G&H Кои пациенти със затлъстяване са кандидати за операция?

бариатрична хирургия

NNW Критериите за операция се основават на индекса на телесна маса (ИТМ), който се изчислява чрез стандартизирана формула, която използва височината и теглото на пациента. Пациентите отговарят на условията за операция, ако имат ИТМ най-малко 35 kg/m 2 плюс поне 1 коморбидност - като високо кръвно налягане, диабет, сънна апнея или друго усложнение на затлъстяването - или ако имат ИТМ над 40 kg/m 2 независимо от други фактори; обаче пациентите от последната група обикновено имат съпътстващи заболявания, предвид тежестта на тяхното затлъстяване. Тези насоки не се използват само от хирурзите за оценка на допустимостта на пациентите, но също така се използват от застрахователните компании за определяне на покритието.

В Съединените щати приблизително 10 милиона души са болни със затлъстяване (ИТМ ≥40 kg/m 2) и биха могли да се класират за операция. Като казаха това, почти всички пациенти се опитват да отслабнат, като използват медицински програми за управление на теглото и/или търговски програми за управление на теглото - като Nutrisystem, Weight Watchers и др., Преди да помислят за бариатрична хирургия. Обикновено пациентите са опитвали нехирургична загуба на тегло в продължение на 3-4 години, преди да бъдат оценени за операция, и много застрахователни компании всъщност изискват пациентите да опитат медицинска терапия, преди да имат право на операция.

G&H Извършва ли се бариатрична хирургия по-често сега, отколкото в миналото?

NNW Да, абсолютно. Броят на хирургичните процедури, извършвани за лечение на затлъстяване, се е увеличил значително. Започнах да изпълнявам тези процедури през 1998 г. и през тази година направих общо 42 процедури; сега правя около 400 операции годишно. В национален мащаб се извършват приблизително 250 000 процедури всяка година, в сравнение с около 40 000 процедури през 2000 г. За да отговорят на това търсене, повечето големи болници в големите градове вече имат програма за бариатрична хирургия, а много градове имат повече от 1 болница с такава програма.

G&H Защо бариатричната хирургия стана по-често срещана?

NNW Първата причина за това увеличение е развитието на лапароскопска техника. Лапароскопската хирургия става много по-често срещана в края на 80-те и началото на 90-те години, а в средата на 90-те години се използва лапароскопска техника за стомашна байпас хирургия. Преди това операциите за отслабване изискват много голям разрез, което води до по-висока честота на усложнения; обаче, след като тази процедура можеше да се направи лапароскопски, тя стана много по-безопасна.

Освен това за тази популация пациенти са разработени нови техники за анестезия, които също правят процедурата по-безопасна. Когато започнах да правя бариатрична хирургия, всеки пациент отиваше в реанимацията следоперативно и обикновено пациентът оставаше на вентилатор цяла нощ. Сега пациентите с бариатрична хирургия отиват направо на болничния етаж и много рядко са на дихателна машина или вентилатор за една нощ. Всъщност някои процедури се превърнаха в операции от същия ден при определени пациенти.

G&H Бихте ли описали накратко основните видове бариатрична хирургия?

NNW Златният стандарт е лапароскопски стомашен байпас. При тази операция хирургът първо прави малка торбичка в стомаха; това кара пациента да се чувства сит след ядене на малко количество храна. След това хирургът слиза надолу по червата, разделя тънките черва, привежда верига на червата до торбичката в стомаха и прикрепя веригата към торбичката. Храната вече ще върви за предпочитане в тази посока; вече не отива в стария стомах и горната част на тънките черва. Следователно стомашният байпас се описва като ограничителна операция (поради създадената малка торбичка), както и като малабсорбираща операция (защото променя начина, по който храната преминава през червата).

Втората основна операция за отслабване е гастректомия на ръкавите; това е чисто ограничителна операция. При тази процедура хирургът премахва приблизително шест осми или понякога седем осми от стомаха, оставяйки пациента само с много тънък стомашен ръкав. По този начин пациентите трябва да ограничат порциите си и да отслабнат, защото могат да ядат само малко количество храна.

Третата операция включва лапароскопско въвеждане на регулируема стомашна лента. Това устройство, което има вътрешна тръба, прикрепена към резервоар, е поставено около горната част на стомаха, точно под мястото, където хранопровода се среща със стомаха. Когато лентата е поставена за първи път, в нея няма течност; започвайки 4—6 седмици след операцията и излизайки на 12—18 месеца, лентата се регулира чрез добавяне на повече течност от резервоара. Когато лентата се напълни с течност, пациентът започва да чувства ограничение, когато се храни. Тъй като лентата създава малка торбичка в горната част на стомаха, пациентите, които се подлагат на тази процедура, се чувстват бързо сити, ядат по-малко и отслабват.

