A. Mangili, DH Murman, AM Zampini, CA Wanke, Kenneth H. Mayer, Хранене и заразяване с ХИВ: Преглед на загубата на тегло и загубата в ерата на високоактивната антиретровирусна терапия от групата за хранене за здравословен живот, Клинични инфекциозни болести, том 42, брой 6, 15 март 2006 г., страници 836–842, https://doi.org/10.1086/500398

инфекция

Резюме

Въпреки значителния напредък в лечението и оцеляването на пациенти, заразени с вирус на човешка имунна недостатъчност (ХИВ), загубата на тегло и загубата остават често срещани проблеми. При заразената с ХИВ популация загубата на тегло е свързана с по-нисък брой CD4 + клетки и е независим предиктор за смъртността. Етиологията на загуба на тегло и загуба е сложна и многофакторна. Ние обсъждаме, въз основа на голяма надлъжна кохорта, която изследва хранителния статус при ХИВ инфекция, данни за загуба на тегло и загуба от настоящата клинична ера. Дефиницията, разпространението и значението на свързаните с ХИВ загуба и загуба на тегло са обобщени. Етиологията на отслабването се обсъжда за 2 основни категории: неадекватен прием на хранителни вещества и променен метаболизъм. Накрая се обсъждат проучвания на интервенции за лечение на свързано с ХИВ отслабване и загуба на тегло. Тази информация има за цел да повиши осведомеността сред доставчиците на здравни грижи за пациенти, заразени с ХИВ, че загубата на тегло и загубата на тегло продължават да бъдат важен синдром на придобита имунна недостатъчност - определящи състояния, въпреки появата на HAART.

По време на ерата HAART, ХИВ инфекцията се превърна в хронично, управляемо заболяване. Усложненията, свързани с храненето, остават предизвикателен проблем за ХИВ-инфектираните пациенти и за лицата, ангажирани с грижите им. Неволевата загуба на тегло е свързана с прогресиране на заболяването и смърт, дори когато достъпът до HAART не е ограничен [1, 2]. Свързаната с ХИВ загуба на тегло и загуба на тегло са сред най-често срещаните състояния, определящи СПИН (ADC) по време на ерата преди HAART, но очакванията са, че вирусният контрол с терапия и профилактика на опортюнистични инфекции ще елиминира хранителните проблеми при заразените с ХИВ лица [3]. Ролята, която хранителният компромис играе понастоящем за заболеваемостта и смъртността на заразените с ХИВ пациенти е въпрос на противоречие.

Настоящата статия се фокусира върху данни, публикувани от кохортата „Хранене за здравословен начин на живот“ (NFHL), описващи загуба на тегло и загуба на ХИВ по време на ерата HAART. NFHL е надлъжно проучване на 881 заразени с ХИВ възрастни в по-голямата част на Бостън от 1995 г. до 2005 г. Средната възраст на участниците в NFHL е била 40 години; 29% са жени, а 44% са от бяла раса. Средният брой CD4 + клетки и вирусното натоварване са съответно 377 клетки/mm 3 и 67 000 копия/ml; 50% от участниците са получавали HAART, 38% са получавали протеазен инхибитор (PI) и 12% са получавали ненуклеозиден режим на инхибитор на обратната транскриптаза; и 53% са настоящи пушачи.

Определение за свързано с Hiv отслабване и загуба на тегло

През 1987 г. Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) включват свързано с ХИВ загуба като ADC; тя се определя като неволна загуба на тегло> 10% от изходното телесно тегло плюс диария, треска или слабост за около 30 дни при липса на съпътстващо заболяване [4]. Тъй като свързаното с ХИВ загуба и загуба на тегло може да настъпи без диария, треска или слабост - може да се твърди, че неволната загуба на тегло при липса на треска или диария е по-обезпокоителна - са създадени други определения за загуба на ХИВ. Дефиницията на CDC за свързване с ХИВ по-нататък предполага, че изходното тегло, което може да е било докладвано и не е измерено, представлява обичайното или идеалното тегло на пациента. Тази предпоставка се оспорва, когато се има предвид, че ХИВ-инфектираните пациенти се наблюдават на различни етапи от ХИВ инфекцията и че „изходните“ стойности може да са по-малко значими. Освен това дефиницията на CDC не отчита степента на загуба на тегло, което може да предостави ценна информация за оценка на необходимостта от намеса.

