Гастректомията намалява плазмените концентрации на грелин с около 65%, което е съвместимо с идеята, че някои циркулиращи грелини са с екстра-стомашен произход (389).

гастректомия

Свързани термини:

  • Дуоденум
  • Наследствен неполипозен колоректален рак
  • Новообразувание
  • Мутация
  • Семейна история
  • Цианокобаламин
  • Рак на гърдата
  • Рак на стомаха

Изтеглете като PDF

За тази страница

Гастректомия

Александър Перес, Малкълм К. Робинсън, в Енциклопедия по гастроентерология, 2004

Язви на стомаха и дванадесетопръстника

Друга основна причина за извършване на гастректомия е за лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника. Язвите могат да се образуват в резултат на киселина и пепсин, произведени от ерозията на стомаха през вътрешната обвивка на стомаха и/или дванадесетопръстника. Алтернативно, нестероидните противовъзпалителни лекарства като аспирин или ибупрофен могат да доведат до образуване на язва. И накрая, някои видове бактерии, като Helicobacter pylori, могат да доведат до язва на стомаха и дванадесетопръстника. В миналото язвата на стомаха и дванадесетопръстника се лекуваха рутинно чрез частична, а в някои случаи и тотална гастректомия. Въпреки това, напредъкът в лечението с различни лекарства направи хирургията ненужна в повечето случаи. Тези лекарства включват антиациди и някои антибиотици.

Лапароскопски дуоденални превключватели и процедури за гастректомия на ръкава

Crystine M. Lee M.D.,. Gregg H. Jossart M.D., F.A.C.S., в Хирургично управление на затлъстяването, 2007

Вертикална гастректомия в сравнение с предишни гастропластики и стомашен байпас на Roux-en-Y

VG е значително подобрение в сравнение с предишните процедури за гастропластика по редица причини:

VG всъщност резецира или премахва по-голямата част от стомаха. Експлантираното очно дъно на стомаха е отговорно за секрецията на грелин, който е хормон, който е отговорен за регулирането на глада, ситостта и апетита. Чрез премахване на тази част от стомаха, вместо да я оставите на място, нивото на грелин може да бъде намалено, както е след RYGB, причинявайки загуба или намаляване на апетита. 28

Остатъчната тубуларизирана по-малка кривина на стомаха е най-малко приспособимата част на стомаха, която следователно може да устои на разтягащи сили и може да генерира чувство на ситост при много малки количества храна.

И накрая, като няма чуждо тяло, увито около стомаха, проблемите, свързани с тях, се елиминират.

VG е разумна алтернатива на RYGB по редица причини:

Тъй като няма чревен байпас, няма риск от малабсорбционни усложнения, като дефицит на витамини и дефицит на протеини.

Няма риск от маргинална язва, която се среща при повече от 2% от пациентите след RYGB.

Няма синдром на дъмпинг.

Няма риск от чревна обструкция, тъй като няма чревен байпас.

Сравнително лесно е да се премине към алтернативна процедура, ако загубата на тегло е неадекватна или настъпи възстановяване на теглото.

Туберкулоза при имуносупресирани пациенти, които не са ХИВ

Родни Доусън, Ерик Д. Бейтман, в Туберкулоза, 2009 г.

ПОСТ-ХИРУРГИЧЕН НАДЗОР

След гастректомия пациентите се нуждаят от редовно проследяване с внимание на наличието на усложнения, свързани с риск от туберкулоза - синдром на дъмпинг, недохранване, образуване на фистула и рецидив на тумора в стомашния остатък. Симптоми като изпотяване и загуба на тегло може да се отдадат на дъмпинга, но трябва да се поддържа бдителност, тъй като те също могат да се дължат на туберкулоза. Допълнително съображение при пациенти с малабсорбция е дали при лечение на туберкулоза е необходимо терапевтично проследяване на лекарството, за да се гарантира, че се постигат адекватни нива на микобактерицидни лекарства. Поне един доклад описва развитието на MDR-TB след гастроеюностомия на Billroth II при 73-годишен мъж. 75

СТОМАХЪТ

Маргарет Е. Смит д-р д-р, Дион Г. Мортън д-р д-р, в храносмилателната система (второ издание), 2010

Пернициозна анемия

След гастректомия, в крайна сметка се развива пернициозна анемия в резултат на дефицит на витамин В 12, поради липса на присъщ фактор, освен ако не се наложи заместваща терапия. Въпреки това, витамин В12 се съхранява в черния дроб и пернициозната анемия не се развива, докато запасите не се изчерпят, т.е. вероятно след няколко години. При пернициозна анемия от костния мозък се получават необичайни незрели макроцитни (големи) червени клетки. Резултатите от кръвните тестове на пациента биха показали нисък брой на червените кръвни клетки и висок среден обем на клетките. Предпочитаното лечение е чрез интрамускулни инжекции на витамин В12 на всеки 3 месеца. Различните причини за това състояние са описани в глава 8 .

