Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) се определя като обратен поток на съдържанието на стомаха в хранопровода, причиняващ нежелани симптоми и потенциално водещ до увреждане на хранопровода.

Симптоми на ГЕРБ

Най-честият симптом на ГЕРБ е киселини. Това е дискомфортно усещане за парене в средата на горната част на корема и/или долната част на гърдите. Други типични симптоми включват затруднено преглъщане (дисфагия) и регургитация на течност в хранопровода. В някои случаи течността може дори да изтече в устата. Хората с ГЕРБ също могат да развият други, нетипични (екзоезофагеални) симптоми като пресипналост, прочистване на гърлото, възпалено гърло, хрипове, хронична кашлица и дори астма. Много хора страдат от симптоми на екзоезофагеален рефлукс за известно време, преди да се установи причинно-следствена връзка с ГЕРБ. Това е поне отчасти свързано с факта, че има много други причини за този вид симптоми, различни от ГЕРБ.

лечения

Причини за ГЕРБ

ГЕРБ се причинява от неправилна механична функция на долния езофагеален сфинктер (LES). LES е мускулен пръстен, който обгражда кръстовището на хранопровода и стомаха и действа като клапан. Когато функционира правилно, този клапан се отваря при преглъщане, за да позволи преминаването на храната от хранопровода в стомаха. След това клапанът се затваря и действа като бариера, за да предпази съдържанието на стомаха от рефлукс в хранопровода. При хора с ГЕРБ LES не се затваря правилно, което води до обратен поток на стомашното съдържание. Обратният поток на стомашното съдържимо причинява симптомите на ГЕРБ.

При много хора няма очевидна причина за провала на LES. Самият LES може да е слаб или поддържащите му структури (от хранопровода, диафрагмата или ъгъла, по който хранопроводът навлиза в стомаха) може да са недостатъчни. В други може да съществуват фактори на начина на живот или поведение, които подчертават LES и допринасят за неговия провал. Тези фактори включват:

  • затлъстяване,
  • пушене,
  • употреба на алкохол,
  • диета с високо съдържание на мазнини и
  • консумация на газирани напитки.

Освен това, хиаталната херния може да доведе до ГЕРБ. Хиаталната херния се получава, когато LES се премести над диафрагмата, лист мускули, който разделя коремната и гръдната кухина. Когато LES се премести в гърдите, той е по-малко способен да предотврати рефлукс. И накрая, симптомите на ГЕРБ могат да се съчетаят с дефектен клирънс на киселина и течност от долния (дисталния) хранопровод поради увреждане на хранопровода или нарушения на моториката на хранопровода.

Медицински мениджмънт на ГЕРБ

Промени в начина на живот - Лечението на ГЕРБ започва с промени в поведението и начина на живот. Намаляването на симптомите може да бъде постигнато при повечето индивиди с няколко модификации. Те включват:

  • отслабване,
  • избягване на газирани напитки,
  • въздържане от тютюнопушене,
  • намаляване на приема на алкохол и кофеин,
  • избягване на „задействащи“ храни (пикантни храни, цитрусови или кисели храни),
  • поддържане на диета с ниско съдържание на мазнини,
  • - избягване на ядене или пиене няколко часа преди лягане и -
  • повдигане на главата на леглото през нощта.

Лекарства - Ако симптомите са тежки или ако симптомите продължават въпреки промените в начина на живот, тогава трябва да се обмисли прием на лекарства. Лекарствата за намаляване на киселината включват инхибитори на протонната помпа (PPI) и блокери на хистаминовите Н2-рецептори (H2 блокери). Важно е да се разбере, че тези лекарства не спират появата на рефлукс. Въпреки това, те често са ефективни за намаляване на количеството киселина в стомашната течност. При повечето хора намаляването на киселината е достатъчно, за да облекчи или дори да премахне симптомите на ГЕРБ. Лекарствата също са много ефективни при лечение на усложнения на ГЕРБ като езофагит. При някои хора обаче продължителната употреба на ИПП може да бъде свързана с повишен риск от остеопороза и фрактури на тазобедрената става, китката и гръбначния стълб. Въпреки че много от най-ефективните киселинно-редуциращи лекарства се предлагат без рецепта, продължителната употреба над 2 седмици или неуспехът на лекарствата трябва да бъдат обсъдени с лекар.

