Hwee Leong Tan

1 Отделение по хепатопанкреатобилиарна и трансплантационна хирургия, Сингапурска обща болница, Сингапур, Сингапур;

предоперативните

Брайън К. П. Го

1 Отделение по хепатопанкреатобилиарна и трансплантационна хирургия, Сингапурска обща болница, Сингапур, Сингапур;

2 Висше медицинско училище Duke-NUS, Сингапур, Сингапур

Въведение

Чернодробната резекция е крайъгълен камък при лечението на голямо разнообразие от първични и вторични чернодробни патологии. Въпреки подобренията в оперативните техники и хирургичните технологии през годините, ахилесовата пета на чернодробната резекция остава интраоперативна кръвозагуба (1). Последният мета-анализ на мрежата на Cochrane, изследващ безброй периоперативни мерки (вариращи от кардиопулмонални интервенции до интраоперативна паренхимна трансекция и хемостатични техники), насочен към намаляване на интраоперативната загуба на кръв и кръвопреливане по време на чернодробна хирургия, стига до заключението, че в най-добрия случай са налични доказателства с ниско качество в подкрепа на ниско централно венозно налягане и използването на някои хемостатични добавки (окислени целулозни и фибринови уплътнители) (2).

С интерес четем неотдавнашното рандомизирано контролирано проучване, публикувано от Barth et al. изследване на ролята на краткосрочната предоперативна диета за намаляване на интраоперативното кървене по време на чернодробна резекция. Той предоставя нов и освежаващ ъгъл за справяне с проблема в съпоставяне със съществуваща литература, фокусирана върху интраоперативни стратегии (3). Чрез двуинституционално, заслепено от хирург, произволно подредено рандомизирано контролирано проучване (стратифицирано по място на лечение), сравняващо едноседмична нискокалорична диета (диетична група) спрямо контролна група (без диетични интервенции), Barth et al. демонстрира средно намаляване на интраоперативната загуба на кръв от 411 ml в диетичната група (P = 0,02). Други вторични резултати, представляващи интерес, свързани с диетичната интервенция, включват тенденция към по-ниски интраоперативни изисквания за кръвопреливане (33% срещу 53% от пациентите, които се нуждаят от трансфузия, със среден обем на трансфузия на пациент от 138 срещу 322 ml, P = 0,06), както и значително подобрена отчетена от хирурга лекота на мобилизация и манипулация на черния дроб (средна оценка по скалата на Likert 1,8 срещу 2,9, P = 0,004).

В светлината на това проучване, ние поставихме за цел да разгледаме (I) ефекта от нискокалоричните диети върху физиологичните промени в черния дроб; (II) потенциалното периоперативно въздействие, което такива физиологични промени могат да предвещават; (III) клиничното приложение и подбора на пациента при използване на нискокалорични диети като предоперативна интервенция; и (IV) указания за по-нататъшни изследвания.

Физиологични промени в черния дроб в отговор на нискокалорични диети

Физиологичното въздействие на нискокалоричната диета върху черния дроб е двукратно намаляване на обема на черния дроб и намалена чернодробна стеатоза. Тези промени са установени предимно в популациите на бариатричната хирургия и съответно на неалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) (4-6).

Чернодробната стеатоза се дефинира като вътреклетъчно натрупване на триглицериди в хепатоцитите, което може да бъде резултат от различни състояния, включително алкохолно чернодробно заболяване, NAFLD, вирусен хепатит и индуцирани от лекарства или токсини (включително химиотерапевтични средства) (6). Намаляването на чернодробната стеатоза и съответно рискът от прогресия до стеатохепатит и цироза е от първостепенен интерес в областта на NAFLD, за която промените в начина на живот, включително диетичната терапия, остават крайъгълен камък на лечението (6). Въпреки че е предложен широк спектър от терапевтични диетични режими, дори краткосрочно (по-малко от седмица) калорично ограничение е доказано, че постига намаляване на чернодробната стеатоза преди значителна загуба на тегло (11,12).

Въздействие върху периоперативните резултати

Barth et al. Постулира се, че един от основните механизми, чрез който техният предоперативен нискокалоричен диетичен режим допринася за намаляване на интраоперативната загуба на кръв по време на чернодробна резекция, е чрез намаляване на обема на черния дроб, което води до подобряване на чернодробната манипулация (3). Въпреки че проучването не открива значително намаляване на чернодробната стеатоза при нискокалорична диета (макар че по-специално не е имало предимно правомощия да проучи това), то признава несъответствието си със съществуващата литература относно гореспоменатата ефективност на намаляване на калориите при намаляваща чернодробна стеатоза. Установено е, че както интраоперативната загуба на кръв, така и чернодробната стеатоза са свързани независимо с повишена следоперативна заболеваемост и по-лоши дългосрочни резултати след чернодробна резекция (13-18). Авторите предполагат, че подобряването на чернодробната манипулация вероятно се дължи на загубата на хепатоцитен гликоген, което води до намаляване на обема на черния дроб. Също така е важно да се подчертае, че авторите не са извършили действителни обемни измервания на черния дроб, за да демонстрират обективно, че е имало реално намаляване на обемите на черния дроб, което е довело до подобряване на чернодробната манипулация.