FRED F. FERRI M.D.,. EROBOGHENE E. UBOGU M.D., в гериатричен клиничен съветник, 2007 г.

ОСТРО ОБЩО Rx

Гастректомия с регионална лимфаденектомия се извършва при пациенти с лечебен потенциал (•

Когато хирургичното излекуване не е възможно, палиативната резекция може да удължи продължителността и качеството на живот.

Химиотерапията (FAM: 5-флуороурацил, адриамицин и митомицин С) може да осигури известно успокояване; обаче обикновено не удължава оцеляването. Химиотерапията с доцетаксел, цисплатин и 5-флуороурацил може да се използва за пациенти, които не са химиотерапевтично пациенти с метастатичен или локално рецидивиращ рак на стомаха.

Рак на стомаха

15 Как постановката помага при лечението на рак на стомаха?

Оцеляването след гастректомия при рак на стомаха е пряко свързано със стадия. Например, стратифицирани 5-годишни/10-годишни относителни нива на преживяемост в проучване на над 50 000 случая на рак на стомаха в САЩ са както следва:

Терапията, прогнозата и проследяването могат да бъдат пригодени въз основа на първоначалното стадиране.

Постгастректомични синдроми

Синдром на Roux Stasis

След дистална гастректомия с реконструкция на Roux-en-Y, някои пациенти изпитват симптоматично забавено изпразване на стомаха от твърди вещества. Това явление е наречено синдром на Roux или синдром на Roux stasis, тъй като обикновено се дължи на измерими аномалии в подвижността на крайниците на Roux. Перисталтиката е ненормална при крайник на Ру, като значителен брой пропулсивни съкратителни вълни протичат в проксималната посока (т.е. към стомаха). Вероятно това забавя изпразването на стомаха, особено твърдо изпразване. Интересното е, че синдромът на Roux е по-често при наличие на голям стомашен остатък или след ваготомия и доста необичаен след RYGBP. Предоперативното забавено изпразване на стомаха също е рисков фактор. Тези клинични наблюдения предполагат, че стомашната торбичка играе важна роля в етиологията на синдрома на Roux и тези фактори несъмнено са причина за докладваната променливост в честотата на този проблем. 75 Когато извършва дистална гастректомия, хирургът трябва да е наясно с факторите, които предразполагат към синдром на Ру.

Симптомите на синдрома на Roux включват коремна болка и раздуване, подуване на корема след хранене, гадене и повръщане. 76 Обикновено повръщаното съдържа твърда храна и е немобилно. Може да се получи свръхрастеж на бактерии с диария и малабсорбция на хранителни вещества. Ендоскопски стомашният остатък може да се разшири със задържана храна и дразнене на лигавицата. Анастомозата е патентна и крайникът на Ру може също да бъде разширен. Няма данни за механична обструкция на CT или горна GI серия. Сцинтиграфията показва значително забавено изпразване на твърди вещества. Изпразването на течности обикновено не се забавя.

Повечето пациенти със синдрома на Roux могат да бъдат успешно управлявани консервативно с диетични манипулации и използване на прокинетични агенти, 77 но някои пациенти се нуждаят от ревизионна операция в опит да облекчат изтощителните симптоми и да подобрят хранителния статус. Стимулирането на червата и/или стомаха е изследвано като потенциално нехирургично лечение, но това все още не е доказано ефективно като дългосрочно лечение. 78

Изборът на операция при синдром на Ру зависи до известна степен от анатомията на стомашната торбичка, състоянието на крайника на Ру и състоянието на пациента. Добавянето на йеюностомия за хранене обикновено е разумно. По принцип, ако оригиналната гастректомия е отстранила по-малко от половината стомах, може да се обмисли субтотална гастректомия с анастомоза на нов крайник на Ру (обикновено оригиналният Ру трябва да бъде резециран) или с реконструкция на В2 и ентероентеростомия на Браун. Въпреки това, гастритът с рефлукс на жлъчката и езофагитът остават риск при последната процедура. Въпреки че добавянето на основна линия „TA“ в аферентния крайник дистално от анастомозата на Браун и проксимално на B2 GJ запазва нормалната подвижност на тънките черва в еферентния крайник и елиминира жлъчката от стомаха (процедурата „неразрязан Ру“ [виж фиг. 62.6B]), последният ефект е преходен, тъй като основната линия неизбежно се отваря. 79–81