G&H Крайната хирургия ли е за затлъстели пациенти, които трябва да отслабнат?

NNW Тъй като операцията за затлъстяване е станала доста безопасна и има впечатляващи резултати, тя сама по себе си не е крайна терапия; по-скоро това е ефективна възможност за лечение, която може да бъде от полза за редица пациенти. Докато пациентите, които се подлагат на тези процедури, са болестно затлъстели и трябва да отслабнат, много от тези пациенти също имат значителни медицински съпътстващи заболявания, така че мотивацията за операция обикновено е 2-кратна. В допълнение към козметичните и общите ползи за здравето от загубата на тегло, данните показват, че операцията подобрява свързаните със затлъстяването медицински състояния при тази популация пациенти. Например, ако бариатрична хирургия се извършва при пациент с диабет тип II, почти 95% от пациентите, които са имали диабет по-малко от 10 години, ще бъдат излекувани. По този начин хирургията не само подобрява затлъстяването, но също така се справя с някои от свързаните с това медицински усложнения. Всъщност някои клиницисти предполагат, че на пациентите с диабет тип II трябва да се предлага операция на стомашен байпас, дори ако техният ИТМ е 35 kg/m 2 или по-нисък.

G&H Ефективна ли е операцията обикновено по отношение на загуба на тегло?

NNW Да, тези процедури обикновено са доста ефективни. Когато говорим с пациентите за загуба на тегло, ние обсъждаме резултатите по отношение на загубата на излишно тегло. Например, ако пациентът тежи 300 lbs, когато трябва да тежи 150 lbs, тогава той е с 150 lbs наднормено тегло. Това е излишното му тегло. Пациентите могат да загубят почти 70% от наднорменото си тегло чрез процедура за байпас на стомаха, приблизително 60—65% от наднорменото си тегло с ръкавна гастректомия и 50—55% от наднорменото си тегло с лап-лента (Allergan). Ако пациентът има операция и той или тя загуби по-малко от 50% от излишното си тегло, тогава тази процедура се разглежда като неуспех.

G&H Какви фактори влияят върху степента на загуба на тегло след операция?

NNW За да постигнат успех с операция за отслабване - особено гастректомии на ръкавите и регулируеми процедури на стомашната лента - пациентите трябва да преминат през обширен предоперативен образователен процес. Обикновено този процес продължава 2-3 месеца и включва многократни посещения при хирург, диетолог и психолог. Ключово послание по време на тези посещения е, че пациентите трябва да направят нещо повече от просто операция и да имат успешно следоперативно възстановяване; те също трябва да се върнат за рутинни последващи посещения. Освен това те трябва да обърнат внимание на хранителните насоки, които са получили, и трябва да упражняват, ако е възможно. За да бъде процедурата успешна, тя трябва да бъде част от цялостен подход за промяна на поведението.

G&H Как определяте коя от тези процедури е най-подходяща за даден пациент?

NNW По-голямата част от пациентите сега са много образовани за тези процедури. Преди да дойдат в бариатрична клиника, много пациенти изследват тези процедури онлайн. Ако дойдат в моята клиника и проявят интерес към хирургията, те са поканени да присъстват на групова информационна сесия, по време на която хирург или координаторът на програмата предоставя информация за наличните процедури, хирургичния процес и нашата програма. По този начин повечето пациенти често знаят коя процедура биха предпочели, когато дойдат за индивидуална хирургична консултация. Ако предпочитаната от пациента процедура е подходяща от медицинска гледна точка за него, тя често ще бъде моят избор за този пациент. Не бих направил тази операция, ако мислех, че е противопоказана, но в противен случай предпочитанията на пациента могат да играят важна роля при избора на процедура.

G&H Как се оценяват хирургичните кандидати за тези процедури?

NNW Всеки пациент, който идва в нашата клиника, получава цялостна работа. Изискваме сърдечен клирънс, тестове за белодробна функция, тестване на сънна апнея и обикновено серия от горни стомашно-чревни органи и рентгенови снимки на горните черва, за да проверим за анатомични аномалии, които биха могли да противопоказват определена операция. Общото състояние на пациента също се взема под внимание; например, ако пациент е на диализа и чака да се подложи на бъбречна трансплантация, тези фактори ще бъдат оценени като част от процеса на вземане на решение.

G&H Какви са потенциалните рискове от операцията?

