инфаркт, коронарна болест на сърцето, смърт или реваскуларизация. За ПРЕДВИДЕНО: нефатален миокарден инфаркт, сърдечно-съдова смърт или нефатален инсулт. Коефициенти на риск и доверителни интервали за WHI спрямо ПРЕДВИДЕНО за първична профилактика на сърдечно-съдови, метаболитни и свързани с рак крайни точки [27,29,42,50,51,52,53].

3.2. Диета с ниско съдържание на мазнини и метаболитни заболявания

Разследващите WHI също проследяват честотата на T2DM през целия период на проучването [29]. Те предположиха, че диетичният режим с ниско съдържание на мазнини, дори при липса на загуба на тегло или упражнения, би намалил честотата на T2DM [29]. Захарният диабет тип I е изключителен фактор за изпитването и субектите с T2DM на изходно ниво са изключени от този анализ [29]. Честотата на T2DM се докладва самостоятелно и се основава на съгласуване на лекарствата при редовни 6-месечни посещения по време на проучването, тъй като само около 5% от над 45 000 жени, включени в този анализ, са имали редовна лабораторна работа като част от проучването за потвърждаваща диагноза [ 29]. Участниците не се различават по рискови фактори за T2DM на изходно ниво [29]. След 8,1 години, както е показано в таблица 1, не е имало разлика в честотата на самоотчитане на T2DM между субектите в интервенционните и контролните групи с ниско съдържание на мазнини [29,33]. По-голямото намаляване на хранителните мазнини от изходното ниво първоначално е свързано с намален T2DM, но това вече не е било значително след контролиране на загубата на тегло [29].

В обобщение, хранителните режими с ниско съдържание на мазнини изглежда не помагат за предотвратяване на ССЗ или T2DM и не превъзхождат другите диети по отношение на загуба на тегло. Продължаващото популяризиране на диетата с ниско съдържание на мазнини е неефективно за предотвратяване на кардиометаболитни заболявания в най-добрия случай, а откритията не могат да изключат вредата.

3.3. Диета с високо съдържание на мазнини и ССЗ

Придържането към MedDiet с помощта на 14-точков диетичен въпросник беше оценено на изходно ниво при всички субекти и тримесечно след това в MedDiet групите [42]. Контролните субекти попълниха 9-точков диетичен въпросник по време на диетични консултации, оценяващи тяхното придържане към диета с ниско съдържание на мазнини [42]. Планираната продължителност на проучването беше 6 години, но междинен анализ на 4,8 години показа достатъчно доказателства в полза за прекратяване на проучването по-рано [46]. Всъщност и двете MedDiet групи демонстрираха 30% относително намаляване на риска за първичната крайна точка в сравнение с контролните им колеги [42], както е показано в таблица 1. Това може да се дължи до голяма степен на намаляване на риска от инсулт - комбинираните групи MedDiet демонстрират впечатляващо намаление на относителния риск с 42%, както се вижда в таблица 1, докато смъртта от ССЗ и нефатален ИМ са били незначителни независимо [42].

Ползата от относително високото съдържание на мазнини MedDiet не се ограничава само до ССЗ. Въпреки че страхът от наддаване на тегло съществува при диета с по-високо съдържание на мазнини, след 5 години проследяване и трите групи показват намаляване на теглото спрямо изходното ниво, а групата MedDiet, допълнена с EVOO, демонстрира по-голямо намаляване на теглото в сравнение с участниците в контролата [47]. Освен това и двете MedDiet групи показват по-ниско увеличение на обиколката на талията по време на изпитването, отколкото контролната група [47,48]. Друг анализ на PREDIMED изследва развитието и обръщането на метаболитния синдром (MetS), дефиниран съгласно интегрираната Международна федерация по диабет/Американска сърдечна асоциация/Национални стандарти за сърдечни, белодробни и кръвни институти, и установява, че макар да няма разлика между групите в риск при разработването на MetS, обръщането от изходното ниво на MetS е по-вероятно в MedDiet групите в сравнение с контрола [49]. Освен това участниците в групата EVOO са по-склонни да развият намаляване на плазмената глюкоза на гладно спрямо изходното ниво [49]. Забележително е, че след средно проследяване от 4 години, честотата на T2DM с ново начало е намалена с 53% в двете MedDiet групи в сравнение с контролата [50,51] (Таблица 1).

