Сейджи Шиота

1 Катедра по екологична и превантивна медицина, Медицински факултет на университета Оита, 1-1 Идайгаока, Хасама-мачи, град Юфу, Оита 879-5593, Япония

2 Катедра по обща медицина, Медицински факултет на университета Оита, 1-1 Идайгаока, Хасама-мачи, град Юфу, Оита 879-5593, Япония

Казунари Муракауи

2 Катедра по обща медицина, Медицински факултет на университета Оита, 1-1 Идайгаока, Хасама-мачи, град Юфу, Оита 879-5593, Япония

Румико Сузуки

1 Катедра по екологична и превантивна медицина, Медицински факултет на университета Оита, 1-1 Идайгаока, Хасама-мачи, град Юфу, Оита 879-5593, Япония

Тошио Фуджиока

2 Катедра по обща медицина, Медицински факултет на университета Оита, 1-1 Идайгаока, Хасама-мачи, град Юфу, Оита 879-5593, Япония

Йошио Ямаока

1 Катедра по екологична и превантивна медицина, Медицински факултет на университета Оита, 1-1 Идайгаока, Хасама-мачи, град Юфу, Оита 879-5593, Япония

3 Катедра по медицина - гастроентерология, Медицински колеж Бейлор и Медицински център по въпросите на ветераните Майкъл Е. Дебеки, бул. Холкомб 2002 г. Хюстън, Тексас 77030, САЩ

Резюме

Разпространението на инфекцията с Helicobacter pylori постепенно намалява в Япония. На главния остров на Япония почти всички изолати на H. pylori притежават cagA и vacA със силна вирулентност. Въпреки това, по-малко вирулентни щамове на H. pylori често се срещат в Окинава, където случаите на рак на стомаха са най-ниски в Япония. Ерадикационната терапия за пептична язва, идиопатична тромбоцитопенична пурпура, лимфоидна тъканна лимфома, свързана със стомашната лигавица и ранен рак на стомаха след ендоскопска резекция е одобрена от японската национална здравноосигурителна система. Японското общество за изследване на хеликобактер обаче наскоро заяви, че всички „H. pylori инфекция “се счита за индикация за ликвидиране, независимо от фоновите заболявания. За да се елиминира H. pylori в Япония, японската здравноосигурителна система трябва да одобри премахването на всички инфекции с H. pylori.

Епидемиология

япония

Разпространение на инфекция с Helicobacter pylori в Япония.

Фактори на вирулентност на H. pylori в Япония

В допълнение към факторите гостоприемник и диетата, доказано е, че факторите на вирулентност на H. pylori, като cagA, vacA, oipA, babA, hopQ и homA/B, са предиктори за стомашна атрофия, чревна метаплазия и тежки клинични резултати [8] . Въпреки че ракът на стомаха и язвата на дванадесетопръстника са в противоположните краища на спектъра на заболяването, инфекцията с H. pylori насърчава развитието на двете заболявания и повечето предполагаеми фактори за вирулентност на H. pylori са свързани с повишен риск от тези заболявания. Тези вирулентни фактори обаче не могат да се използват като специфични за болестта маркери в източноазиатски страни като Япония, тъй като почти всички щамове на H. pylori притежават тези фактори на вирулентност в тези региони [8].

Например, cagA е най-изследваният фактор на вирулентност на H. pylori. Въпреки че се съобщава, че cagA-позитивните щамове са свързани с тежки клинични резултати, особено в западните страни, е трудно да се докаже значението на cagA за клиничните резултати в Япония, тъй като почти всички щамове на H. pylori притежават cagA [8]. Субектите, заразени с H. pylori, съдържащи cagA, не винаги индуцират серумни CagA антитела. Въпреки че повечето японски щамове на H. pylori притежават cagA, честотата на серопозитивност на CagA при гастрит варира от 53,7 до 83,3% в Япония [9,10]. Преди това проведохме мета-анализ и съобщихме, че серопозитивността на CagA е по-висока при щамове от пациенти с рак на стомаха, отколкото тези с гастрит, дори в източноазиатските страни [11], въпреки че коефициентът на вероятност (OR) в страните от Източна Азия е по-малък от този в западните страни. Това предполага, че анти-CagA антителата могат да се използват като биомаркер за рак на стомаха в страните от Източна Азия.

