Какво представлява гастроезофагеалната рефлуксна болест?

рефлуксна болест

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е най-често срещаното разстройство на горната част на стомашно-чревния тракт в западното общество, засягащо около 360 души на 100 000 население. В Съединените щати това представлява над 100 000 случая годишно. Около 75% от пациентите имат леки симптоми, които лесно се лекуват с диети или промени в начина на живот, докато останалите 25% продължават към хронични рецидивиращи форми на заболяването, което може да доведе до тежки усложнения, както е описано по-долу. На тази последна група хора ще се фокусира тази дискусия.

ГЕРБ се причинява от рефлукс на киселина, съдържаща течност от стомаха в хранопровода по често повтарящ се начин, така че да причини симптоми. Определено количество рефлукс е нормално и самото наличие на такъв при рутинна горна GI серия не представлява диагноза ГЕРБ. Освен това, човек, който в редки случаи се оплаква от киселини в стомаха след ядене на голямо хранене, няма ГЕРБ. Както ще обясня по-долу, степента и разнообразието на симптомите е значително различно и може да се отдаде на преките ефекти на киселинния рефлукс, както и на произтичащите от тях дългосрочни усложнения. В допълнение, продължителният рефлукс може да причини промени в лигавицата на хранопровода, които могат да доведат до рак на хранопровода.

Необходимо е разбиране на локалната анатомия, за да се разбере патофизиологията на гастроезофагеалния рефлукс. Езофагусът е мускулна тръба, водеща от задния фаринкс към стомаха. Той пътува в задната средна част на гръдния кош, наречен медиастинум. Непосредствено зад и отляво на хранопровода е аортата. Сърцето лежи пред хранопровода в медиастинум. Езофагусът навлиза в корема чрез дефект в диафрагмата, наречен езофагеална хиатус. Мускулните влакна на диафрагмата се пресичат над и около хранопровода в лявата и дясната диафрагмална кора. Последните няколко сантиметра от хранопровода; тази част, която обикновено е интраабдоминална, представлява долният езофагеален сфинктер; обаче няма истински мускул сфинктер.

Стомахът обикновено е разделен на няколко области, въпреки че няма различни анатомични граници. Кардията е онази част от стомаха, където влиза хранопроводът и е в непосредствена близост до сърцето, отделено само от диафрагмата. Фундусът е тази част от стомаха вляво от кардията и образува торбичка в най-горната част на стомаха. Тялото е третата част на стомаха между очното дъно и кардията и дисталната третина или антрума. Антралът е последната третина на стомаха и съдържа по-голямата част от секретиращите киселина клетки на стомаха. Накрая пилорът е мускулният канал между основните части на стомаха и дванадесетопръстника или първата част на тънките черва.

Хранопроводът обикновено е облицован от плоски епителни клетки, наречени сквамозни клетки, докато стомахът е облицован от колоновидни жлезисти клетки. Съединението между езофагеалната и стомашната лигавица се означава като скуомо-колонна връзка. Продължителният рефлукс на стомашна киселина в хранопровода може да доведе до промяна на лигавицата на дисталния хранопровод с промяна от нормалния сквамозен лигавичен слой до лигавицата от колонен тип, наблюдаван в стомаха и червата. Това състояние се нарича хранопровод на Барет и е предраково състояние. Повече за това ще бъде казано в предстоящата дискусия.

И накрая, пълно обсъждане на ГЕРБ не е възможно без разбиране на долния езофагеален сфинктер. Неотдавнашната работа показа, че въпреки че не е очевидно истинско удебеляване на мускулите при инспекция на LES, при микроскопски анализ съществува дискретен механизъм на сфинктер. Освен това той реагира на определени хормони на стомашно-чревния тракт, което може частично да обясни как се регулира сфинктерът. LES поддържа определен натиск в покой, който намалява координирано по време на преглъщане, за да позволи преминаването на хранителния болус. Налягането може да се увеличи с храната в стомаха, по време на стомашната фаза на храносмилането, за да се предотврати рефлукс. Нормално функциониращият LES позволява известен рефлукс, но това не е клинично значимо.

Кой получава гастроезофагеална рефлуксна болест?

Гастроезофагеалният рефлукс се появява често във връзка с много други състояния, особено в педиатричната възрастова група. В тази обстановка ГЕРБ може да се наблюдава с пилорна стеноза, различни видове вродени аномалии на предното черво и нарушения на централната нервна система.

