N. Merali, M. Yousuff, K. Lynes, M. Akhtar, Доклад за рядко представяне на синдром на единична ректална язва, Journal of Surgical Case Reports, том 2017, брой 3, март 2017 г., rjw197, https: // doi.org/10.1093/jscr/rjw197

доклад

Резюме

Описваме изключително необичаен случай на синдром на единична ректална язва (SRUS), който се представя като голям полип, изпъкнал от аналния канал. 67-годишен мъж е получил ректално кървене и отделяне на слуз. При изследване под анестезия е открита голяма педункулирана полипоидна лезия с размери 25 × 20 mm, възникваща заднолатерално от аноректалния кръстовище и изпъкнала навън с размер 50 mm. SRUS може да бъде погрешно наименование, тъй като състоянието може да се прояви по различни начини и само малка част от пациентите имат единична язва. Други находки включват множество язви, хиперемична лигавица или широко базирана полипоидна маса. В този случай рядко представяне на SRUS под формата на голям полип е потвърдено от хистологията. Ключов момент е да запомните, че макар и по-рядко от другите причини за ректални симптоми, той трябва да се разглежда като част от диференциалната диагноза, след като зловещите причини бъдат изключени.

ВЪВЕДЕНИЕ

Cruveilhier [1] описва четири случая на синдром на единична ректална язва (SRUS), хронична и доброкачествена лезия на ректума. Това е необичайно състояние с прогнозна честота 1 случай на 100 000 души годишно [2]. SRUS се характеризира с типични клинични характеристики и хистопатологични аномалии. Описваме изключително необичаен случай на SRUS, който се представя като голям полип, изпъкнал от аналния канал.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

67-годишен мъж е получил ярко прясно ректално кървене с обилно отделяне на слуз. Пациентът се оплаква от анамнеза за непълна евакуация, прекомерно напрежение и запек от детството. Симптомите му се бяха влошили през последните 12 години и наскоро се асоциираха с болки в перинеума. Преди това е бил подложен на разследвания за желязодефицитна анемия с избирателна колоноскопия през 2012 г., разкриваща само хемороиди, нормална гастроскопия и нормална ЯМР на тънките черва. Той нямаше значителни съпътстващи заболявания.

Коремното изследване беше незабележимо, при ректално изследване беше установено, че голям полипоиден израстък излиза от ректума с околните периферни хемороиди. Дигитално ректално изследване не беше възможно поради болка и частично запушване на лумена от полипоидната лезия. С оглед на неговите симптоми е уреден спешен преглед под анестезия (EUA) на ректума с ексцизионна биопсия на полипа.

В EUA беше открита голяма пеникулирана полипоидна лезия с размери 25 × 20 mm, възникваща заднолатерално от аноректалния кръстовище и изпъкнала навън с размер 50 mm. Отбелязани са кръгови хемороиди от трета степен. Твърдата сигмоидоскопия до 15 см разкри нормална ректална лигавица. Големият полип беше изрязан до мускула на зъбната линия и изпратен за хистология; случаят е насочен към колоректалната мултидисциплинарна среща.

Обширна язва на лигавицата, пролапс на лигавицата и реактивна жлезиста атипия.

Обширна язва на лигавицата, пролапс на лигавицата и реактивна жлезиста атипия.

Съдова конгестия и силно разширени вени (хемороиди) с ранно образуване на интралуминален тромб.

Съдова конгестия и силно разширени вени (хемороиди) с ранно образуване на интралуминален тромб.

Следоперативният период беше безпроблемен. Пациентът беше изписан със съвети относно фактори на начина на живот и консервативни мерки, за да се подобри изпразването на ректума и да се избегне допълнително напрежение. Доклад за проследяване на 8 седмици след изписването разкрива, че той е клинично добре, раната е заздравяла и няма данни за рецидив.