Хирургично лечение на ГЕРБ

Хирургичната терапия също е опция за лечение на ГЕРБ. Основната индикация за хирургична терапия е неуспех на медицинското управление, когато симптомите продължават въпреки подходящата медицинска терапия. Друга индикация за антирефлуксна хирургия са личните предпочитания. Някои хора не искат да приемат за цял живот лекарства за потискане на киселина или имат твърде много странични ефекти от тези лекарства и може да искат да обмислят антирефлуксна хирургия.

Необходимо тестване преди хирургия на Antireflux

Необходими са няколко теста, за да се определи дали човек е добър кандидат за антирефлуксна хирургия. Целта на тези проучвания е:

  • идентифициране на обективни доказателства за рефлукс,
  • корелират рефлукса със симптомите и
  • оценете за други съпътстващи заболявания, които могат да допринесат за симптоми.

По принцип всички пациенти трябва да имат горна ендоскопия. Допълнителното тестване включва 24-часов тест за рН с импеданс и изследване на манометрия на хранопровода. Често пациентът също ще има контрастна езофаграма в ранните етапи на тяхното оценяване.

Горна ендоскопия - Горната ендоскопия или EGD включва поставяне на малка камера през устата и в горната част на стомашно-чревния тракт, позволяваща оценка на хранопровода, стомаха и първата част на тънките черва (дванадесетопръстника). Това обикновено се прави като амбулаторна процедура при лека до умерена седация. Целта на ендоскопията е да се оцени увреждането, свързано с рефлукса, да се оцени целостта на LES и да се идентифицират всички алтернативни или съпътстващи болестни процеси, които могат да допринесат за симптомите. Дългосрочното излагане на хранопровода на стомашна киселина може да причини увреждания като ерозия (язви на хранопровода), възпаление (езофагит), белези (стриктура на хранопровода) и промени във вътрешната обвивка на хранопровода (хранопровод на Барет). По време на ендоскопия могат да бъдат оценени и потенциални аномалии като гастрит, пептична язва, полипи, възли и инфекции. По време на тази процедура често се получават тъканни проби (биопсии) на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Пробите от стомашни тъкани често се тестват за инфекция, наречена H. pylori.

24-часов тест за рН - Проучването за рН включва тънка, мека силастична тръба (катетър), вкарана през носа на пациента и в дисталния хранопровод над LES. Сензорите на тръбата откриват и записват епизоди на киселинен рефлукс. Устройството е проектирано също така да записва, когато пациентът усеща симптоми, за да определи дали тези симптоми корелират с епизодите на рефлукс. Този тест се провежда в продължение на 24 часа върху амбулаторен пациент, който няма лекарства за подтискане на киселини. По време на теста индивидът е в състояние да продължи рутинни дейности. Една от версиите на този тест включва закрепване на чип за чувствителност на киселина върху лигавицата на долната част на хранопровода. Това е известно като сонда Bravo и има предимството да се избегне вкарването на тръба през носа на пациента.

Проучване на рН на езофагеален импеданс - Много лекари също използват 24-часовото изследване на езофагеалния импеданс за оценка на рефлукса при определени пациенти, което включва същата процедура, описана по-горе (тръба, преминала през носа в хранопровода). Езофагеалният импеданс открива рефлукс на течности, независимо дали е кисел или не. Следователно се измерват както събитията с киселинен, така и некиселинен рефлукс. Хората могат да имат некиселинен или слабокиселинен рефлукс или да продължат да имат симптоми, въпреки потискането на високи дози киселина и изследването на импеданса може да предостави ценна информация в тези случаи. (Сондата за изследване Bravo измерва само киселина, така че не може да се използва за изследване на импеданса.)

Манометрия - Езофагеалната манометрия измерва двигателната или съкратителната функция на LES и хранопровода. Този тест се използва главно за оценка на всички основни нарушения на моториката на хранопровода, които могат да допринесат за симптомите на човек (като ахалазия).