Тъй като моята практика се фокусира главно върху хирургията при възрастни, ще насоча дискусията си върху тази група. При възрастната популация ГЕРБ обикновено се проявява самостоятелно, но все пак може да възникне във връзка с или в резултат на други заболявания или състояния. Пациентите често се обаждат в моя кабинет и ме питат дали правя операция на „хиатална херния“. Въпреки че много пациенти с ГЕРБ имат хиатална херния, повечето пациенти с хиатална херния нямат значителен гастроезофагеален рефлукс. По този начин отговорът на този въпрос е „да“, ако има значителен симптоматичен рефлукс, свързан с хиатална херния, който не реагира на лекарства, (повече за това по-долу); самото наличие на хиатална херния не налага непременно операция.

Гастроезофагеалният рефлукс често се разглежда в резултат на травма на долната част на хранопровода под формата на следоперативна травма от друга операция в региона или нараняване от дилатация на хранопровода при състояния като ахалазия.

Някои системни заболявания, засягащи гладката мускулатура, могат да причинят аномалии в перисталтиката и функцията на LES и да доведат до гастроезофагеален рефлукс. Болести като склеродермия и други колагенови съдови заболявания попадат в тази категория. Освен това, някои заболявания могат да променят метаболизма и да имат ефект върху подвижността на хранопровода, което води до рефлукс. Диабетът, в допълнение към метаболитните си нарушения, е свързан със стомашна атония. В тази ситуация стомахът не се свива нормално и може да се разтегне масово с течност. В комбинация с промяна в нормалната функция на долния езофагеален сфинктер, гастроезофагеалният рефлукс е често срещан.

Пациенти с запушване на изхода на стомаха от тежка язвена болест или тумор могат също да развият рефлукс поради неспособността на стомаха да се изпразни нормално. Очевидно е, че за коригиране на рефлукса е необходима корекция на причината за запушването на стомашния изход.

По-голямата част от пациентите с гастроезофагеален рефлукс нямат основна причина или свързано състояние. Не всички пациенти с гастроезофагеален рефлукс обаче се считат за гастроезофагеален рефлукс. Тази диагноза е запазена за тези пациенти, които имат симптоматичен рефлукс (който ще бъде дефиниран по-долу) като основно състояние. Въпреки че други състояния, причиняващи рефлукс, могат да налагат хирургическа интервенция, първо трябва да се извърши корекция на основното медицинско състояние, преди да се обмисли операция. Освен това е необходима внимателна оценка на всеки отделен пациент, за да се избере правилният тип хирургична процедура, която трябва да се предприеме.

Какви са симптомите на ГЕРБ?

Основният симптом на гастроезофагеалната рефлуксна болест, за която пациентите търсят лечение, е болката. Болката обикновено се намира в средата на горната част на корема и излъчва в средата на гръдния кош. Обикновено се описва като изгаряне, постоянно, но кола маска и намалява. Болката се влошава след хранене, особено след голямо хранене и обикновено е най-силна през нощта или рано сутрин, когато пациентът е в легнало положение. Всъщност много страдащи от ГЕРБ спят седнали, за да минимизират симптомите си.

Понякога болката при ГЕРБ може да бъде объркана с болка от сърдечен произход. Всъщност някои пациенти първо ще претърпят пълна сърдечна работа, преди симптомите им да бъдат отнесени към патология на хранопровода и вниманието да бъде насочено в тази посока.

Пациентите с астма често ще открият, че техните симптоми се изострят от ГЕРБ и при някои пациенти това може да е основният симптом. Понякога основният симптом може да бъде необяснима хронична кашлица, която често се лекува продължително с антихистамини, антибиотици и средства за подтискане на кашлицата без облекчение. Ако се постави диагнозата ГЕРБ, интензивното лечение на рефлукса може да потисне тези симптоми.

Какво е лечението?

Както винаги, правилното лечение на всяко състояние първо изисква правилна диагноза. Пациентите със симптоми на честа киселини и типични симптоми на рефлукс трябва да бъдат подложени на горна ендоскопия, за да се оцени целият стомашно-чревен тракт за наличие на язвена болест. Язвите на стомаха и дванадесетопръстника трябва да бъдат лекувани по съответния начин и тук няма да се прави пълно обсъждане на тези състояния. Трябва да се установи нивото на плоско-колонен кръстовище и ако е налице хранопровода на Барет, трябва да се вземат биопсии. Ако са налице язви на хранопровода, те трябва да се степенуват по тежест, за да може да се оцени по-късният отговор на лечението. При ендоскопия могат да се срещнат няколко вида патологии и те трябва да бъдат обсъдени.