3.4. Диета с високо съдържание на мазнини и метаболитни заболявания

Неотдавнашен анализ на здравното проучване на медицинската сестра (NHS) и последващото проучване на здравния специалист (HPFS) в кохорта с размер, подобен на PURE (> 126 000), който също използва FFQ в перспективен дизайн на кохорта, илюстрира внимателно сравнение на ефектите от консумация на различни мастни киселини за клинични резултати [64]. Подобно на това, което е открито в PURE, общата консумация на мазнини в диетата е обратно свързана с общата смъртност, когато е заместена с общите диетични въглехидрати [64]. След това авторите извършиха заместващ анализ на различни макронутриенти [64]. Когато SFA и транс-мастните киселини бяха заместени с общ въглехидрат, последва по-висок риск от смъртност, но когато PUFA и MUFA бяха заменени с въглехидрати, както се вижда на Фигура 1, се наблюдава значително намаляване на смъртността. По същия начин, когато PUFA и MUFA бяха заместени за 5% от енергията от SFA, се наблюдава 27% и 13% намаление на смъртността [64]. Когато транс-мастните киселини бяха заместени с 2% енергия от SFA, последва 16% увеличение на смъртността [64].

болести

Заместване на различни мастни киселини с въглехидрати в Проучването за здравословно състояние на медицинската сестра (NHS) и Проучването за последващи действия на здравния специалист (HPFS). Съотношения на риск за общата смъртност чрез заместване на въглехидратите със специфични хранителни мазнини. Използва се с разрешение от O’Keefe et al. [65].

Резултатите от проучването PURE също поставят под въпрос идеалния процент калории от въглехидрати спрямо протеини и мазнини, тъй като високият прием на въглехидрати е свързан с повишен риск от обща смъртност [59]. Съставът на диета с много ниско съдържание на въглехидрати или „кетогенна диета“ варира в литературата, като съставлява от 70%) въглехидратните диети са свързани с по-голям риск за смъртност от всички причини [67]. Най-ниската смъртност е настъпила при диета, съставена от 50–55% от калориите от въглехидрати [67]. Важно е, че диетите с ниско съдържание на въглехидрати варират в профила на риска - когато въглехидратите се заменят с диета с високо съдържание на растителни протеини и мазнини, се наблюдава по-нисък риск от смъртност, но когато калориите от въглехидрати се заменят с животински мазнини и протеини, повишен риск се наблюдава смъртност от всички причини [67]. Забележително е, че участниците в PREDIMED консумират около 42% от енергията си от въглехидрати на изходно ниво, а MedDiet групите леко намаляват приема, докато участниците в контрола леко се увеличават. Бъдещата работа трябва да се съсредоточи върху ефектите от растителна кетогенна диета (KD) спрямо KD на животински произход, както и модулиране на въглехидрати (ниски спрямо умерени) в средиземноморски диетичен режим с високо UFA.

4. Потенциални механизми на действие на мастните киселини върху факторите на риска от кардиометаболитни заболявания

Намаляването на кардиометаболитния риск, наблюдавано при диета с по-високо съдържание на UFA, вероятно е многостранно. Доказателствата сочат, че диетата с по-високо съдържание на UFA може да повлияе на множество свързани рискови фактори за кардиометаболитни заболявания, включително кръвно налягане (BP), поддържане на теглото, нива на глюкоза в кръвта, липиди в кръвта и възпаление [68]. Въпреки че дискусията по-долу се фокусира върху независими механизми за подобрение за всеки рисков фактор, тези подобрения могат да бъдат постигнати и от естеството на връзката им с други рискови фактори (т.е. загуба на тегло и подобряване на кръвното налягане).

Хипертонията е причина за повече смъртни случаи от ССЗ в САЩ, отколкото всеки друг модифицируем рисков фактор. Консумирането на диета, богата на UFA, може да помогне за понижаване на АТ умерено, с по-малко от 5 mmHg при систолично и диастолично налягане [69,70], докато SFA имат неясна връзка с BP [25]. Механизмът за това намаляване не е напълно установен и може да се различава при различните източници на UFA. По-специално за EVOO, индуцираното понижаване на АН може да бъде медиирано от OA (C18: 1n-9) [71], основната мастна киселина на EVOO. В предклинични проучвания приложението на EVOO всъщност е променило мембранната липидна структура чрез увеличаване на количеството OA (C18: 1n-9) в клетъчната мембрана, което е променило медиираната от G-протеин сигнализация и е намалило BP при плъхове [72].