Ако първоначалната гастректомия е отстранила повече от половината стомах, трябва да се обмисли пълната гастректомия с реконструкция на Ру. При тази настройка, ако лявата стомашна артерия е непокътната, също толкова добри резултати могат да бъдат постигнати с 95% гастректомия, оставяйки малка, вертикално ориентирана стомашна торбичка с по-малка кривина, аналогична на тази, използвана за бариатричната процедура на стомашния байпас на Roux-en-Y. Трябва да се избягва малка хоризонтално ориентирана остатъчна стомашна торбичка поради възможността за разширяване и застой. Тъй като честотата на симптомите на застой на Roux може да бъде по-висока, когато крайниците на Roux-en-Y са по-дълги, Roux трябва да бъде ограничен до 50 cm при ревизионна операция за синдрома на Roux. 62,68,79,80

Билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател

Обем на стомаха

С BPD/DS се формира вертикална гастректомия, за да се ограничи приема на храна на пациента.

Вертикалната гастректомия, със своята функция за спестяване на пилор, отличава тази операция от повечето други рестриктивни бариатрични процедури, но простата концепция за ограничен обем остава ключова за подпомагане на пациентите да отслабнат. Въпреки че е намален до размер, който ограничава приема на храна, стомахът трябва да бъде изграден така, че да е достатъчно голям, за да позволи консумацията на достатъчно протеини и калории, за да се предотврати недостигът на протеини и прекомерната загуба на тегло.

Стомасите в ранните операции на BPD/DS бяха консервативно конструирани да имат обем до два пъти обема на стомаха при текущите операции. По-късно беше установено, че стомахът може да се намали, без да се излага на пациента значителен риск от усложнения. Намаленият стомах от 90 до 120 ml ограничава в достатъчна степен приема на храна от пациентите, като същевременно им позволява да ядат повече, отколкото е възможно след други рестриктивни процедури. Стомахът се увеличава с течение на времето, но в рамките на приблизително 2 години, след като по-голямата част от наднорменото тегло е загубено, пациентите след това могат да ядат почти нормални количества храна. Поради това е важно да се изгради стомаха достатъчно малък, така че в крайна сметка да не се разшири до размер, който позволява на пациента да наддаде на тегло.

Хирургия за язвена болест

Процедури за стомашна резекция

Въпреки че субтоталната гастректомия е била използвана за лечение на язвена болест на дванадесетопръстника в миналото, в момента тя се използва най-често за стомашна язва и дистални стомашни злокачествени заболявания. По-честа резекция на стомаха, извършена при неразрешима язва на дванадесетопръстника, е антиректомия (40% дистална гастректомия), която се комбинира с телевизор или SV. Едновременните ефекти на ваготомия и антиректомия премахват холинергичния и гастриновия стимул към киселинна секреция. Базалната киселина на практика се премахва и стимулираната секреция се намалява с близо 80%. След антиректомия стомашно-чревната приемственост трябва да бъде възстановена чрез някаква форма на реконструкция. Остатъкът се анастомозира или към дванадесетопръстника (Billroth I [B I]), или след затваряне на дванадесетопръстника, към йеюнума, дистално от лигамента на Treitz (Billroth II [B II]) (фиг. 59.6). Реконструкцията B I има няколко теоретични предимства:

Възстановяване на нормалната приемственост на GI

Оставяне на специализирана лигавица на дванадесетопръстника до стомашната лигавица

Избягване на проблеми с аферентния и еферентния крайник

Позволява по-лесно извършване на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) и ендоскопско изследване на червата

Намалена честота на рак на стомаха в остатъчния стомах. 44

Въпреки теоретичните физиологични предимства, никога не са демонстрирани важни функционални разлики между тези реконструкции. Въпреки че проучванията показват по-голяма загуба на фекални мазнини след процедура B II, това е малко вероятно да има някакво значение. Разликата в риска от рак е реална, но значителна само след дълъг период на проследяване (> 15 години). 45,46 Изборът обикновено се основава на степента на образуване на белези на дванадесетопръстника и лекотата, с която дванадесетопръстника и стомашния остатък могат да бъдат обединени. Описани са няколко вариации на операциите B I и B II, които са обобщени на фиг. 59,7 и 59,8 .