Определения на категориите на индекса на телесна маса (ИТМ), използвани при оценката на хранителния статус на ХИВ-инфектирани пациенти.

Определения на категориите на индекса на телесна маса (ИТМ), използвани при оценката на хранителния статус на ХИВ-инфектирани пациенти.

Разпространение на свързано с Hiv отслабване и загуба на тегло

В началото на СПИН епидемията тежкото недохранване и загуба на тегло бяха често срещани. Веднъж разхищението беше описано като 1 от 3-те най-често срещани ADC [8]. Дори по време на ерата HAART много участници в изследването на NFHL отговарят на критериите за сериозна загуба и загуба на тегло, въпреки че са получили HAART: 13,9% от 633 участници в проучването на NFHL отговарят на определението за загуба по време на влизането в проучването [1]. От 466 участници с достатъчно проследяващи данни, за да се определи дали е настъпило загуба, 18% са имали загуба на телесно тегло> 10% от посещението на изходното ниво, 21% са имали загуба на телесно тегло> 5%, която е била поддържана за 6 месеца и 8% са имали ИТМ 9].

Използването на тази по-всеобхватна дефиниция за загуба на тегло (или загуба) доведе до по-голямо разпространение от това в проучвания, използващи стриктната дефиниция на CDC, което показва, че свързаното с ХИВ загуба може да е било по-рано подценявано и недооценено [10]. Настоящите данни за NFHL също предполагат, че употребата на HAART не елиминира загубата на тегло като проблем, предизвикващ безпокойство при лица, заразени с ХИВ.

Значение на свързаните с Hiv загуба и загуба на тегло

Въпреки че загубата обикновено се отнася до загуба на телесна маса, по отношение на ХИВ инфекцията е противоречиво дали загубата на тегло е предимно загуба на LBM или мазнини. Подобно на предишни проучвания, данните от проучването NFHL показват, че загубата на тегло се състои главно от загуба на мазнини при участници с адекватни мастни запаси, когато броят на CD4 + клетки е 3 [11]. Установено е, че загубата на тегло започва рано, когато броят на CD4 + клетки все още е> 200 клетки/mm 3, ниво, което обикновено не се свързва с опортюнистични инфекции. По-ниският брой CD4 + клетки е свързан с по-ниско тегло. Когато пациентите с NFHL бяха групирани в слоеве на броя на CD4 + клетките, всяко намаляване на броя на клетките CD4 + на 100 клетки/mm 3 е свързано с 1,9 kg по-ниско тегло. Разликата в теглото спрямо CD4 + клетъчните пластове е била две трети мастна телесна маса и една трета LBM. Тези резултати предполагат, че загубата на тегло при възрастни, заразени с ХИВ, не е непременно загуба на LBM, а представлява сложна взаимовръзка между чистата телесна маса и мастната маса, в зависимост от изходното телесно тегло и състав и етиологията на загубата на тегло.

Разграничаването на свързаното с ХИВ загуба от други метаболитни усложнения на ХИВ инфекцията и нейните терапии е предизвикателство. Потенциалното припокриване на загуба и атрофия на мазнини остава отворена загриженост и вероятно ще продължи да усложнява диагностиката на тези състояния, докато не бъдат налични по-добри диагностични критерии.

Етиология

Етиологията на свързаното с ХИВ загуба е многофакторна и причините могат да включват социално-икономически статус, достъп до грижи, културни практики, психологически фактори и медицински усложнения на и терапии за ХИВ инфекция. За целите на настоящата статия ще ги категоризираме в 2 основни категории: намален прием на хранителни вещества и променен метаболизъм на хранителните вещества (таблица 2).