NNW Както при всяка процедура, бариатричната хирургия крие риск от усложнения, свързани с обща анестезия. По същия начин ранните следоперативни усложнения, които могат да възникнат при всеки пациент, включват следоперативен колапс на белия дроб, пневмония или кръвни съсиреци. По-рано тези усложнения бяха често срещани сред пациентите с бариатрична хирургия, но сега хирурзите предприемат мерки за предотвратяване на тези усложнения и те се появяват много по-рядко. При стомашна байпас хирургия, ранните следоперативни усложнения могат също да включват кървене или изтичане на основната линия. Ние обсъждаме тези рискове с всеки пациент преди операцията, така че знанията им за потенциалните усложнения са много високи.

По отношение на късните следоперативни усложнения, малабсорбционните процедури крият риск от лошо хранене, така че тези пациенти трябва да получават последващи грижи за неопределено време. По-специално пациентите със стомашен байпас се нуждаят от внимателно проследяване на храненето. На тези пациенти може да се наложи да им се дават определени добавки, като калций, витамин В12 и фолиева киселина, и тези добавки трябва да се добавят към диетата на пациента на по-високи от нормалните нива; може да се наложи някои пациенти да получават добавки чрез инжектиране. Гастректомията на ръкавите не е малабсорбираща процедура, така че дългосрочните метаболитни ефекти не са толкова значими, но все още е необходимо постоянно наблюдение. Рисковете от лапароскопска хирургична лента включват приплъзване на ленти и ерозии на ленти.

Преди двадесет години някои пациенти са имали процедура за байпас на стомаха, но не са били проследявани дългосрочно и значителен процент от тези пациенти са развили хранителни проблеми. Сега имаме много строг следоперативен режим на проследяване; пациентите трябва да се върнат при нас в рамките на 10-14 дни след операцията, отново на 6 седмици след операцията, отново на 3 месеца, отново на 6 месеца и след това ежегодно.

G&H Как допълнителните интервенции могат да помогнат за повишаване на ефикасността на операцията?

NNW Всички пациенти, които планират да се подложат на бариатрична хирургия в нашата клиника, се наблюдават предоперативно в Центъра за тегло и хранителни разстройства, който е център за психологическо затлъстяване в психиатричния отдел. Пациентите се оценяват от психиатър в този център преди операцията, което не само ни позволява да извлечем потенциални психологически проблеми, които пациентът може да има, свързани с процедурата, но също така предоставя възможност на психиатъра да обясни модификацията на поведението, която ще бъде необходима след операцията . Това предоперативно обучение и оценка подобрява успеха на процедурата за пациентите, тъй като те са по-наясно с начините да направят процеса успешен.

G&H Какъв е настоящият фокус на изследванията в бариатричната хирургия?

NNW Настоящите изследвания изследват защо бариатричната хирургия лекува диабет. Знаем, че пациентите с диабет, които се подлагат на процедура за стомашен байпас, често се възстановяват от диабета си - в някои случаи нуждите им от инсулин се облекчават, преди дори да напуснат болницата, но не знаем защо операцията има този ефект. Съществуват известни спекулации, че простото изменение на потока от хранителни вещества чрез извършване на стомашна байпасна процедура засяга панкреаса по такъв начин, че променя нуждите на пациента от инсулин; В момента се провеждат проучвания върху животни, за да се очертае този ефект. Ако тази полза може да бъде имитирана без операция, това би могло да бъде ефективно лечение за диабет.

G&H Какви други пътища за изследване може да се търсят скоро?

NNW „Магическото хапче“ за отслабване все още е много далеч. През годините има много медицински опити за излекуване на затлъстяването и повечето от тези опити се провалят. Пациентите могат да отслабнат за една година, но те възстановяват теглото си, след като спрат да приемат лекарството. Независимо от това, бариатричната хирургия представлява голям напредък и бъдещите процедури може да са дори по-добри. Вече преминахме от отворена хирургия до минимално инвазивна хирургия - в някои случаи лапароскопските процедури се извършват с роботизирана хирургична система - и изследователите проучват дали тези процедури може би биха могли да бъдат извършени ендоскопски. По-конкретно, изследователите обмислят дали е възможно да се предаде ендоскоп в стомаха на пациента и след това да се зашие шев в стомаха, за да се направи малка торбичка, да се достави балон в стомаха или да се достави тръба в стомаха. Надеждата е, че подобна процедура може да имитира ползата от текущите операции с по-малко рискове. Като каза това, бариатричната хирургия в момента е много безопасна и ефективна; стига пациентите да са подготвени правилно и да се поддържа висок стандарт на грижа, тогава успехът с тези процедури е доста висок.