Антирефлукс хирургия

Хирургията за ГЕРБ е известна като антирефлуксна хирургия и включва процедура, наречена фундопликация. Целта на фундопликацията е да засили LES, за да пресъздаде бариерата, която спира рефлукса. Това се прави чрез обвиване на част от стомаха около дъното на хранопровода в опит да се укрепи, увеличи или пресъздаде LES клапата. Най-често срещаният тип фундопликация е фундопликация на Нисен, при която стомахът е увит на 360 градуса около долната част на хранопровода. Съществуват и разнообразни техники на частична фундопликация. Както подсказва името, тези техники включват обвивка, която не обикаля изцяло хранопровода. Фундопликацията на Nissen е почти винаги избрана за контрол на ГЕРБ.

Антирефлуксните операции днес най-често се извършват с помощта на минимално инвазивна хирургична техника, наречена лапароскопия. Техниката използва тясна като тръба камера и няколко дълги, тънки операционни инструмента. В операционната зала камерата и инструментите се вкарват в корема чрез няколко малки (по-малко от 1 см или ½ инча) разрези на коремната стена. След това операцията се извършва в коремната кухина с помощта на увеличение на камерата. Предимството на този тип минимално инвазивна техника е, че води до по-малко болка, по-кратък престой в болница, по-бързо връщане на работа, по-малки белези и по-малък риск от последващи инфекции на рани и хернии.

Ако операцията не може да бъде завършена безопасно с помощта на лапароскопия, операцията се превръща в традиционна отворена процедура, която включва разрез в горната част на корема. Отворената техника е едновременно безопасна и ефективна, но жертва гореспоменатите предимства на лапароскопията.

И в двата случая операцията трябва да се извършва от специалист с подходящо обучение или опит с голям обем.

Възстановяване от хирургия на Antireflux

След операцията пациентите обикновено се приемат в болница за 1–3 дни. Този период на наблюдение има за цел да гарантира, че пациентът няма гадене и повръщане и е в състояние да толерира пиенето на достатъчно течности, за да поддържа хидратацията. Пациентите обикновено се изписват на мека, пюре или течна диета.

Диетичните ограничения след операцията могат да варират, но като цяло пациентите трябва да очакват бавно преминаване към солидна диета за период от 2–8 седмици. Диетичните ограничения бавно се премахват след няколко седмици и пациентът напредва чрез мека и/или диета след Нисен. Много хирурзи препоръчват на пациентите си да приемат смачкани или течни лекарства само няколко седмици след операцията.

Странични ефекти и усложнения при хирургия на Antireflux

Въпреки че антирефлуксната хирургия се счита и за безопасна, и за ефективна, могат да възникнат усложнения и нежелани странични ефекти. По-долу е кратко описание, но те трябва да бъдат обсъдени с вашия хирург преди операция.

След фундопликация някои пациенти съобщават за затруднено оригване или усещане за подуване на корема. Това рядко е тежко и обикновено преминава през първите 6 месеца след операцията. Някои пациенти също могат да съобщят за невъзможност за повръщане, а някои пациенти също съобщават за повишено образуване на газове и диария.

Рядко пациентите също съобщават за продължителна дисфагия или затруднено преглъщане след операция. Докато известна степен на дисфагия е често срещана веднага след операцията поради подуване в областта на операцията, това обикновено отзвучава в рамките на няколко седмици след операцията. Дисфагията е причината повечето хирурзи да препоръчват течна или мека диета след операция и съветват пациентите да ядат бавно, да хапват малки хапки и да дъвчат добре храната. Постоянната или дългогодишна дисфагия обикновено може да бъде лекувана с ендоскопска дилатация и в редки случаи може да се наложи ревизия на първоначалната операция.

Усложненията могат да бъдат резултат от обща анестезия, кървене, инфекция и/или нараняване на близките органи. Органите наблизо включват стомаха, хранопровода, далака, черния дроб, блуждаещите нерви, аортата, кухата вена, диафрагмата, белите дробове и сърцето.

Като цяло, лапароскопската антирефлуксна хирургия, когато се извършва от опитен хирург, е изключително безопасна и всяко значително оперативно усложнение е доста необичайно.