Установено е, че интраоперативната загуба на кръв и преливането на червени кръвни клетки по време на резекция на черния дроб са свързани с по-лоши резултати (1,13,18). В краткосрочен план се съобщава, че следоперативната заболеваемост и смъртност се повишават, отчасти поради имуномодулиращите ефекти, които кръвопреливането има върху реципиента (1,13,18). В по-дългосрочен план след чернодробна резекция за неопластични индикации се съобщава за асоциации с намалена специфична за заболяването и обща преживяемост (1,18).

По-специално чернодробната стеатоза (и стеатохепатит) е изследвана задълбочено в контекста на чернодробна резекция за колоректални чернодробни метастази, което се съобщава като предиктор за повишена заболеваемост (включително проценти на чернодробна недостатъчност след гепатектомия) и по-ниска обща и без болест преживяемост ( 13-17). Това отчасти може да се обясни с пагубните ефекти на стеатозата върху чернодробната микроциркулация, толерантност към исхемично увреждане и регенеративни способности след голяма паренхимна загуба (19). Стеатозата е от по-нататъшно клинично значение в условията на чернодробна метастазектомия, което често се случва в условията на мултимодално лечение, включително системна химиотерапия, за която е установено, че предизвиква стеатоза и стеатохепатит, с последващо въздействие върху степента на заболеваемост след резекция на черния дроб (20).

Клинично приложение и избор на пациент

В светлината на установените вредни ефекти интраоперативната кръвозагуба и чернодробната стеатоза имат след резекция на черния дроб и потенциала за подобряване на тези лоши прогнозисти отчасти чрез предоперативни нискокалорични диетични интервенции, как хирурзите могат най-добре да използват това в клиничната практика? Оптималният избор на пациент и случай за предоперативни нискокалорични диетични интервенции трябва да се стреми да максимизира потенциалните ползи (по отношение на намаляване на интраоперативната загуба на кръв и чернодробна стеатоза), като същевременно минимизира всички възможни неблагоприятни ефекти от такъв диетичен режим.

Пациентите, които могат да извлекат най-големи ползи от нискокалоричната предоперативна диета, вероятно са онези, които отразяват популациите пациенти, при които са установени тези полезни физиологични промени в черния дроб - пациенти със затлъстяване със стеатотичен черен дроб, без значителна основна чернодробна недостатъчност (5,6). В ретроспекция, възможна причина, отчитаща липсата на намаляване на чернодробната стеатоза, свързана с нискокалорична предоперативна диета в проучването на Barth et al. може да бъде относително нисък (в сравнение с бариатричните популации) изходен индекс на телесна маса (ИТМ), без никакви индикации за изходното разпространение на чернодробната стеатоза в изследваната популация (3). Като такава, изходната оценка на хранителния статус и чернодробната стеатоза би била разумна, преди да се използват нискокалорични предоперативни диети.

Установено е, че антропометричните параметри като ИТМ корелират с разпространението на чернодробната стеатоза, като честотата на NAFLD е 65% и 85% от пациентите с ИТМ съответно 30,0–39,9 и ≥40,0 (21). Обяснение, което трябва да се вземе предвид при настройката на чернодробната хирургия, е смущаващият ефект на асцита върху ИТМ при пациенти с хронично чернодробно заболяване, които могат да бъдат съответно недохранени за даден диапазон на ИТМ. Такива пациенти с вече съществуваща чернодробна недостатъчност могат да понасят лошо нискокалорична диета поради намалените чернодробни гликогенови резерви и нарушената глюкозна хомеостаза и могат да бъдат по-податливи на неблагоприятни ефекти от такива предоперативни диетични интервенции.

Рентгенологичните модалности като ултрасонография, компютърна томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) са полезни допълнения при неинвазивната оценка на основната чернодробна стеатоза (21, 22). Ядрено-магнитен резонанс по-специално (по-специално MR мастна фракция с протонна плътност и MR спектроскопия) се очертава като неинвазивен метод за оценка, който е широко използван в клинични и пробни условия при изследване на промени в чернодробната стеатоза в отговор на терапевтични интервенции (22 ). Оценката на чернодробната стеатоза при чернодробни биопсии - златният стандарт - може да бъде запазена за пациенти, които имат други показания за предоперативна чернодробна биопсия (напр. Потвърждение на чернодробни метастази), които впоследствие могат да се подложат на чернодробна резекция.

Взети заедно, пациенти с недохранване с чернодробна стеатоза и без значителна подлежаща чернодробна недостатъчност теоретично най-вероятно ще се възползват от нискокалорична диета преди чернодробна резекция. Такива пациенти, както е отразено съответно в набраната популация пациенти в проучването на Barth et al. който включва само пациенти с ИТМ повече от 25, ще включва тези, подложени на чернодробна резекция за чернодробни метастази (най-често за колоректални чернодробни метастази), рак на жлъчния мехур и интрахепатален холангиокарцином (3).

Бъдещи посоки

Благодарности

Произход: Това е поканена статия, поръчана от редактора на нашата секция д-р Дали Сун (Втора свързана болница на Медицинския университет в Кунмин, Кунмин, Китай).