Анджела Дж. Дрейк-Холанд

1 Училище по фармация и науки за живота, Университет Робърт Гордън, Абърдийн, Великобритания

граница

Марк И. М. Благороден

2 Катедра по медицина и терапия, Университет в Абърдийн, Абърдийн, Великобритания

Резюме

Хипонатриемията е най-честата електролитна аномалия и често се пренебрегва, особено при пациенти в напреднала възраст и привидно терминални пациенти. Хипонатриемията може да бъде асимптоматична или да причини симптоми, вариращи от гадене и летаргия до конвулсии и кома. Това състояние става все по-често с течение на времето, подобно на увеличаването на приемането на диети с ниско съдържание на сол. Популяризирането на ниско съдържание на сол може да не е оправдано при хора с нормална бъбречна функция, при които съвместимите статистически обосновани доказателства, че солта причинява хипертония, са оспорени от експериментални доказателства за противното.

Ключови точки

Хипонатриемията е най-честата електролитна аномалия и често се пренебрегва, особено при пациенти в напреднала възраст и привидно терминални пациенти.

Хипонатриемията може да бъде асимптоматична или да причини симптоми, вариращи от гадене и летаргия до конвулсии и кома.

Увеличението на разпространението с течение на времето има сходен ход във времето с увеличаването на приемането на диети с ниско съдържание на сол.

Изследването на електролитния статус на отделните субекти би могло да разкрие пригодността или по друг начин на приема на диетична сол.

Ако бъде приета политика 4 по-горе, може да се наложи да се оттегли препоръката за диета с ниско съдържание на сол на цялото население.

Изследването на електролитния статус на отделните субекти също би било препоръчително с оглед на липсата на експериментални доказателства при нормални хора, че високото сол повишава кръвното налягане и че пациентите с хипертония имат нормално натриево тяло.

Хипонатриемия

Нормалната концентрация на натриеви йони (Na +) в плазмата и извънклетъчната течност е от съществено значение за електрическата проводимост на нервите и мускулите (1, 2). Ако диетичният прием на сол не е равен или надвишава загубата на сол в урината и потта, ще настъпи спад в Na + под концентрациите, които позволяват нормална функция (2). Това състояние (хипонатриемия) причинява дисфункция на мозъка и тялото; голяма част от болестта на Алцхаймер се дължи на хипонатриемия (3). В гореща държава като Уганда, в която има висока степен на изпотяване, която губи сол, разпространението на хипонатриемия при хоспитализирани пациенти на възраст над 60 години е достигало 25% (4). Хипонатриемията е свързана и с диуретично лечение (5, 6).

Разпространението на хипонатриемията трябва да подчертае мащаба на проблема и трябва да подтикне здравните специалисти да разследват и лекуват тези пациенти и да прекратят диетата с ниско съдържание на сол, ако са приети от възрастни и хронично болни лица в тяхна вреда. Диетата с ниско съдържание на сол е свързана с повишена смъртност и е била силно критикувана в американската преса и Lancet (7). Докато отделянето на натрий е нормално, диетата с високо съдържание на сол е безопасна; ако подобно отделяне е прекомерно, както често се случва при възрастните хора, диетата с ниско съдържание на сол е много опасна. При пациенти с нормална или повишена екскреция на Na +, увеличеният прием на сол може да подобри качеството на живот.

Squecco et al. (8) наскоро съобщават за вредни ефекти на хипонатриемията върху две различни невронални клетъчни линии, SK-N-AS и SH-SY5Y, независимо от осмотичните промени. Те правят експерименти в среда с ниско съдържание на натрий или в хипо-, хипер- или изоосмотични условия, за кратко (24 часа) или дълго време (7 дни). Резултатите от тях показват, че капацитетът на клетките и проводимостта на мембраната се увеличават независимо от осмоларността, но такива ефекти по различен начин зависят от времето в културата. От значение за механизмите, свързани с поддържането на клетъчния капацитет и мембранната проводимост в хипер-осмотичната среда, те също така наблюдават по-голям принос на натриево-калциевия обменник по отношение на хипо-осмотичната среда и контрола. С оглед на тези фундаментални промени в основната невронална електрофизиология, индуцирани от хипонатриемия, и основния факт, че деполяризацията е зависима от натрия функция в електрически активни клетки, например сърце, съдови гладки мускули и скелетни мускули, можем само да подчертаем необходимостта от избягвайте хипонатриемия на всяка цена.