ДИСКУСИЯ

SRUS по същество е нарушение на дефекацията; често срещаните симптоми включват ректално кървене, преминаване на лигавица, болка в перинеума или ректума, тенезми, непълна евакуация, напрежение върху дефекацията и ректален пролапс [3]. Синдромът засяга еднакво мъжете и жените и въпреки че обикновено засяга млади възрастни, той може да се появи на всяка възраст и до 25% от пациентите ще бъдат на възраст над 60 години при представянето [3]. SRUS често се диагностицира неправилно, което води до увеличен период от време от представянето на симптомите до точната диагноза [4]. В една серия се установи, че 26% от хората със SRUS са безсимптомни и са идентифицирани само при изследване за други патологии [5]. Диференциалните диагнози, които трябва да се имат предвид, включват възпалително заболяване на червата, исхемичен колит, псевдомембранозен колит и злокачествено заболяване.

Терминът SRUS може да бъде погрешно наименование, тъй като състоянието може да се прояви по редица различни начини и само малка част от пациентите имат единична язва [6]. Други находки включват множество язви, хиперемична лигавица или широко базирана полипоидна маса. Основната етиология на състоянието е слабо разбрана. Пролапсът на лигавицата, явен или окултен, е най-честият основен патогенен механизъм в SRUS. Парадоксалното свиване на мускулите на тазовото дъно по време на дефаекацията също е характеристика [3] и тези противоположни сили водят до увеличаване на ректалното налягане [7]. Предполага се също, че ректалната свръхчувствителност е причина за усещането за непълна евакуация и многократно напрежение [8]. Тези фактори водят до повтаряща се травма на ректалната лигавица и последваща венозна конгестия, хипоперфузия и исхемично увреждане, което води до улцерация. Хистопатологичното изследване е от ключово значение за диагнозата SRUS с класически характеристики на фибромускулно заличаване на ламина проприа, изкривяване на криптата и дезориентация на мускулните влакна, както се вижда в този случай [9].

В случай на серия от SRUS, съобщена в литературата, е отбелязан полипоиден вариант и този вариант може да представлява до 32% от пациентите със SRUS [10]. Полипоидното представяне в този случай беше нетипично, тъй като тези SRUS обикновено се намират отпред, в ректума и са с широка основа. Появата може да бъде объркана с възпалителен полип, хиперпластични полипи или ректален карцином, което води до забавяне на диагнозата и лечението [10]. Полипоидалният вариант на SRUS е отбелязан като най-честата форма при асимптоматични пациенти, което кара някои да предполагат, че това може да е предшественик на язвата. Полипоидните лезии от този тип са били наричани „възпалителен клоакогенен полип“ в някои доклади [10], това е вариант на SRUS и има много сходни хистопатологични характеристики. Дори в доклади от този подтип не е докладван по-рано един голям полип като този, който излиза от аналния канал. Тъй като тези лезии класически произтичат от аноректалния кръстопът, възможно е полипът в този случай да представлява тази форма на SRUS. По-рано е доказано, че полипите от този тип имат потенциал за злокачествена трансформация и поради това се препоръчва изрязване.

Изборът на лечение за SRUS зависи от тежестта на симптомите и дали има подлежащ ректален пролапс. Консервативното медицинско управление се състои от обучение на пациентите, модифициране на диетата, групиращи агенти, биологична обратна терапия и локални терапии, включително стероидни, сулфасалазинови и 5-аминосалицилатни клизми. Хирургичните възможности за лечение на SRUS са запазени за пациенти, които не се подобряват с консервативни мерки, и такива с ректален пролапс. Процедурите, проведени за SRUS, включват ректопексия, локална ексцизия, процедура на Delorme, перинеална проктектомия (процедура на Altemeier) и отклоняване. В този случай е използвана комбинация от ексцизионна биопсия с начин на живот и консервативни мерки, насочени към предотвратяване на рецидиви.

В този случай рядко представяне на SRUS под формата на голям полип е потвърдено от хистологията. Ключов момент е да запомните, че макар и по-рядко от другите причини за ректални симптоми, той трябва да се разглежда като част от диференциалната диагноза, след като бъдат изключени още зловещи причини. Поддържането на висок индекс на подозрение както от хирурга, така и от патолога е необходимо с мултидисциплинарен подход.

ПРИЗНАНИЕ

Благодарни сме на д-р Андреас Гавриил за предоставените показани хистологични изображения.

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА КОНФЛИКТ НА ИНТЕРЕСИ

Авторите нямат конфликт на интереси и финансови връзки за разкриване.