Влезте с вашето потребителско име и парола

Главно меню

Влезте с вашето потребителско име и парола

Ти си тук

  • У дома
  • Архив
  • Том 45, Допълнение за издание 1
  • Helicobacter pylori - отражения за следващото хилядолетие
  • Член
    Текст
  • Член
    информация
  • Цитат
    Инструменти
  • Дял
  • Отговори
  • Член
    метрика
  • Сигнали

Статистика от Altmetric.com

Ненадминатата скорост, с която се събира нова информация през последните две десетилетия, непременно ще се забави. Открито е много и водещи микробиолози се преместват в други хеликобактери и се насочват към други части на тялото, особено на жлъчните и чревните пътища. И все пак знанията за генома на Helicobacter pylori ще продължат да стимулират допълнителни изследвания, свързани с H pylori; освен това, програмата за ваксинация ще задържи за известно време основните и клиничните изследователи.

pylori

Този преглед ще разгледа някои аспекти на по-нататъшното развитие, при пълно осъзнаване на ограниченията и опасностите, свързани със спекулациите за бъдещето.

Изчезване на H pyloriand H pylori асоциирана пептична язва

В западния развит свят поне, но може би и в световен мащаб, инфекцията с H pylori изчезва спонтанно с изненадващо бърза скорост. Няколко преки и косвени констатации подкрепят това наблюдение.

Много клиницисти наистина са забелязали, че свързаната с H pylori язвена болест се превръща в рядко събитие. Понастоящем в звеното в Амстердам се наблюдават много малко нови язви на дванадесетопръстника, свързани с H pylori, а стомашните язви, свързани с H pylori, почти са изчезнали. Същата тенденция се наблюдава от El-Serag и Sonnenberg1 и от Cutler.2 Средният брой пациенти, които могат да бъдат включени на месец за изследователски център в САЩ в различни проучвания, намалява от 0.82 през 1994 г. на 0.25 през 1996 г. Подобни констатации са наблюдавано в Обединеното кралство от Banatvala et al, 3 във Финландия от Kosunen et al, 4 в Холандия от Roosendaalet al, 5 и в много други страни. Възможните причини за изчезването на H пилорида може да останат спекулативни (каре FB1).

Путативни механизми, отговорни за намаляващото разпространение на Helicobacter pylori

Подобрено хранене през детството

По-малък размер на семейството

По-голям интервал от време между (по-малко) деца

Увеличаване на консумацията на антимикробни средства

Последиците от изчезването на язвена болест (PUD), свързана с H pylori, са многобройни. На първо място, процентът на PUD, който не е свързан с пилори, непременно ще се повиши. Всъщност почти половината от (вероятно) неиндуцираните язви на дванадесетопръстника в САЩ в момента изглежда са свързани с Н-пилори.6-8 Фигура 1 се опитва да обясни това явление.

Схематична илюстрация на процента на H pylori асоциирана пептична язвена болест (PUD) в популация в зависимост от степента на фонова инфекция.

На второ място, тъй като процентът на пациентите с язва намалява в различните проучвания за ликвидиране, степента на излекуване вероятно ще се влоши. Ерадикацията с Н pylori по принцип е по-лесна при пациенти с язва, отколкото при тези с хронична диспепсия. Причините все още са спекулативни: по-вирулентните, бързо размножаващи се организми, живеещи по-близо до епителната повърхност на антрума, се убиват по-лесно от антимикробни средства, по-добро съответствие на пациентите с язва и т.н.

На трето място, изчезването на язвената болест изглежда корелира с нарастването на гастро-езофагеалната рефлуксна болест (GORD) .1 9 Отново могат да се предложат само хипотези, които да обяснят това явление: по-здрав стомах с по-високо производство на киселина; по-високо телесно тегло; по-висока консумация на мазнини; по-заседнал начин на живот; и т.н. Сега е ясно, че изчезването на възпалението на корпуса с потисната функция на париеталните клетки често води до повишено производство на киселина и демаскиране на рефлуксна болест.10 11

Пъзелът „тествай и лекувай“

Проблемът с подходящото управление на инфектирани пациенти с диспепсия отстъпи място на практически и икономически аргументи, които подкрепят подхода „тестване и лечение“. Досега почти всички насоки изглежда поддържат тест и лечение или стратегия за „тест и ендоскоп“, в началото на подхода към пациента с диспепсия. Обосновката на този съвет е доста слаба, с изключение на областите, в които висок процент от положителните пациенти с H pylori диспептични заболявания страдат от PUD, както се случва в Шотландия.12 Въпреки това, за райони, където процентът на язви е много по-нисък и по-близък до или по-малък от 10%, става много съмнително дали подобна стратегия за тестване и лечение може да бъде защитена, тъй като само ограничен процент (най-много 20%) от такива пациенти в крайна сметка ще стане без симптоми. Разбираемо е, че много лекари и специалисти от първичната медицинска помощ губят интерес към стратегията за тестване и лечение поради тези разочароващи резултати и преместват тестването на H pylori в далечния край на алгоритъма (фиг. 2).

Схематичен подход към диспепсия. Вляво: Тестване на H pylori в началото на работата на пациенти с диспепсия; вдясно: Тестване на H pylori късно в работата на пациенти с диспепсия.

