• Дял
  • Facebook
  • Twitter
  • електронна поща
  • Печат

Четейки тази страница, вие се съгласявате с Общите условия на ACOG. Прочетете термините

затлъстела

Номер 619 (Потвърдено 2019 г.)

Комисия по гинекологична практика

Този документ отразява нововъзникващите клинични и научни постижения към датата на издаване и подлежи на промяна. Информацията не трябва да се тълкува като диктуваща изключителен курс на лечение или процедура, която да се следва.

РЕЗЮМЕ: Затлъстяването е сериозен проблем в световен мащаб и особено в Съединените щати, а при жените се свързва с повишен риск от смърт и болестни състояния (включително хипертония, захарен диабет, обструктивна сънна апнея и хиперхолестеролемия), както и злокачествени заболявания като ендометриума и рак на гърдата в постменопауза. Неблагоприятните ефекти след гинекологична хирургия, като инфекция на мястото на операцията, венозна тромбоемболия и усложнения на рани, са по-разпространени при жени със затлъстяване, отколкото при жени с нормално тегло. Трябва да се обмисли предоперативна консултация с анестезиолог за пациент със затлъстяване, при който се подозира възможността за обструктивна сънна апнея по клинични причини или който е изложен на риск от коронарна артериална болест, има затруднени дихателни пътища или има слабо контролирана хипертония. Гинекологичните хирурзи трябва да притежават знанията, за да съветват затлъстелите жени относно рисковете, специфични за тази група. Както при всички пациенти, доказателствата показват, че като цяло вагиналната хистеректомия е свързана с по-добри резултати и по-малко усложнения от лапароскопската или коремната хистеректомия. Следоперативните грижи за пациента със затлъстяване са подобни на следоперативните грижи за пациента с нормално тегло и трябва да се имат предвид съпътстващите заболявания.

Въз основа на експертно мнение и налични данни Американският колеж по акушерство и гинекология дава следните препоръки:

Гинекологичните хирурзи трябва да притежават знанията, за да съветват затлъстелите жени относно рисковете, специфични за тази група.

Както при всички пациенти, доказателствата показват, че като цяло вагиналната хистеректомия е свързана с по-добри резултати и по-малко усложнения от лапароскопската или коремната хистеректомия.

Затлъстяването е сериозен проблем в световен мащаб и особено в Съединените щати, а при жените е свързан с повишен риск от смърт и болестни състояния (включително хипертония, захарен диабет (СД), обструктивна сънна апнея и хиперхолестеролемия), както и злокачествени заболявания като ендометриален и постменопаузален рак на гърдата. Затлъстяване се дефинира като индекс на телесна маса (ИТМ [изчислено като тегло в килограми, разделено на ръст в метри на квадрат]) от 30 или повече PubMed] [Пълен текст] "> 1 и може допълнително да се подраздели: клас I затлъстяване се определя като ИТМ от 30 до по-малко от 35; клас II затлъстяване се определя като ИТМ от 35 до по-малко от 40; и клас III затлъстяване се определя като ИТМ от 40 или повече PubMed] [Пълен текст] "> 2 PubMed] [Пълен текст]"> 3. Затлъстелите лица също често са обект на дискриминация само заради теглото и външния си вид PubMed] "> 4. Управлението на теглото остава предизвикателство за лекарите и пациентите PubMed] [Акушерство и гинекология]"> 5. Клиницистите могат да съветват пациентите относно загуба на тегло преди операцията, въпреки че загубата на тегло не трябва да ограничава достъпа до посочена операция. Целта на това Становище на комисията е да предостави насоки за гинекологичните хирурзи при предоперативната оценка и интраоперативното и следоперативното управление на затлъстелия пациент, подложен на гинекологична хирургия.

Рискове за затлъстелите жени, подложени на операция

Общата смъртност и съставна заболеваемост при затлъстел пациент без метаболитни усложнения, подложени на обща хирургическа интервенция, всъщност е по-ниска от тази на пациентите с нормално тегло във феномен, наречен „парадокс на затлъстяването” PubMed] [Пълен текст] "> 6. Проспективно мултиинституционално, коригирано към риска кохортно проучване на 118 707 пациенти, подложени на небариатрична обща хирургия, изследва риска от смъртност и открива най-високите нива на крайно ниско тегло и болестно затлъстяване и най-ниското ниво на PubMed с наднормено тегло и умерено затлъстяване] [Пълен текст ] "> 6. Парадоксът може да се дължи на подгрупи на пациенти със затлъстяване със значими разлики; тези пациенти, които са метаболитно здрави, но със затлъстяване, и друга група, които са със затлъстяване с метаболитен синдром (затлъстяване, хипертония и диабет) PubMed] [Пълен текст] "> 7. Затлъстели пациенти с метаболитен синдром (по-специално, хипертония и диабет), които са подложени на обща, съдова и ортопедична хирургия са с повишен риск от периоперативна заболеваемост и смъртност в сравнение с пациентите с нормално тегло PubMed] [Пълен текст] "> 7.