Резултати след хирургия на Antireflux

Резултатите след лапароскопска антирефлуксна операция обикновено са отлични. Както в краткосрочни (1–5 години), така и в дългосрочни проучвания (5–10 години), по-голямата част от пациентите съобщават за ефективно намаляване на симптомите, високо ниво на удовлетворение и подобрено качество на живот след операцията. Почти всички пациенти се свалят от рефлукс след операция. Най-показателният фактор е, че пациентите постоянно съобщават, че ако трябва да свършат нещата, те отново ще вземат решение да се подложат на антирефлуксна операция.

Най-важният фактор за определяне дали пациентът ще има подобрение или разрешаване на симптомите, свързани с ГЕРБ, е да се гарантира с голяма доза сигурност, че тези симптоми всъщност са от ГЕРБ. Поради тази причина е задължителна правилната оценка преди операцията. За екстраезофагеални симптоми като кашлица и пресипналост са възможни много други състояния, които не са свързани с ГЕРБ. В много от тези случаи подходящото тестване и мултидисциплинарна оценка с хирург, гастроентеролог, отоларинголог (специалист по уши, нос и гърло) и пулмолог (специалист по белите дробове и дихателните пътища) са важни за потвърждаване на диагнозата и изключване на други потенциални причини.

Рефлукс при хора със затлъстяване

Затлъстяването е основен рисков фактор за ГЕРБ. Доказано е, че загубата на тегло постоянно води до подобряване на симптомите, свързани с ГЕРБ, при пациенти със затлъстяване. Някои болни с наднормено тегло пациенти с ГЕРБ, които не се справят с подходящо медицинско управление, могат да посетят хирург за дискусия относно антирефлуксната хирургия. Лапароскопската фундопликация на Nissen при болно затлъстял пациент е доста трудна. Някои данни показват, че процентът на неуспех при лапароскопски Nissen при пациенти със затлъстяване е увеличен в сравнение с тези, които не са със затлъстяване. Доказано е, че бариатричната хирургия (загуба на тегло) е ефективна при контролиране и излекуване на ГЕРБ при някои пациенти. Пациенти със затлъстяване, които имат ГЕРБ, което е неконтролирано от медицинска терапия и които отговарят на критериите за антирефлуксна хирургия, трябва да говорят със своя лекар относно възможността за бариатрична хирургия.

Възникващи терапии

Въпреки че лапароскопската фундопликация е настоящият стандарт на хирургичната помощ, има променящ се набор от вълнуващи нови ендоскопски лечения за ГЕРБ без разрез, които се оценяват. Най-новата терапия е трансоралната безразрезна фундопликация (TIF). Това е фундопликация без разрез, извършена с ендоскоп, който се вкарва през устата и в стомаха. Краткосрочните резултати изглеждат благоприятни при внимателно подбрани пациенти; дългосрочните проучвания обаче все още не са завършени. Много нововъзникващи терапии за ГЕРБ все още се оценяват по експериментални протоколи и могат да се извършват само в избрани изследователски центрове.

През март 2012 г. FDA одобри системата LINX, състояща се от хирургично имплантирано устройство за подпомагане управлението на рефлукса, за хора с ГЕРБ, които не са получили помощ от други лечения.

Обобщение

ГЕРБ е най-често срещаното храносмилателно разстройство, за което пациентите търсят медицинска помощ. Приблизително 10% от американците страдат от ежедневни симптоми или ежедневно приемат лекарства за управление на тези симптоми. При повечето пациенти, които не понасят медицинска терапия или при пациенти, които имат неадекватно или непълно облекчение на симптомите на ГЕРБ от подходяща медицинска терапия, антирефлуксната хирургия - извършена от опитни хирурзи и при подходящо подбрани пациенти - е безопасна и ефективна опция.

Помогна ли ви тази статия?

IFFGD е ​​организация с нестопанска цел в областта на образованието и научните изследвания. Нашата мисия е да информираме, подпомагаме и подкрепяме хората, засегнати от стомашно-чревни разстройства.
Ако сметнете тази статия за полезна, моля, помислете за подкрепа на IFFGD с малък данъчно облагаемо дарение.

Адаптирано от публикация IFFGD: Хирургичното лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) от Андрю С. Кастенмайер, д-р и Джон Гулд, д-р, Отдел по обща хирургия, Медицински колеж в Уисконсин, Милуоки, Уисконсин.

Публикувано в Храносмилателни здравни въпроси, бр. 21, №3.