Анализите на целия геном също са полезни за изследване на генетични фактори, свързани с разликите във вирулентността между щамовете. Kawai et al. изследва еволюцията на щамовете от Източна Азия, използвайки 20 цели генома на японски, корейски, индийски, европейски и западноафрикански щамове [25]. Филогенетичният анализ разкрива по-голямо разминаване между източноазиатските и европейските щамови геноми в протеините, свързани с взаимодействието на гостоприемника, по-специално фактори на вирулентност, протеини на външната мембрана и ензими за синтез на липополизахариди. Секвенсерите от следващо поколение, които могат да разчитат ДНК последователности за по-малко време и на по-ниски разходи от секвенцията на Sanger, позволиха ефективно изследване не само на еволюцията на H. pylori, но и на нови фактори на вирулентност и геномни промени, свързани с лекарствената резистентност.

Управление на H. pylori в Япония

Пептичната язва е единственото „одобрено“ показание за ерадикационна терапия на H. pylori до 2009 г. в Япония. През юни 2010 г. ерадикационната терапия на H. pylori за идиопатична тромбоцитопенична пурпура, лимфоидна тъкан (MALT), свързана със стомашната лигавица, и ранен рак на стомаха след ендоскопска резекция бяха одобрени от японската здравноосигурителна система въз основа на достатъчно доказателства.

Насоките за управление на H. pylori, публикувани от Японското общество за хеликобактерни изследвания (JSHR), бяха преразгледани драстично през януари 2009 г. [31]. Въпреки че само малка част от индивидите развиват заболявания, свързани с H. pylori, инфекцията продължава дълго време при повечето заразени пациенти без спонтанно изчезване. Следователно, заразените пациенти са изложени на висок риск от развитие на свързани с H. pylori заболявания, особено рак на стомаха. Освен това, успешната ерадикационна терапия предизвика значително подобрение на хистологичното възпаление, активност и атрофия в 10-годишни проспективни проучвания [32,33]. Така JSHR заключи, че всички „H. pylori инфекция “се счита за индикация за ликвидиране, независимо от фоновите заболявания. Въпреки това, ерадикационната терапия само за четири заболявания, включително пептична язва, идиопатична тромбоцитопенична пурпура, стомашен MALT лимфом и ранен рак на стомаха след ендоскопска резекция, е одобрена от японската здравноосигурителна система, както е описано по-горе. Необходимо е да се елиминира H. pylori възможно най-скоро, за да може японската национална здравноосигурителна система да одобри премахването на H. pylori за всички инфекции с H. pylori.

Терапията от първа линия, одобрена от японската здравноосигурителна система, е тройна терапия, базирана на кларитромицин (CAM). Четири инхибитора на протонната помпа (PPI), включително лансопразол, омепразол, рабепразол и езомепразол. Тройната терапия, включваща LPZ, амоксицилин (AMPC) и CAM, може да се използва като таблетка от един лист, приготвена от Takeda Pharmaceutical Company Ltd (Осака, Япония). Въпреки че терапията за премахване на H. pylori е била одобрена само за четири заболявания, степента на успешна ерадикация намалява в Япония. Резистентната на CAM H. pylori е основната причина за неуспешната терапия на ерадикация в Япония [31]. Увеличението на употребата на CAM в педиатрията, дихателната и оториноларингологичната практика се счита за причина. Годишното наблюдение, проведено между 2002 и 2006 г. в продължение на 5 години, показва, че средните национални нива на съпротива на CAM са се увеличили от 18,9 (2002) на 27,2% (2006 [34]). Мащабно, национално, многоцентрово проспективно проучване, проведено между 2007 и 2009 г., показа успешен процент на ликвидиране от 80,7%, когато AMPC + CAM + RPZ се използва като режим за ликвидиране от първа линия [35].