Етиология на отслабването при пациенти с ХИВ инфекция.

Етиология на отслабването при пациенти с ХИВ инфекция.

Аномалии в приема

Връзка между стомашно-чревни симптоми и остра загуба на тегло. Според данни, получени от телефонни контакти между официалните учебни посещения, 24% от участниците в NFHL са описали поне 1 епизод на остра загуба на тегло (⩾5% от теглото) [15]. Епизодите на остра загуба на тегло са свързани с орални симптоми и затруднено преглъщане, но не и с анорексия. Сред участниците без диария използването на HAART защитава срещу загуба на тегло. Сред тези с диария HAART не е свързана със загуба на тегло, което предполага, че самата HAART може да бъде свързана с диария. Дори при липса на опортюнистични инфекции, много пациенти с ХИВ инфекция могат да имат причини, свързани с ХИВ или терапия, за да имат стомашно-чревни симптоми, които да ги предразположат към загуба на тегло.

Малабсорбция и стомашно-чревна дисфункция. Тежките опортюнистични диарийни заболявания, допринесли за свързването с ХИВ в ранните дни на епидемията, рядко се наблюдават от началото на ерата HAART. Въпреки това, стомашно-чревната дисфункция все още може да играе роля при загуба на тегло по време на ХИВ инфекция. Удивителните 88% от кохортата на NFHL са имали поне 1 аномалия в стомашно-чревната функция [16]; 47,7% от участниците са имали абнормна абсорбция на D-ксилоза, която може да служи като сурогатен маркер на чревна абсорбция, а 38,9% съобщават за поне 1 епизод на диария през предходния месец. Значително повече мъже, отколкото жени, са имали диария. Малабсорбция на мазнини се наблюдава при 12,8% от пациентите. Въпреки това, няма връзка между диарията и каквато и да е мярка на абсорбция, което предполага, че диарията не се причинява главно от малабсорбция. Тези анализи предполагат продължаваща честота на стомашно-чревна дисфункция.

Съответства на намаления прием. Групите в риск от неблагоприятни клинични резултати вероятно имат намален прием на диети. В анализ на напречното сечение на 633 участници в NFHL беше установено, че с напредването на заболяването мъжете „се ангажират с компенсаторно хранително поведение“, докато жените не [17]. Когато нормите бяха коригирани за диета, 38,4% от жените съобщиха за недостатъчен калориен прием. Липсата на болногледач и употребата на инжекционни лекарства корелира с по-ниския прием на протеин при мъжете. Този анализ освен това показа, че невъзможността да се постигнат препоръчаните хранителни добавки е до голяма степен резултат от социално-икономически, а не от клинични фактори. Приблизително 11,3% от участниците са имали неадекватен прием на протеини. Поразителните 36,1% от участниците бяха класифицирани като „несигурни в храната“ (определени като несигурни къде ще се получават ястия през следващите 3 дни). Почти 8% от кохортата се класифицират като гладни - тоест имат недостатъчен достъп до прием, за да задоволят глада. Следователно анализът стига до заключението, че при ХИВ заболяването „приемът на храна отразява съвпадението на факторите, свързани с отношението, икономиката и начина на живот“ [стр. 860, 17].