Предоперативно консултиране

Консултациите за затлъстела жена, планирани за гинекологична хирургия, трябва да бъдат индивидуализирани и да вземат предвид специфичните рискови фактори и индикация за операция. Възможността за преминаване към открита процедура трябва да се обсъжда в предоперативното консултиране и да се индивидуализира въз основа на опита на хирурга. Поради повишения риск от усложнения на рани, инфекции на мястото на операцията и венозна тромбоемболия при затлъстелия пациент, трябва да се обмисли по-малко инвазивен подход на управление, включително алтернативи на операцията или по-малко инвазивна процедура. Фигура 1 показва номограма, която може да помогне на гинекологичния хирург при предоперативно консултиране на жени със затлъстяване.

Фиг. 1.

Номограма, предсказваща следоперативни усложнения на рани. Проучването дефинира нормално тегло пациенти като индекс на телесна маса (изчислен като тегло в килограми, разделено на ръст в метри на квадрат) от 8,5–24,9 и болезнено затлъстяване като 40–49. (Препечатано от Гинекологична онкология, том 121, Елизабет К. Нуджънт, Джон Т. Хоф, Фън Гао, Л. Стюарт Масад, Ашли Кейс, Исреал Зигелбоим, Дейвид Г. Мътч, Премал Х. Тейкър, Усложнения при рани след операция на гинекологичен рак), 347–52, 2011, с разрешение от Elsevier.)

Предоперативна оценка и подготовка

Предоперативно, кабинетният коремен и бимануален тазов преглед за насочване на пътя на операцията може да бъде труден при пациенти със затлъстяване. Предоперативното изобразяване (напр. Ядрено-магнитен резонанс) може да помогне да се определи най-добрият път на операцията в тези случаи, а преглед под анестезия може да даде повече насоки.

Интраоперативни въпроси

Хирургичното позициониране на пациента е важно за максимизиране на експозицията и намаляване на риска от нараняване. Операционната маса трябва да побира размера и теглото на пациента или може да са необходими две обединени маси. Операционните маси обикновено побират 205 кг, въпреки че някои маси могат да поберат 455 кг. Настройката трябва да позволи на хирурга адекватна маневреност по време на операцията, да осигури защита на зоните под налягане на пациента, за да се избегнат невронни наранявания и рани под налягане и да осигури наличието на сигурни колани и гел подложки, за да се предотврати движението на пациента на масата. Позицията на литотомия обикновено изисква използването на патерица за коляно, бонбонена тръстика или стремена. Стремето с форма на бонбонова тръстика позволява повече оперативно пространство, но те могат да доведат до екстремно отвличане на коляното и тазобедрената става при пациенти със затлъстяване. Стремето от тип ботуш позволява по-добро подравняване на долните крайници и безопасност, но има по-малка маневреност и намален достъп до хирургична площадка. Повечето стремена могат да побират тегло на пациента от 500 фунта (227 кг), въпреки че някои стремена тип ботуши, използвани за бариатрична хирургия, ще поддържат до 780 фунта (354 кг). Изборът на стреме трябва безопасно да съобрази теглото на пациента, като същевременно се избягва натиск върху точки, които могат да доведат до нараняване на нервите.

Следоперативни проблеми

Следоперативните грижи за пациента със затлъстяване са подобни на следоперативните грижи за пациента с нормално тегло и трябва да се имат предвид съпътстващите заболявания. Допълнителният персонал трябва да осъзнае значението на продължаващите профилактични мерки за намаляване на възможността за венозна тромбоемболия, докато жената бъде напълно амбулаторна. Пациенти, които не са напълно амбулаторни преди операцията, могат да се възползват от удължена профилактика на венозна тромбоемболия, въпреки че данните са ограничени. Необходими са повече данни, за да се очертае конкретна препоръка в тази ситуация. Много пациенти със затлъстяване имат дегенеративно заболяване на ставите, така че ранната амбулация може да се окаже предизвикателна.

заключения и препоръки

Пациентите със затлъстяване често имат съпътстващи заболявания (напр. Обструктивна сънна апнея, ИБС, лошо контролирана хипертония или затруднени дихателни пътища), които могат да усложнят интраоперативните и следоперативни грижи. Затлъстелите пациенти с метаболитен синдром имат по-висока периоперативна заболеваемост и смъртност от пациентите с нормално тегло. Неблагоприятни ефекти след гинекологична операция като инфекция на мястото на хирургията (с ИТМ по-голям от 35) PubMed] [Пълен текст] "> 8, венозна тромбоемболия (с ИТМ равен или по-голям от 35) PubMed] [Пълен текст]"> 10, и усложнения на рани (10 пъти по-вероятни с ИТМ 40–49 в сравнение с пациенти с нормално тегло) PubMed] [Пълен текст] "> 9 са по-разпространени при жени със затлъстяване, отколкото при жени с нормално тегло. Предоперативна консултация с анестезиолог трябва да се обмисли при затлъстял пациент, при който се подозира възможността за обструктивна сънна апнея по клинични причини или който е изложен на риск от ИБС, има затруднени дихателни пътища или има зле контролирана хипертония.

Препратки

  1. Shields M, Carroll MD, Ogden CL. Преобладаване на затлъстяването при възрастни в Канада и САЩ. NCHS Data Brief 2011; (56): 1–8. [PubMed] [Пълен текст]
    Местоположения на статии:

Гинекологична хирургия при затлъстела жена. Становище на комисията № 619. Американски колеж по акушерство и гинекология. Obstet Gynecol 2015; 125: 274–8.