Както бе споменато по-горе, повечето инфекции не могат да бъдат унищожени, когато пациентите нямат едно от четирите заболявания, одобрени от японската здравноосигурителна система. Тези пациенти обаче се надяват да получат ерадикационна терапия на H. pylori. Поради това някои институции са изградили специална клиника за диагностика и терапия на H. pylori, където инфекцията може да бъде премахната без намесата на японската национална здравноосигурителна система. В много случаи лекарите, сертифицирани от JSHR, лекуват тези лица там. Ако всички заразени хора са излекувани, развитието на много пептични язви и рак на стомаха може да бъде контролирано в Япония. Рискът от рак на стомаха обаче съществува дори след излекуване на инфекцията с H. pylori. Освен това трябва да се предостави информирано съгласие за обяснение на страничните ефекти на тези пациенти, тъй като терапията за изкореняване не е одобрена от японската здравноосигурителна система за тази група заразени лица. Последващ ендоскопски преглед за повече от 10 години е необходим дори след излекуване на инфекцията с H. pylori.

Експертен коментар

Петгодишен изглед

Въпросите, считани за важни за управлението на инфекция с H. pylori в Япония през следващите 5 години, са разгледани по-долу.

Непрекъснато наблюдение на степента на инфекция с H. pylori;

Идентифициране на фактор (и), които могат да предскажат ефективността на ерадикационната терапия срещу стомашен MALT лимфом, идиопатична тромбоцитопенична пурпура и ранен рак на стомаха след ендоскопска резекция;

Оценка на ефективността на базирана на САМ тройна терапия, съдържаща езомепразол като терапия от първа линия за ликвидиране;

Непрекъснато изследване на степента на резистентност към CAM и/или MNZ и събиране на доказателства за ефективността на терапията за ерадикация от трета линия;

Удължаващите лекарства могат да се прилагат с помощта на японската национална здравноосигурителна система.

Ключови въпроси

Степента на заразяване с Helicobacter pylori в Япония постепенно намалява.

Въпреки че почти всички щамове на H. pylori притежават повечето фактори на вирулентност в Япония, cagA е значително свързан с тежки гастродуоденални заболявания в Окинава, където честотата на рак на стомаха е най-ниска в Япония.

Ерадикационната терапия на пептична язва, идиопатична тромбоцитопенична пурпура, лимфоидна тъканна лимфома, свързана със стомашната лигавица и ранен рак на стомаха след ендоскопска резекция са одобрени от японската здравноосигурителна система.

Насоки за управление на H. pylori от Японското общество за хеликобактерни изследвания през 2009 г. стигнаха до заключението, че всички „H. pylori инфекция “се счита за индикация за ликвидиране, независимо от фоновите заболявания, въпреки че само малка част от заразените лица имат клинични резултати, приети за ерадикационна терапия на H. pylori от японската здравноосигурителна система.

Ракът на стомаха може да се развие дори след излекуване на инфекция с H. pylori.

Увеличението на резистентната на кларитромицин H. pylori е довело до намаляване на успешната скорост на ликвидиране от първа линия. Успехът на ерадикационната терапия може да бъде осигурен чрез използване на метронидазол вместо кларитромицин за пациенти, които не реагират на терапия от първа линия за ерадикация.

Благодарности

Този доклад се основава на работа, която се подпомага отчасти от безвъзмездни средства от NIH (DK62813), безвъзмездни средства за научни изследвания от Министерството на образованието, културата, спорта, науката и технологиите на Япония (22390085 и 22659087), специални координационни фондове за насърчаване на науката и технологиите от Министерството на образованието, културата, спорта, науката и технологиите на Япония и изследователски фонд по преценка на президента, Университета в Оита.

Това включва заетост, консултации, хонорари, притежание на акции или опции, експертни показания, дарения или патенти, получени или висящи, или лицензионни възнаграждения.

При изготвянето на този ръкопис не е използвана помощ при писането.

Бележки под линия

Разкриване на финансови и конкурентни интереси

Авторите нямат други съответни връзки или финансово участие в която и да е организация или образувание с финансов интерес или финансов конфликт с предмета или материалите, обсъдени в ръкописа.

Препратки

Хартиите със специална бележка са подчертани като: