- Дейвид Голдфарб, д-р, обсъжда идеалното си клинично изпитване за повтарящи се калциево-фосфатни камъни

от Дейвид Голдфарб, MD, 2 октомври 2015 г.

бъбреците

Ако разполагате с неограничени ресурси, какво клинично изпитване по нефрология бихте провели? Това е голямата идея зад DreamRCT, проект на UKidney, създаден от д-р Джоел Топф и д-р Джордан Уайнстийн в партньорство с MedPage Today. Гласувайте за любимото си изпитание на UKidney.com.

Въведение

Калциево-фосфатните камъни са често срещани, представлявайки около 15% -20% от всички калциеви камъни. Определението за такива камъни обикновено е камък с поне 50% калциев фосфат или повече.

Най-често калциевият фосфат се появява под формата на хидроксиапатит, кристалът, намиращ се в костите. Други кристали калциев фосфат включват брушит и карбонатен апатит. Последното понякога предполага наличие на инфекция на пикочните пътища, което трябва да се търси и изключва.

Причината за появата на калциево-фосфатни камъни често е неясна, но най-често е свързана с необяснимо високо ниво на рН в урината. Докато това високо рН на урината, заедно с калциевите камъни, може да бъде свързано с непълна бъбречна тубулна ацидоза, тази диагноза не се прави често, тъй като изисква натоварване с амониев хлорид, тест, който не се провежда често в САЩ.

Такива пациенти често имат хипоцитратурия. Понастоящем разликата между образувателите на калциев оксалат и калциевия фосфат изглежда е просто разликата в рН на урината, без убедителни доказателства, че разликата е диетична или генетична.

В скорошно проучване калциевите фосфатни камъни са наблюдавани по-специално при млади жени. Преобладаващите калциево-фосфатни камъни също трябва да доведат до разглеждане на първичен хиперпаратиреоидизъм, въпреки че калциево-оксалатните камъни всъщност са по-чести при това разстройство. Инхибиторите на карбоанхидразата, като ацетазоламид и топирамат (Topamax), също са свързани с повишено рН на урината и калциево-фосфатни камъни поради произтичащата бикарбонатурия.

Лечението на калциево-фосфатни камъни е противоречиво, тъй като употребата на цитрат не е подкрепена от никакви опити. Разбира се, трябва да се предписват неспецифични схеми за предотвратяване на камъни, преди да се прецени целесъобразността на добавките с цитрат. Повишеният прием на течности до 96 унции (около 3 L) винаги е подходящ. Диетичното ограничение на натрий до 100 mEq (около 2,5 g) може да помогне за намаляване на отделянето на калций в урината.

Когато изнасям беседа за камъни в бъбреците, най-често задаваният въпрос е дали приложението на цитрат е свързано с камъни с калциев фосфат и как трябва да се лекуват камъните с калциев фосфат. Този спор относно използването на алкали е отдавнашен.

Цитратът свързва калция, образувайки разтворим комплекс и предотвратява свързването на оксалат и фосфат с калция. Може да се мисли за цитрат като състезателен антагонист на образуването на калциеви камъни. Цитратът също така предотвратява агрегирането и агломерацията на кристали. Тези ефекти не се отразяват от ефект на цитрат върху пренасищането на калциеви соли в урината. В допълнение, алкалите често намаляват отделянето на калций в урината, което се дължи на намаляване на костния обмен и на стимулиране на абсорбцията на калций в дисталния канал.

Цитратът обаче се метаболизира от черния дроб и бъбреците чрез процес, който консумира протон, еквивалент на генериране на бикарбонат. Резултатът е повишаване на рН на урината. Тъй като рН на урината се увеличава, едноосновният фосфат (с един отрицателен заряд) в урината има протон, титруван, образувайки двуосновния фосфат с два отрицателни заряда. Двата отрицателни заряда правят молекулата много благоприятна за сдвояване с двувалентен катион, калций. Това увеличение води до увеличаване на пренасищането на калциев фосфат.

С други думи, докато цитратът в урината може да антагонизира образуването на калциеви камъни, независимо дали оксалат или фосфат, това също ще доведе до повишаване на рН на урината, което вместо това може да увеличи силите, благоприятстващи образуването на камъни от калциев фосфат.

Заден план

Клиничните данни са незначителни. Някои анекдотични проучвания показват, че бъбречната тубулна ацидоза се лекува ефективно с алкали. При поредица от пациенти, лекувани от бъбречна тубулна ацидоза (RTA), д-р Вардаман М. Букалев младши пише, че „отдавна е признато, че алкалите са полезни за пациенти с RTA тип I“. Той също така заяви, че "нежеланието да се използва алкална терапия за бъбречни камъни вероятно се дължи на опасения относно ефекта от повишеното рН на урината за увеличаване на относителното съотношение на насищане на брушита."

Засегнатите пациенти могат да се възползват особено, защото имат нисък серумен бикарбонат и хипоцитратурия, но рН на урината със сигурност е повишено за начало. В друго нерандомизирано проучване на цитрат за RTA-свързани камъни, благоприятният ефект е 91,2% намаляване на новите камъни от преди до след лечение в продължение на 34 месеца (13,1 годишно до 1,2 на година). РН на урината се повиши от 6,5 на 7,0, цитратът на урината от 292 на 494 mg/ден и относителното насищане на брушит не се промени.

В допълнение, проучване на приложението на цитрат в образувателите на калциеви камъни разделя пациентите на тези, чието рН на урината се е повишило до повече от 6,5 при приложение на цитрат и тези, чиято урина е по-ниска от 6,5. Няма разлика в ефективността на цитрата за профилактика на камъни в тези две групи, независимо дали рН на урината се е повишила или не. Разбира се, това не бяха изключително образуватели на калциев фосфат, така че резултатът може да не се прилага толкова добре, ако това беше включената популация. Въпреки това, част от изследваната група вероятно е имала калциево-фосфатни камъни и със сигурност образуването на калциево-фосфатни камъни може да е отменило ефекта на цитрата.

Един безопасен начин за прилагане на калиев цитрат към образувателите на калциев камък може да бъде също предписването на тиазиди за намаляване на отделянето на калций в урината. Този режим може да позволи на практикуващия да се чувства по-сигурен относно предписването на цитрат и съпътстващото повишаване на рН на урината, тъй като спадането на калция в урината би спомогнало за намаляване на увеличаването на пренасищането в резултат на повишаването на рН на урината.

Съдебния процес

Тогава мечтаният ми RCT не е труден за представяне. Ще бъдат включени пациенти с повтарящи се калциево-фосфатни камъни. История от поне два камъка би била предпочитана. Пациентите с нисък серумен бикарбонат на изходно ниво ще бъдат изключени, както и пациентите с прогнозна скорост на гломерулна филтрация под 60 ml/min/1,73 m 2 .

При всички участници ще бъдат извършени базови неконтростирани CT домографии с ниски дози. Ще бъдат извършени двадесет и четири часови събиране на урина по самоизбрани диети на пациентите.

След това участниците ще бъдат разпределени на случаен принцип към един от двата режима:

  • Консултации относно ограничение на натрий и прием на течности плюс две плацебо таблетки два пъти дневно (контролна група)
  • 20 mEq калиев цитрат два пъти дневно плюс консултации относно ограничаване на натрий и прием на течности (група за активна намеса)

Двадесет и четири часови събиране на урина ще се извършват годишно, както и повторно CT сканиране. Всички каменни епизоди, включително посещения в спешна помощ, урологични интервенции и спонтанно преминаване на камък ще бъдат записани. Пациентите щяха да правят годишен въпросник за епизоди от камък.

В края на 3 години ще бъде оценен първичният резултат - рецидивирането на нови камъни, като се сумират резултатите от мониторинга както за асимптоматични, така и за симптоматични камъни.

Дейвид Голдфарб, д-р, (@weddellite) е професор по медицина и физиология и клиничен ръководител по нефрология в Медицинския център на Нюйоркския университет Langone в Ню Йорк. Той е имал три CaOx монохидратни камъка.

Клиничен вестник на Американското общество по нефрология