И двете реконструкции на Billroth могат да доведат до рефлукс на жлъчката, което може да доведе до деактивиращи симптоми. За да се избегнат подобни усложнения, някои предпочитат реконструкцията на Roux-en-Y. Дългосрочните резултати (12 до 21 години) от проучване, при което пациентите са рандомизирани на B II или 60-сантиметрова реконструкция на Roux-en-Y, потвърждават подобрено удовлетворение на пациентите и ендоскопски вид на хранопровода и стомашния остатък след Roux-en -Y реконструкция. За съжаление, реконструкцията на Roux-en-Y може да бъде поразена със синдром на Roux stasis. Проучванията показват, че вариацията на B II на Браун (виж фиг. 59.8) има по-ниска честота на рефлукс на жлъчката; следователно някои автори препоръчват това като стандартна техника за реконструкция. 48 Въпреки това други автори популяризират „неразрязаната“ реконструкция на Roux-en-Y 49 (фиг. 59.9).

Частична гастректомия с реконструкция на Billroth I

За телбодирана гастродуоденостомия се създава гастротомия с електрокаутеризация на предната повърхност на стомаха най-малко 3 cm проксимално от затварянето на телбода (фиг. 59.16). Устройството за телбодиране от край до край, без наковалнята, се прекарва в предната гастротомия с пръчката, преминаваща през задната стомашна стена, отново на 3 см проксимално от телбодирания ръб. Наковалнята се въвежда в дванадесетопръстника след поставяне на шев с кесия в края на дванадесетопръстника (фиг. 59.17). Фиксаторът от край до край на анастомоза (EEA) се затваря, задейства и изтегля. Анастомозата се проверява, за да се осигури адекватна хемостаза. След това наковалнята се отстранява и проверява, за да се гарантира наличието на тъканни понички както от дванадесетопръстника, така и от стомаха. Гастротомията се затваря чрез прилагане на ТА телбод или зашива се, затворена в два слоя (фиг. 59.18). Лапароскопската частична гастректомия с реконструкция B I е описана с помощта на много различни хирургични техники. Може да се извърши с помощта на линейни или от край до край устройства за телбод в зависимост от предпочитанията на хирурга и подвижността на дванадесетопръстника.

Частична гастректомия с реконструкция на Billroth II

При телбодирана гастроентеростомия, йеюналният крайник се поставя до стомашната телбодирана линия. Поставят се тягови конци. Линеен телбод се поставя чрез малка гастротомия и малка ентеротомия, за да се създаде гастроеюностомия. Сайтовете за ентеротомия се затварят или чрез телбод TA, или на ръка. Подобно на отворената техника, лапароскопска частична гастректомия и B II процедура за реконструкция се провеждат в същия ред, както е описано по-рано.

Частична гастректомия с реконструкция на Roux-en-Y

След антректомия и затваряне на дванадесетопръстника се извършва реконструкция с гастроеюностомия Roux-en-Y чрез разделяне на йеюнума на около 40 cm дистално от лигамента на Treitz. Мезентерията е разделена по права линия надолу до началото, за да се позволи по-голяма подвижност на крайника на Ру. Създава се 50- до 70-сантиметров Roux крайник и се изгражда странична йеюноеюнална анастомоза. Мезентериалният дефект се затваря с помощта на течащ копринен шев 2-0 за предотвратяване на вътрешни хернии. Мезоколичен прозорец, достатъчно голям, за да побере крайника на Ру, е създаден вляво от съдовете на средните колики. След това крайникът на Ру се прокарва през прозореца до проксималния стомах. Трябва да се внимава да не се изкриви мезентерията на крайника на Ру при извършване на тази маневра. Алтернативно крайникът на Ру може да бъде поставен в антеколична позиция. Гастроеюностомията може да се извърши чрез ръчно зашита, EEA или анастомоза с линейна телбод.

Постхирургична ендоскопска анатомия

Гастроеюностомия без резекция на стомаха

Гастроеюностомията се появява ендоскопски като вертикална анастомоза с два стомашни отвора, които съответстват на аферентните и еферентните крайници. Всеки от крайниците може да е в превъзходно (горно) или долно (долно) положение, в зависимост от техниката, използвана по време на операцията. Ако е създадена изоперисталтична гастроеюностомия, в горното положение трябва да се очаква отваряне на аферентния крайник. Ендоскопистът трябва внимателно да търси гастроеюностомия при пациент с обструкция на горните пътища, който е претърпял операция. Тази анастомоза може лесно да бъде пренебрегната, тъй като обикновено не е голяма, обикновено се намира сред оточни стомашни гънки и е свързана със стомашно съдържимо в резултат на запушване на изхода (вж. Фиг. 12.6В). Язви също са често срещани и могат да нарушат интубацията на отворите на йеюналната тъкан в резултат на ретракция на тъканите. 64 Достъпът до папилата може да бъде постигнат чрез преминаване на ретрограден ендоскоп през аферентния крайник, когато е установена стомашна обструкция. Процедурата по Браун може да бъде добавена към гастроеюностомията, както е описано по-рано за реконструкция на Billroth II (виж фиг. 12.6С).