Нарастващото разпространение

Има все по-голям брой съобщения за нарастващото разпространение на хипонатриемия, например Nair et al. (9), Lobo-Rodríguez et al. (10) и Gandhi et al. (11) дори при деца (които със сигурност не трябва да получават диета с ниско съдържание на сол) (12), включително новородени (13) и спортисти, които пият твърде много вода, когато губят сол чрез изпотяване (14, 15). Дефицитът на хипофиза на ACTH (16), субарахноидален кръвоизлив (17), остеопороза, неуспех на добавянето на сол с медицински лечения (18), лечение с тиазиди при възрастни хора (19) и комбинация от тиазидни и психотропни лекарства (20) са свързани с тежка хипонатриемия. Когато тези състояния възникнат в популация с нисък прием на сол, значителен възможен риск може да доведе до ненужна заболеваемост, смъртност и напрежение върху здравните услуги.

Държавните съвети към населението да приемат диета с ниско съдържание на сол, т.е. нормалните хора да ядат диета с ниско съдържание на сол?

Много държави съветват населението си да яде диета с ниско съдържание на сол, съвет, който се основава на многобройни изследвания, показващи, че това ще спаси човешки живот (21–27). Протестираме срещу фалшивия аргумент, че приемът на сол се е увеличил в последно време (28). Историческите доказателства са съвсем противоположни, тъй като ранните цивилизации, флота и домакините доскоро са използвали сол за консервиране на храна. Най-ценният подарък, който гост може да предложи на своя домакин в предишните цивилизации, беше „хляб и сол“. Сега, когато храната се съхранява във фризерите, приемът на сол е намалял. Дебатът продължава (28, 29).

Мета-анализите на проучвания при нормотензивни пациенти са подобни на проспективните проучвания за оценка на 1,7 mmHg покачване на 100-милиметрово нарастване на 24-часовата екскреция на натрий в урината, но проспективните проучвания, свързани със здравните резултати и 24-часовата екскреция на натрий, дават противоречиви резултати (30– 32). Спадът на BP с ограничение на солта може да бъде по-голям при пациенти с диабетно бъбречно заболяване, отколкото при нормалните (33). В много голямо проучване сред европейски бели етнически субекти, при които приемът на натрий е бил точно оценен чрез измерване на 24-часовия изход на натрий в урината, не е показана корелация между приема на сол и кръвното налягане (34), което предполага, че по-ранните проучвания върху смесени етнически популации са били несъстоятелни, тъй като чувствителността към солта варира в различните популации (2). Когато нормалните хора с нормална бъбречна функция приемат натрий, излишъкът се екскретира с урината, а общото количество натрий в организма остава нормално (35). Въпросът дали нациите трябва да са с ниско съдържание на сол може да бъде решен чрез двойно-сляпо контролирано клинично изпитване на подобни групи нормални хора, рандомизирани на диета с ниско съдържание на сол в сравнение с високо съдържание на сол и проследявано за цял живот. Крайните точки ще бъдат възрастта при смърт, клиничната хипертония, потвърдена от автоматизирано 24-часово наблюдение на кръвното налягане и плазмената концентрация на натриеви йони.

С оглед на личната и икономическа тежест върху здравното осигуряване на хипонатриемия, междувременно може да бъде по-разумна политика за всеки нормален човек, който се чуди дали да ограничи приема на сол, за да се подложи на тестове за бъбречна функция и тест за натоварване на сол. Ако няма противопоказание, може да се предпише нормална солена диета, при условие че тестовете се повтарят, ако пациентът развие хипертония, потвърдена от автоматизирано 24-часово наблюдение на кръвното налягане.

Преки експериментални доказателства, свързани с поглъщането на сол и натрия в тялото

Зареждане със сол

Ние (36) направихме статистически анализ на изследването на натоварването със сол на Luft et al. (37). Връзката между систоличния АД и натоварването със сол от 7 дни в това проучване не показва никаква значимост (корелация на ранг на Spearman) до дози над 50 g/ден (кавказки субекти, n = 7). Другата група афро-карибски субекти (n = 7) започва да показва леко увеличение на АН с 20 g/ден, което показва, че етническата принадлежност е важна. Проучвания с по-дълги периоди на натоварване със сол и повече пациенти [4 седмици (38), 9 седмици (39)] не установяват увеличение на АН съответно при нормотензивни и хипертоници. Експериментално, високото поглъщане на сол няма ефект върху кръвното налягане за 9 седмици, но остава възможността натоварването със сол за по-дълги периоди да причини повишаване на АН.

Общо сменяем натрий

Групата за медицинско изследване на кръвното налягане в Глазгоу измерва общия обмен на натрий в нормални стойности, пациенти с хипертония и пациенти с установена хипертония (40). Нямаше разлики между трите групи. Хипертонията не е свързана с повишено количество натрий в организма.

Намаляване на хранителната сол

За да проверят идеята, че ограничаването на солта ще понижи кръвното налягане, Sacks et al. (41) извърши задълбочено проучване при нормотензивни субекти на ефекта от ограничаването на солта и установи понижения на средното систолично кръвно налягане между 2,2 и 5,9 mmHg и понижения на средното диастолично кръвно налягане между 1,0 и 2,9 mmHg.

Трябва ли да се прилага ограничение на солта при пациенти с хипертония?