Рутинната практика става още по-сложна, тъй като не е наличен лесен начин за наблюдение на лечението. Препоръчителните тестове за дишане на урея не са широко достъпни и досега малко правителства са се съгласили да възстановят разходите на общопрактикуващите лекари. Може би проследяването на лечението с фекални H pylori антигени или серологични титри ще се превърне в метод на избор в бъдеще.

Асимптоматичните инфектирани субекти са следващата голяма потенциална цел за „тестване и лечение“. Трябва да се разработят количествени подходи за „стратификация на риска“, за да се идентифицират високорисковите групи, които биха могли да се възползват от излекуването, особено чрез намаляване на риска от рак на стомаха. Докато се идентифицират такива групи и се изчисляват икономическите предимства на обществото за излекуване на тяхната инфекция, ще се увеличат стимулите за разработване на ефективни монотерапии, които могат безопасно да се прилагат в широк мащаб за стратегии за лечение на населението.

Начинът да се предскаже кои носители на H pylori в крайна сметка ще развият неоплазия ще остане важно предизвикателство през следващите години. Необходимо е по-добро разбиране на връзката между Н pylori и рака на стомашно-чревния тракт, за да се помогне за разработването на превантивни мерки и подходящи интервенции.

Необходими са допълнителни разследвания относно:

механизми, чрез които H pylori предразполага някои индивиди към рак на стомаха; по-специално взаимодействия с генетични, екологични и диетични фактори;

оценка на обратимостта на свързаните с рака аномалии (напр. хипохлорхидрия, атрофия и чревна метаплазия) чрез ликвидиране на H pylori;

разработване на неинвазивни средства за идентифициране на H pylori позитивни субекти с висок риск от развитие на рак с цел насочване към ерадикационна терапия, която би била рентабилна и желана. Маркерите могат да включват фамилна анамнеза за рак на стомаха, серумен пепсиноген I, серумни IgG антитела към Н pylori CagA и серумен гастрин.

Оптимизиране на анти-Н пилори лечението

Универсално приемлива схема за антимикробно лечение вероятно никога няма да бъде реализирана; не всички лекарства са достъпни в световен мащаб или са достъпни и моделите на антимикробна резистентност варират значително. Изборът ще остане известно време между тройна терапия, базирана на бисмут, тройна терапия, базирана на инхибитор на протонната помпа (PPI), и четворна терапия (таблица 1).

Лечение на ерадикация на H pylori

Въпросите за обсъждане включват:

(Не) обосновката на комбинирането на двете най-важни антимикробни средства в първоначалния терапевтичен подход.

Географски мониторинг на моделите на антимикробна резистентност.

Избор на резервна терапия в случай на неуспех.

Подходящата продължителност на лечението. С настъпването на допълнителни резултати изглежда, че е разумен диференциран подход, който ограничава лечението до седем дни при пациенти с язва и удължава лечението до 10-14 дни при пациенти с хроничен гастрит с/без диспептични оплаквания.

Интензивността на обучението на пациента и премахването на объркващи или смущаващи фактори като премедикация с киселинни супресанти (с последващо изчистване на антралната част и колонизация на корпуса) или намеса в аспирина.

Опростяване на лечението, което трябва да стане по-удобно за пациента чрез производство на предварително опаковани ленти или може би комбинирани хапчета.

Каре FB2 дава препоръки за ограничаване на индуцирането на антимикробна резистентност.

Препоръки за ограничаване/предотвратяване на индукция на антимикробна резистентност

Избягвайте неоптимално лечение

Избягвайте да комбинирате двете най-ефикасни антимикробни средства (кларитромицин и имидазол); вземете решение за резервен режим преди започване на лечението

Използвайте нитазоксанид вместо метроидазол/тинидазол (?)

Включете бисмут, за да предотвратите/преодолеете съпротивата (?)

Удължаване на продължителността на лечението при пациенти без язва (?)

Избягвайте едновременната употреба на аспирин/нестероидни противовъзпалителни лекарства (?)

Опит за атака на светилища. Използвайте разтвори на антимикробни средства (амоксицилин), за да достигнете висока концентрация в корпуса/очното дъно

Създайте регионални платформи на лекари и специалисти от първичната помощ, за да проектирате оптимални местни стратегии

Стратегиите за управление на пациенти с неуспешно първоначално лечение изискват по-добър дизайн и универсално съгласие, както практиките за ликвидиране в райони, където антибиотичната резистентност е широко разпространена.

Последици от Н пилорикур

Клинично значима последица от лечението с H pylori се отнася до повишения секреторен потенциал на киселината на по-здравия невъзпален човешки стомах. Както беше посочено по-горе, това може да допринесе за разкриване или предизвикване на симптоми на рефлукс и GORD. Друго следствие е свързано с очевидното намаляване на ефикасността на потискащите киселината PPI и в по-малка степен антагонистите на H2-рецепторите. Това може да има практически последици. В скорошно голямо проучване, включващо 971 пациенти с умерено тежък рефлуксен езофагит, четириседмичното лечение с пантопразол 40 mg е имало значително по-добра степен на излекуване при Н пилорипозитивни пациенти, отколкото при Н пилори отрицателни. -стероидно противовъзпалително лекарство (NSAID), предизвикано от улцерация.14 Потенцирането на ефикасността на PPI при инфекция с Н pylori не противоречи на констатациите на групата от Хонконг, 15, която показва по-нисък риск от причинени от НСПВС увреждания след излекуване на Н pylori в сравнение с H pylori инфектиран гастрит.

Стомашната кардия