Ако след биопсия на хранопровода на Барет се срещне дисплазия или ранен инвазивен рак на хранопровода, е показана езофагектомия. Самото присъствие на хранопровода на Барет не гарантира езофагектомия, но може да гарантира процедура срещу рефлукс. Това е предмет на спор, тъй като макар да е доказано, че след антирефлуксна процедура промените в хранопровода на Барет могат да регресират, това не е гарантирано. Дори ако промените са обърнати, по-късният риск от развитие на рак на хранопровода може да не се върне към нормалното. Изследванията на този конкретен феномен продължават. В момента много, ако не и повечето хирурзи биха се съгласили, че хранопроводът на Барет без дисплазия е индикация за антирефлуксна процедура.

Много пациенти с рефлукс ще имат различни видове езофагеални мрежи и стриктури, причинени от хроничното дразнене на хранопровода със стомашна киселина. Това може да причини затруднено преглъщане или дисфагия и може да се наложи пневматична дилатация със специално проектирани балони. Пациентите с хиатална херния и дълготраен рефлукс могат да имат съкратен хранопровод, което представлява особено предизвикателство за хирурга, който планира антирефлуксна хирургия. Резултатите от ендоскопията обаче могат да бъдат подвеждащи в това отношение и поради тази причина, ако се обмисля антирефлуксна хирургия, трябва да се направи поглъщане на бариев горен GI. Освен това може да се получи информация за язви, дължина на хранопровода, наличие и характер на хиатална херния.

Пациентите с леки язви на хранопровода, но тежка симптоматика трябва да бъдат оценени с 24 pH сонда, за да се оцени времето и продължителността на рефлукса за период от 24 часа. Пациентите трябва да водят дневник през този период, за да записват кога имат симптоми, какво правят в момента и в каква позиция са. Клинично значим рефлукс се демонстрира, когато рефлуксът е наличен повече от 4% от времето и особено когато рефлуксът се документира по времето, когато пациентът има симптоми. Този тест е особено полезен и при гореописаните пациенти, които имат нетипични симптоми на други болестни процеси, но все още не реагират на лечение и при които подходящата работа не успява да покаже причина.

И накрая, ако се обмисля извършване на антирефлуксна операция или ако пациентът има компонент на дисфагия, езофагеалната манометрия е оправдана. Този тест включва поставяне на сонда на различни места в хранопровода и оценка на промените в налягането по време на преглъщане. Този тест е много полезен при диагностицирането на много видове нарушения на подвижността на хранопровода. В контекста на ГЕРБ този тест се използва за оценка на целостта на долния езофагеален сфинктер. Освен това, ако някой трябва да се подложи на антирефлуксна операция, знанието за наличието на съпътстващо нарушение на подвижността е от съществено значение, тъй като това може да противопостави този вид операция или да наложи промяна на процедурата, за да се приспособи за допълнителното разстройство.

Медицинското управление на ГЕРБ изисква промени в начина на живот като загуба на тегло, промени в диетата и лекарства. Много пациенти спят изправени в леглото или поне с повдигната глава на леглото, ако симптомите се обострят през нощта или в легнало положение. Ограничаването на хранителния прием на мазнини, месо и кофеин, спиране на тютюнопушенето и други модификации на начина на живот, за които е известно, че повишават секрецията и рефлукса на стомашната киселина, помагат за намаляване на симптомите. Лекарства като пропулцид (цизаприд) се използват за подпомагане на перисталтиката на стомашно-чревния тракт, докато прилосек (омепразол) инхибира клетъчната протонна помпа, която е пряко отговорна за секрецията на стомашната киселина. Комбинацията от тези лечения е много ефективна за намаляване на симптомите на рефлукс и за обръщане на нискостепенния езофагит при повечето пациенти.

Трудно е да се обхване една толкова сложна тема като гастроезофагеалния рефлукс по всеобхватен начин, но от гледна точка на последователността, която е лесна за разбиране. Надявам се, че не съм създал повече въпроси, отколкото съм отговорил. Не е направен опит да бъде изчерпателен в тази дискусия. Както винаги приканвам всеки, който се интересува, да се свърже с мен по имейл или по телефона.