В някои некавказки етнически групи, така наречената „ниска ренинова хипертония“ е важна, а понякога и пренебрегвана причина. Това трябва да се управлява за всеки индивид, тъй като може да има логично решение да се наложи диета с ниско съдържание на сол. Същият резултат от индивидуалния процес на консултация може да се приложи при пациенти, чиято хипертония има определена причина като бъбречно заболяване. Тази ситуация подчертава необходимостта здравето на хората или здравословните проблеми да бъдат наблюдавани за тях като личности. Големият лауреат на Нобелова награда, Фейнман (42), отхвърля политиците, които правят общоприложими политики, основаващи се само на едната страна на научния аргумент и не непременно приложими за всички лица.

Общоприсъщата метаболитна аномалия при пациенти с хипертония е инсулинова резистентност или „метаболитен синдром“, често придружен от затлъстяване. При тези пациенти високото кръвно налягане реагира задоволително на намаляване на теглото (43). Може спокойно да се предположи, че намаляването на теглото, особено намаляването на приема на въглехидрати, също е ефективно лечение за инсулинова резистентност. Има доказателства, които предполагат, че BP се понижава при хипертония чрез средиземноморски и скандинавски диети (44); така че ще бъде изключително трудно да се отдели ефектът от ниско съдържание на сол от всички останали съставки на диетата, които могат да понижат АН.

Необичайно е ограничаването на солта да е необходимо при лечението на клинична хипертония. При типичния пациент в Европа ключът към клиничното лечение е връзката между натрий и ренин-ангиотензиновата система (45, 46). При тези пациенти, които са по-голямата част, потискането на активността на ренин-ангиотензиновата система чрез ангиотензин-конвертиращ ензим (АСЕ) или ангиотензин II рецепторен антагонизъм е ефективно както за контролиране на АН, така и за намаляване на усложненията на хипертонията. Диабетът се среща и при триадата на инсулинова резистентност при затлъстяване/хипертония/диабет, но ограничаването на солта влошава диабета (2). Нелогично е такива пациенти също да се отдават на ограничение на солта, освен ако нямат бъбречно заболяване, така че лекарите не го препоръчват. Може би ограничаването на солта, което не се наблюдава от индивида от неговия лекар, допринася за нарастващото разпространение на хипонатриемия при пациенти със сърдечна недостатъчност, общоприето състояние на неконтролирана хипертония?

Кои популации трябва да получават диети с високо съдържание на сол и кои с ниско съдържание на сол?

Пациентите с ниски заменяеми стойности на натрий трябва да имат диета с по-високо, отколкото с ниско съдържание на сол, докато пациентите с определени видове сърдечно-съдови заболявания като хипертония с ниско съдържание на ренин трябва да бъдат обмислени за диета с ниско съдържание на сол.

Последицата от ниското съдържание на сол при възрастни и хронично болни може разумно да се предположи, че причинява повишена тежест на заболяването. Възможна допълнителна хипотеза е, че диетата с ниско съдържание на сол при не очевидно болния човек може да предизвика хипонатриемично заболяване.

Особено безпокойство в допълнение е поглъщането на недостатъчен прием на сол без адекватно проучване в горещ климат и пациенти с тежки сърдечно-съдови заболявания и рак.

Заключение

Нарастващото разпространение на хипонатриемия е тревожно развитие и нарастваща тежест за здравните услуги. Дали това нарастващо разпространение е свързано по някакъв начин с нарастващото възприемане от населението на диета с ниско съдържание на сол не може да бъде доказано, само постулирано. Връзката между приема на сол и хипертонията също не може да бъде доказана, а само постулирана, тъй като има противоречиви доказателства и продължаващ дебат. Диетата с ниско съдържание на сол се препоръчва само като лечение на хипертония при единични индивиди след задълбочени бъбречни и ендокринологични изследвания. Възможността универсалното ниско поглъщане на сол от населението може би може да допринесе за разпространението на хипонатриемия трябва да бъде достатъчна причина за такова универсално поглъщане да бъде заменено от индивидуални грижи на хората от индивидуалния лекар.

Принос на автора

MN създава основния контур, чете препратки, обсъждания на съдържание и пише 50% от ръкописа. AD-H изследва препратки в Pubmed, създава таблица, пише 50% от ръкописа и редактира ръкописа.

Изявление за конфликт на интереси

Авторите не са получили плащане или услуги от трета страна за който и да е аспект от изпратената творба и нямат финансови взаимоотношения с субекти, които биха могли да възприемат, че влияят или които изглеждат като потенциално влияещи върху написаното в изпратеното произведение. Авторите нямат декларирани или чакащи патенти, авторски права или лицензионни възнаграждения, свързани с произведението. Авторите нямат други взаимоотношения или дейности, които биха могли да се възприемат като влияещи или потенциално влияещи върху написаното в изпратената работа.