Джордж А. Кайсен, д-р, д-р

протеини

Катедра по медицина, Катедра по нефрология, Калифорнийски университет, Дейвис

One Shields Ave, GBSF 451 E. Drive Health Sciences

Дейвис, Калифорния 95616 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Увеличението на хранителните протеини предизвиква увеличаване на скоростта на гломерулна филтрация с единичен нефрон (GFR) и повишено трансгломерулно налягане. Това е подобно на хемодинамичния отговор на намаляване на бъбречната маса. Сред пациентите и експерименталните животни с протеинурична бъбречна болест тези промени също причиняват увеличаване на гломерулната пермелективност, което при експериментални животни ускорява загубата на бъбречна функция. Мета-анализ на група проспективни рандомизирани проучвания, включващи над 2000 пациенти, установява значителен ефект върху намаляването на диетичния протеин, намалявайки риска от краен стадий на бъбречно заболяване или смърт (дефинирана като бъбречна смърт). Това се различава донякъде в резултатите от клиничните изпитвания, използващи междинни резултати, като например проучването за модифициране на диетата при бъбречна болест, което използва промяна в GFR отчасти поради първоначалния хемодинамичен ефект на намаляване на GFR, медииран от диетично ограничаване на протеините.

Въведение

Въпреки няколко проспективни контролирани проучвания, тестващи ефикасността на намаляване на диетичния протеин, все още съществуват противоречия относно потенциалния благоприятен ефект от намаляването на диетичния протеин върху хода и скоростта на прогресия на загубата на бъбречна функция. Част от това противоречие е свързано с нивото на остатъчна бъбречна функция, което е останало по време на започване на терапията, а част от противоречието е свързано с хетерогенността на тестваните популации, включително някои индивиди със загуба на бъбречна функция вследствие на заболявания, които е малко вероятно да бъдат засегнати от диетично ограничаване на протеините, най-вече поликистоза на бъбреците [1]. Важен въпрос по отношение на установяването на ефективност е крайната точка, избрана за проучване. Основата за това разграничение се основава на факта, че една сурогатна мярка за скорост на гломерулна филтрация (GFR) е серумният креатинин, съставен от месния протеин, така че диетичната модулация може да повлияе на нивото на креатинина, несвързано с промените в GFR, и второ, по-важното е, че намаляването на хранителния протеин ще намали GFR чрез добре проучени хемодинамични механизми [2], както се наблюдава в проучването за модифициране на диетата при бъбречни заболявания (MDRD) [3].

Физиологичният отговор на увеличаването на хранителните протеини поставя основата за очакване на ефект върху скоростта на прогресиране чрез повишаване на гломерулното налягане, комбиниращо ефекта от физиологичния отговор на намаляване на масата на нефрона [2]. В допълнение, протеините в диетата се придружават от други съставки, най-вече киселина [4], които сами по себе си водят до бъбречна адаптация към загуба на функция, която също причинява бъбречно увреждане. И накрая, ефектът от диетичния протеин за увеличаване на загубата на уринарен протеин сред пациенти с бъбречни заболявания, които са свързани с гломерулна протеинурия, също осигурява ясен механизъм, който трябва да се очаква да ускори интерстициалната бъбречна фиброза и загубата на GFR [5]. Тъй като симптомите на уремия са свързани с продуктите на разграждането на протеиновия катаболизъм, ограничаването на диетичните протеини може да забави необходимостта от започване на бъбречно-заместителна терапия, въпреки спада на GFR, просто чрез облекчаване на симптомите, потенциално въвеждане на пристрастия, благоприятстващи ограничаването на протеиновите диети, независимо от механизмите, защитаващи директно бъбречната функция. Публикувани са два изчерпателни мета-анализа [6,7].

Механизми на индуцирано от протеини бъбречно увреждане

Резултати от клинични изпитвания

Ефектът на диети с много ниско съдържание на протеини, допълнени или с незаменими аминокиселини, или аналози на кетокиселини върху резултатите от смъртността е противоречив. Анализите на подгрупата на смъртността сред пациенти, рандомизирани на много нисък протеин плюс добавки, разкриват или никаква разлика в смъртността след започване на бъбречна заместителна терапия [14], или увеличение на смъртността в сравнение с пациенти, рандомизирани на нисък прием на протеин [15]. Анализите на подгрупите на пациентите с MDRD установяват, че тези, рандомизирани на нисък прием на протеин или много нисък прием на протеини, са имали значително намаляване на скоростта на загуба на бъбречна функция с 0,2 g/kg/ден по-нисък постигнат общ прием на протеин, свързан с 1,15 ml/min/година по-бавен среден спад на GFR (p = 0,011) [13], въпреки повишения риск от смъртност в периода на проследяване, през който приемът на диетични протеини вече не се контролира [15].

Ефект на диетичното ограничение на протеините върху протеинурията

Намаляването на приема на диетични протеини е намалило протеинурията и гломерулната пермелективност при пациенти с нефротичен синдром [5,8,12]. Протеинурията вероятно играе роля при прогресирането на бъбречното заболяване, при което значителни количества протеин се филтрират чрез тубулно поемане на протеин, активиране на комплемента [16], повишена екскреция на урината на моноцитен хемоаттрактант протеин-1, активиране на макрофаги и интерстициална и тубулна фиброза [17] . Налице е значителна връзка между изходната протеинурия и намаляването на екскрецията на протеини в урината, предизвикано от намаляване на кръвното налягане върху защитния ефект на диети с ниско съдържание на протеини в кохортата на MDRD [18], въпреки че ефектът от намаляването на диетичния протеин не е статистически значими.

Доказано е също, че използването на соеви протеини вместо животински протеини има ефикасност при намаляване на загубите на протеини в урината [19]. В проучвания върху експериментални животни скоростта на загуба на бъбречната функция е по-голяма при плъхове, поддържани на диета, базирана на казеин, в сравнение със соята [4]. Този ефект вероятно се медиира от разликите в киселинното натоварване, свързани с двата източника на протеинови източници, въпреки че разликите в аминокиселинния състав могат да допринесат. Наблюдавахме, че ефектът от увеличаване на съдържанието на аминокиселини в храната върху екскрецията на протеини в урината при нефротични плъхове зависи от аминокиселинния състав, а не от общото натоварване на аминокиселини [19,20], въпреки че съдържанието на киселина в тези диети не се контролира.

Използването на фармакологични агенти, които влияят върху активността на оста ренин-ангиотензин-алдостерон, се оказа ефективно за намаляване на протеинурията и защита на бъбречната функция, особено при пациенти с протеинурия [22,23] или с диабет [24]. Въпреки че диетичното увеличаване на протеините работи поне отчасти чрез активиране на тези системи, добавянето на протеиново ограничение към фармакологичната блокада на тази система се оказа полезно за намаляване на загубата на протеини в урината както при експериментално бъбречно заболяване [25], така и при хора [26], което предполага, че ограничаването на протеините в храната може да играе благоприятна роля, която не се заменя само с фармакологична намеса.

Заключение

Установено е, че ограничаването на протеините е ефективно за намаляване на скоростта на загуба на бъбречна функция при пациенти с диабет тип 1 [27], патологично състояние, за което се очаква да има преувеличен ефект от гломерулната хиперфилтрация в развитието на бъбречно увреждане, като по този начин потенциално засилване на ефекта от по-голям прием на протеини.