Влиянието на хранителните мазнини и протеини върху гликемията след хранене при диабет тип 1 (T1D) и необходимостта от адаптиране към тях в дозата инсулин по време на хранене са противоречиви (1,2). Наскоро, внимателно разработени рандомизирани проучвания при лица, живеещи с T1D, показаха, че протеините и мазнините, консумирани по време на хранене с въглехидрати, намаляват ранното покачване след хранене (1-2 часа) и допринасят за постпрандиалната хипергликемия в късния период (3–6 часа) след хранене (3 –5). В клиничната практика непрекъснатото проследяване на глюкозата подчертава гликемичните ефекти на различните видове хранене, демонстрирайки, че стратегиите за дозиране на инсулин по време на хранене, основаващи се само на броенето на въглехидрати, имат ограничения. Необходим е доказателен, безопасен и практичен метод, който да насочва инсулиновите корекции за ястия с високо съдържание на мазнини и протеини. В този брой на Diabetes Care, Bell et al. (6) разглеждане на належащия клиничен въпрос за оптимални корекции на инсулина за ястия, съдържащи различни количества хранителни мазнини. Това е важно, тъй като хипергликемията след хранене е идентифицирана като рисков фактор за развитието на дългосрочни усложнения на диабета (7), а диетите с по-високо съдържание на мазнини нарастват през последните години.

дозиране

Механизмите, по които и трите макронутриента влияят на нивата на кръвната глюкоза при хора с T1D, е показан на фиг. 1. Диетичните въглехидрати се абсорбират и бързо повишават концентрацията на глюкоза в кръвта (8). Диетичният протеин води до забавено и по-продължително повишаване на нивата на кръвната глюкоза чрез превръщане на аминокиселини в глюкоза чрез глюконеогенеза, както и влияние върху множество хормони, включително глюкагон, кортизол, растежен хормон, инсулиноподобен растежен фактор 1 и грелин, като по този начин увеличава инсулиновата резистентност (9). Диетичните мазнини също водят до забавен гликемичен отговор по редица механизми. Свободните мастни киселини действат чрез активираните от пероксизома пролифератор рецептори и рецепторите на свободни мастни киселини, за да повлияят клетъчните реакции към инсулина, което води до повишена инсулинова резистентност (10). Мазнините засягат и други хормони, оказващи влияние върху гликемичната регулация, включително глюкагон, глюкагоноподобен пептид 1, стомашен инхибиторен полипептид и грелин (10). Триацилглицеролите в мазнините се метаболизират до глицерол, който може да се използва за глюконеогенеза, въпреки че това отчита само малко количество метаболизъм на триацилглицерола. Добавянето на мазнини към хранене ще забави скоростта на изпразване на стомаха, тъй като стомахът се изпразва с постоянна енергийна скорост (9).

Механизми, чрез които въглехидратите, протеините и мазнините допринасят за повишаване нивата на глюкоза в кръвта и нуждите от инсулин при диабет тип 1. Цифрите показват точките на нужда от инсулин. 1, инсулинът е необходим за метаболизма на глюкозата; 2, за спиране на глюконеогенезата е необходим инсулин; 3, инсулинът е необходим за спиране на превръщането на гликоген в глюкоза; 4, инсулинът е необходим за противодействие на инсулиновата резистентност. Ширината на стрелките показва относителния принос за увеличаване на кръвната глюкоза. pPARs, активирани от пероксизомен пролифератор рецептори.

Алтернативните алгоритми като моделния алгоритъм за предсказване, представен в този брой (6), са по-сложни от тези само за въглехидратите. При изчисляването на инсулина за мазнини и протеини трябва да се имат предвид допълнителни фактори. При смесените хранения е необходима корекция, базирана на съотношението инсулин към въглехидрати (ICR), поради взаимодействията между въглехидрати, мазнини и протеини върху инсулиновата резистентност. Когато протеините или мазнините се ядат самостоятелно или като част от смесено хранене, са необходими независими фактори, пропорционални на количеството мазнини и протеини, за да се отчетат механизми като глюконеогенезата (фиг. 1).

За да се предоставят клинични насоки за корекции на инсулина, е необходимо първо да се вземе предвид следното: Какво е влиянието на различните количества мазнини и протеини върху гликемията след хранене?