Променен метаболизъм

Връзка между натоварването с ХИВ и телесното тегло. Точната връзка между нивото или промените във вирусното натоварване и хранителния статус при ХИВ инфекцията е неясна. При 38 участници в NFHL, които са получавали първата си PI терапия, тези, които са постигнали намаляване на вирусното натоварване, са имали значително по-голямо наддаване на тегло на месец, отколкото тези, чийто вирусен товар не е намалял [18]. Връзката между промените във вирусния товар и свързаната с ХИВ загуба на тегло е изследвана при 318 участници в NFHL с 1886 посещения в проучването [19]. Установено е, че за участниците, които не са получавали HAART, всяко увеличение на log10 в натоварването с HIV РНК води до намаляване на телесното тегло с 0.92 kg. Промяната в теглото не зависи от вирусното натоварване. Връзката между вирусния товар и теглото не се задържа при участниците, получаващи стабилен режим на HAART; се наблюдава намаляване на телесното тегло с 0,35 kg при всеки 100 клетки/mm 3 намаляване на броя на CD4 + клетките. За хората, които са спрели или започнали да получават HAART, промените във вирусния товар са обратно свързани с промените в теглото. Промените както във вирусния товар, така и в тежестта на заболяването (измерено чрез броя на CD4 + клетките) допринасят за промени в теглото.

Повишен разход на енергия в покой. В проучване за определяне на ефекта от вирусното натоварване и използването на HAART върху енергийните разходи в покой, е установено, че 372 участници в NFHL имат 90-kJ/ден увеличение на енергийните разходи в покой за 1-log10 копие/ml увеличение на HIV РНК натоварването и 339 kJ/ден по-високи разходи за енергия в покой, ако получават HAART, в сравнение с тези, които не получават HAART [20, 21]. Тези резултати предполагат, че натоварването с ХИВ и HAART имат независими ефекти върху разхода на енергия в покой и че самата HAART може да увеличи разхода на енергия в покой. По-късно тази констатация е потвърдена при пациенти, които са развили липодистрофия [22]. По-високите метаболитни нива могат частично да обяснят продължаващата загуба на тегло и загуба, наблюдавани при HIV инфекция по време на ерата HAART и могат да бъдат свързани с метаболитните и телесните аномалии, наблюдавани през настоящата ера [23].

Роля на ADC. Дълго се предполагаше, че загубата на тегло при ХИВ-инфектирани пациенти е пряко свързана с епизоди на опортюнистични инфекции или злокачествени заболявания [24]. Надлъжен анализ на 669 участници в NFHL предполага, че повишените енергийни нужди на ADC допринасят в малка степен за загуба на тегло [25]. Наличието на диагноза 1 исторически ADC в миналото не е предсказвало резултати, свързани с загубата, но има> 1 исторически ADC, прогнозира 30% увеличение на развитието на ИТМ от + брой клетки> 200 клетки/mm 3. По време на ерата HAART ADC бяха все по-редки сред участниците в NFHL и бяха свързани с относително малък риск от развитие на загуба на тегло или загуба на тегло; по този начин не сме в състояние да обясним по-голямата част от загубата на тегло, наблюдавана в момента при ХИВ-инфектирани индивиди.

Възпалителни цитокини и загуба. Смята се, че нарушенията в производството на възпалителни цитокини влияят върху свързаната с ХИВ загуба на тегло. Изследване на 172 мъже в кохортата на NFHL оценява как катаболните цитокини и тестостерон влияят върху LBM [21, 26]. Този анализ установи, че TNF-α и IL-1β от стимулирани PBMCs независимо предсказват загуба на LBM и промени в енергийния разход в покой, но нивото на свободния тестостерон не. В настоящото проучване катаболните цитокини - не намален хранителен прием или хипогонадизъм - водят до загуба на LBM. При по-малка група от 24 участници в NFHL цитокините, произведени от стимулирани PBMC, са по-свързани с хранителни и метаболитни аномалии, отколкото плазмените цитокини [26]. Нивата на IL-1β, IL-6 и TNF-α в PBMC са най-добре способни да различават участниците със и без ХИВ-свързано загуба, съгласно дефиницията на CDC. IL-6 и TNF-α от плазмата са били увеличени при участници с загуба, но те не са могли да разграничат надеждно участниците със и без загуба.

Интервенции за лечение на загуба на тегло и загуба на тегло

Констатации от интервенционни проучвания на свързано с ХИВ загуба и загуба на тегло по време на ерата HAART.