Въпреки впечатляващите констатации на PREDIMED, доказателствата, свързващи общата хранителна мазнина и подвидовете хранителни мазнини, са противоречиви, което може да се дължи на различните хранителни източници на мастни киселини [93]. Например, добавката n-3 FA не се препоръчва от Американската диабетна асоциация поради липса на доказана полза, но организацията продължава да препоръчва приема на морски риби, богати на n-3, за по-общи ползи за здравето [94]. Мета-анализ и систематичен преглед на 102 проучвания и над 4200 участници, включени в контролирани изпитвания за хранене, демонстрира цялостните благоприятни ефекти на UFA върху глюкозо-инсулиновата хомеостаза [95]. При заместващ анализ на 5% от калориите, PUFA и MUFA са свързани с подобрени HOMA-IR и HbA1c при заместване на въглехидрати или SFA [95]. PUFA подобрява способността за секреция на инсулин независимо дали PUFA замества въглехидратите или SFA или MUFA [95]. Само заместването на SFA с PUFA намалява нивата на глюкозата на гладно [95]. Когато SFA или PUFA бяха заместени с въглехидрати, инсулинът на гладно беше намален, но заместването на SFA с въглехидратите доведе до значително повишен c-пептид в няколко проучвания [95]. Необходими са по-дългосрочни рандомизирани контролирани проучвания, допълващи UFA при лица в риск от T2DM.

5. Дискусия и заключения

Предотвратяването на кардиометаболитни заболявания с целенасочена терапия на начина на живот, като базирани на доказателства хранителни интервенции, трябва да се превърне в глобален здравен приоритет [96]. Липсват доказателства, които да доказват, че диетата с ниско съдържание на мазнини предпазва от развитието на кардиометаболитни заболявания [27,29,32,33]. Продължават да се натрупват доказателства, че диета с по-високо съдържание на мазнини, особено на UFA, особено в контекста на хранителния режим в средиземноморски стил, може да бъде защитна срещу множество рискови фактори за кардиометаболитни заболявания [47,49,90,97]. Най-важното е, че доказателствата показват, че подобрението на тези междинни маркери води до предотвратяване на ССЗ и T2DM при лица, консумиращи по-висока UFA диета [42,50].

Трябва да се отбележи, че докато диетата с ниско съдържание на мазнини не е ефективна за профилактика на кардиометаболитни заболявания, WHI демонстрира намаляване на смъртността след рак на гърдата в групата с ниско съдържание на мазнини в сравнение с контрола по време на проучването и през целия период на 16.1- годишен период на проследяване [52]. Не се наблюдава значително намаляване на честотата на рака на гърдата [52], както се вижда в таблица 1. Честотата на рака на гърдата също е анализирана в PREDIMED [53]. По време на 4,8 години проследяване, както е показано в таблица 1, честотата на рака на гърдата е значително намалена и в двете групи на MedDiet - освободеният анализ не включва резултати от смъртност [53]. Необходими са допълнителни изследвания за директно сравняване на здравословен хранителен режим с ниско съдържание на мазнини и по-висок мастен MedDiet, за да се определи кой модел е по-добър в предотвратяването на рак на гърдата, както и смъртността по време и след лечението.

PREDIMED е проведено в Испания, страна, в която обикновено се консумира средиземноморски хранителен режим, богат на UFA - EVOO е основният хранителен източник на мазнини в изследваното испанско население [98]. Интересът към възпроизвеждането на PREDIMED в държава, която не е средиземноморска, е значителен. Експертна работна група е проучила задълбочено необходимите ресурси, настаняване и очаквани проблеми, с които следователите могат да се сблъскат, опитвайки се да възпроизведат ПРЕДВАРИТЕЛНОТО в САЩ [98]. В сравнение с предварително планираните участници, оценката за спазване на средиземноморската диета (MEDAS) на американските участници, изчислена от Националното изследване на здравето и храненето, е значително по-ниска [98], както се вижда в таблица 2. Важно е дали добавката на ядки и EVOO работи в контекста на несредиземноморски режим на хранене, като в САЩ, е неизвестно [99]. Работната група предположи, че целта на изпитанието ще бъде да се увеличи скромно MEDAS оценката на САЩ, а не до нивото на испански участници, което според тях би било много трудно да се постигне и може би ще се поддържа [98], както се вижда в таблица 2 .