Предишни проучвания при лица с T1D демонстрират въздействието на определено количество мазнини в хранене (3,11,12). Bell et al. (6) добавете към тези констатации, като демонстрирате дозова реакция на мазнини в съдържащо въглехидрати хранене, показващи дозозависими намаления в ранния постпрандиален период, последвани от увеличения в късния постпрандиален период. Данните от предварителните резултати, представени в Европейското дружество по детска ендокринология, също установяват, че мазнините, когато се консумират самостоятелно, повишават нивата на глюкоза в зависимост от дозата (13).

Гликемичният ефект само на протеина (независимо от въглехидратите и мазнините) и когато се консумира в смесено хранене също е изследван. Когато протеинът се консумира изолирано от въглехидрати, трябва да се консумират 75–100 g протеин (еквивалентно на 300 g постна пържола със салата), преди да има значително въздействие върху гликемията след хранене (5). Това голямо протеиново хранене дава късен (3-5 часа) гликемичен отговор, подобен на този на 20 g глюкоза, консумирана без инсулин (5). За сравнение, когато протеинът се консумира с 30 g въглехидрати (без мазнини), количествата до 12,5 g допринасят за значителен гликемичен отговор както в ранния, така и в късния постпрандиален период (14). Paterson et al. (14) демонстрира дозов отговор от протеин, подобен на този от мазнини, докладван в този брой, с дозозависими намаления в ранния постпрандиален период, който се обърна по-късно в постпрандиалния период.

Тогава остава въпросът, колко допълнителен инсулин е необходим за мазнини и протеини и как трябва да бъде доставен?

Редица проучвания преди това са изследвали допълнителния инсулин, необходим за мазнини и протеини (4,12,15,16,17), като всички доклади са отбелязали изразени междуиндивидуални различия. В първоначалното си проучване, използвайки същия модел предсказващ алгоритъм, Bell et al. (6) установи, че за хранене с пица е необходимо увеличение на дозата с 65% за предотвратяване на хипергликемия, като повечето участници изискват допълнителни 75–124% от обичайната си доза (4). Wolpert et al. (12) установи, че храненето с високо съдържание на мазнини изисква средно 42% повече инсулин, отколкото хранене с ниско съдържание на мазнини, като някои участници се нуждаят от над два пъти повече инсулин, докато други не се нуждаят от допълнителен инсулин (-17% до 108%). Gingras et al. (15) установяват, че храненето с високо съдържание на мазнини и високо съдържание на протеини изисква средно 32% повече инсулин, отколкото с ниско съдържание на мазнини, с ниско съдържание на протеини, като някои участници се нуждаят от двойно повече инсулин, докато други не се нуждаят от почти никакъв (5–120% ) (15). Последните данни при деца и юноши, използващи помпена терапия, показват, че може да се изискват средно допълнителни 30% от дозата за много високо протеиново хранене (16) и до 60% повече за високомаслено, високобелтъчно хранене (17).

В настоящото проучване Bell et al. (6) предприе рандомизирано проучване в рамките на субекта, за да проучи нуждите от инсулин за допълнителни дози мазнини. Основното им откритие е, че средният допълнителен инсулин, необходим за хранене, се е увеличил от 6% както за допълнителни 20 g, така и за 40 g мазнини до 21% за допълнителни 60 g мазнини. Междуиндивидуалните вариации бяха високи в подкрепа на по-ранни проучвания, като половината от участниците, които консумираха ястието с 40 g добавена мазнина, се нуждаеха само от обичайната си доза. Моделният алгоритъм за предсказуем контрол обещава, тъй като подобрява постпрандиалната зона под кривата на глюкозата след хранене с високо съдържание на мазнини, без увеличаване на хипогликемията (4). Междуиндивидуалните различия обаче подчертават предизвикателствата в клиничния превод и препоръки. Обичайната диета и количествата мазнини и протеини, които обикновено се покриват от индивидуален ICR, могат да имат важно влияние върху индивидуалната чувствителност към различни макронутриенти. В настоящото проучване почти половината от участниците (47%) са имали хипогликемия след хранене, което не съдържа мазнини, което предполага, че ICR може да е оптимизиран за ястия, съдържащи умерени количества мазнини.