КЛЮЧОВИ ТОЧКИ НА РЕДАКТОРА

Когато пациентите имат повтарящи се афтозни язви, помислете за проверка на нивата на витамин В12 и лечение на пациенти, ако нивата са ниски. Такова лечение може да намали някои разновидности на повтарящи се афтозни язви.

повтарящият

Повтарящият се афтозен стоматит (RAS) е една от най-честите лезии на устната лигавица, наблюдавани в първичната помощ. Афтозните язви засягат до 25% от общата популация, а честотата на рецидиви за 3 месеца достига до 50%. 1

Незначителните афтозни лезии са най-често срещаните прояви. Те се появяват като малки, кръгли, ясно дефинирани, болезнени язви, които зарастват за 10 до 14 дни без белези. Те често се повтарят. Основните лезии на RAS са по-големи (> 5 mm), могат да продължат 6 седмици или повече и често оставят белези. Третият тип RAS, херпетиформни язви, представляват толкова малки групи от точни лезии, които понякога се сливат, образувайки големи неправилни язви. Те продължават от 7 до 10 дни.

Факторите, които предразполагат пациентите към RAS, включват инфекции, травми, сухота, дразнители, токсични агенти, генетични фактори, свръхчувствителност и автоимунни състояния. Системни заболявания като ХИВ, болест на Crohn, синдром на Behçet, синдром на Reiter и чувствителна към глутен ентеропатия могат да се появят като афтозен стоматит. Повтарящият се афтозен стоматит може да бъде резултат и от хранителен дефицит, особено липса на желязо, витамин В3 (като при пелагра), витамин С (като при скорбут), фолиева киселина или витамин В12. 2, 4, 5

Промяна в локалната регулация на клетъчно-медиираната имунна система след активиране и натрупване на цитотоксични Т-клетки може да допринесе за локализираното разграждане на лигавицата. Лечението с локални стероиди и местни анестетици, както и системни стероиди, може да помогне при тежки остри състояния.

Описваме трима млади, иначе здрави пациенти, които са имали RAS в продължение на няколко години. Установено е, че и тримата страдат от дефицит на витамин В12. Заместителната терапия с витамин В12 доведе до пълно възстановяване.

Случай 1

30-годишна жена, омъжена с четири деца, идваше в нашата клиника веднъж месечно в продължение на около 4 години, оплаквайки се от RAS. Резултатите от общия физически преглед бяха нормални. Лабораторни тестове разкриха нормоцитна анемия (хемоглобин 116 g/L, среден корпускуларен обем 84 fL). Локалните кортикостероиди и местните анестетици подобряват язвите за кратки периоди. Преди година тя започна да се оплаква от генерализирана слабост, умора, промени в настроението и парестезии на крайниците си.

Неврологичният преглед разкрива намалени сухожилни рефлекси и понижени дистални усещания за допир и вибрации. Резултатите от по-нататъшното изследване, включително тестове за функция на щитовидната жлеза, черния дроб и бъбреците и тестове за нива на фолиева киселина, бяха нормални. Нейното серумно ниво на витамин В12 е 65,1 pmol/L; нормалните нива са от 115,8 до 781,3 pmol/L. По-нататъшно разследване за малабсорбция на витамин В12, включително тестване за антитела на париеталните клетки, не установи аномалии.

Оценката на диетата на пациента разкрива много нисък прием на месо и други животински продукти. Заместителната терапия започва с 1000 μg парентерален витамин В12 два пъти седмично в продължение на 6 седмици и продължава с инжекции веднъж месечно в продължение на една година. 3 Очаквахме да видим подобрение на симптомите, свързани с дефицита на витамин В12, но също така забелязахме бързо и пълно възстановяване от RAS. По време на 6-месечно проследяване афтозните язви не се появиха отново.

Случай 2

19-годишна жена е страдала от разстройство на настроението, нарушения на паметта и парестезия на крайниците си за около 1 година. Тя също се оплака от повтарящи се язви в устната кухина и беше разследвана за съмнение за синдром на Behçet. Неврологичното изследване разкрива лека сензорна полиневропатия. Лабораторни тестове разкриха макроцитна анемия (хемоглобин 105 g/L, среден корпускуларен обем 104 fL). Нейните стимулиращи хормона на щитовидната жлеза, фолиева киселина и желязо бяха нормални, но нивото на витамин В12 беше ниско (64,2 pmol/L). Тя е положителна за тестове за париетални клетки.

Спешното лечение с парентерален витамин В12 (дозировка като в случай 1) подобри нейния общ невропсихологичен статус, коригира химичните й аномалии и се отърве от язви в устата. Дългосрочното проследяване и продължителното лечение с витамин В12 доведоха до пълно възстановяване. Подозираният синдром на Бехчет беше изключен.

Случай 3

Здрав 28-годишен мъж страдал от RAS в продължение на 3 години. Лечението на симптомите подобрява състоянието му за кратки периоди. Резултатите от лабораторните изследвания бяха нормални. По-нататъшно хематологично изследване показва нормални нива на фолиева киселина и желязо, но ниво на витамин В12 в долните граници на нормата (125,4 pmol/L). Яде месо само веднъж на 2 седмици. 3

Лечението с парентерален витамин В12 (дозировка както в случай 1) доведе до бързо подобрение. Шестмесечното проследяване разкри пълно възстановяване без повторение на RAS.

Дискусия

Дефицитът на витамин В12 често се свързва с глосит и атрофичен гастрит, но обикновено не се смята, че предизвиква RAS. 2, 4 - 7 Точната роля на дефицита на витамин В12 в патогенезата на RAS е неясна, въпреки че се съобщава за потискане на медиирания от клетките имунитет и промени в клетките на езика и устната лигавица.

В търсене на причината за RAS при нашите трима пациенти открихме ниски нива на серумен витамин В12. Витамин В12, прилаган съгласно протокола, описан в случай 1 3, доведе до бързо подобрение и пълно възстановяване в рамките на няколко седмици. Шестмесечното проследяване и на трите пациенти не показва рецидив на RAS.

Заключение

Ние далеч не знаем точната етиология на RAS. Предлагаме да се определят нивата на витамин В12 на пациентите, тъй като заместващата терапия с този витамин може да им бъде от голяма полза.

Биография

Докторите Волков и Рудой преподават в Катедрата по фамилна медицина във Факултета по здравни науки към университета Бен-Гурион в Беер-Шева, Израел. Д-р Abu-Rabia и д-р Tawfek Masalha практикуват в Klalit Health Services в Beer-Sheva. Д-р Рафик Масалха преподава в Катедрата по неврология в Медицинския център Сорока към университета Бен-Гурион.