80% от изчисленото по-горе.

вазопресор инотропни агенти

Б. Енефити на EN

  • Профилактика на атрофия на лигавицата
  • Запазване на балансирана чревна флора
  • Намален риск от инфекция
  • Омекотяващ оксидативен стрес -> намалена чревна пропускливост -> намалена бактериална транслокация
  • Увеличава стомашно-чревния кръвен поток (постпрандиален хиперемичен отговор)
  • Намалена смъртност, болнична загуба и свързана с разходите терапия с хранене

Така че сега знаем защо е важно да започнем EN възможно най-скоро. Но.

Стомашни срещу постпилорни емисии

  • Meert et al (Chest 2004 направи рандомизирано проучване, сравняващо постпилорна с стомашна храна при 74 критично болни деца, които са били механично проветрени. Те са използвали наличието на стомашен пепсин чрез имуноанализ в аспиратите на трахеята, за да открият доказателства за аспирация. Не са открили разлика в процентите на аспирация. Въпреки това, постпилорната група за хранене е имала по-малко прекъсвания в доставката на хранене и следователно е постигната по-голяма част от дневната им калорична цел, отколкото пациентите, хранени стомашно. групи

Вазоактивни вещества и ентерално хранене


Усложнения с EN, докато сте на вазопресор/инотропни агенти

  • Явление "кражба"
  • Увеличение на притока на кръв от хранене без увеличаване на общия сърдечен дебит -> по-малко кръв към жизненоважни органи (клиничното въздействие е неясно)
  • Чревна исхемия (без прогресиране до некроза)
  • Поради повишено търсене на O2 в червата спрямо реперфузионно нараняване
  • Случайност
  • Доказателства зад исхемията само от проучвания върху животни (неясно клинично значение при хора)
  • Некроза на тънките черва
  • Повечето съобщени случаи са възникнали при подаване на тръби (TF) чрез хирургично поставени еюностомични тръби при хирургични/травматични/изгарящи точки
  • Няма съобщени случаи в медицински интензивни отделения без анамнеза за операция на стомашно-чревния тракт
  • Много малко документация относно връзката със съпътстващата употреба на вазопресор
  • Хранителна непоносимост
  • Най-често усложнение
  • Определя се като увеличен обем на стомашен аспират спрямо повръщане
  • Обикновено се случва в рамките на първите 48 часа от стартирането на EN
  • Като облекчен w/аспирационен PNA, по-дълъг LOS в интензивното отделение, по-голям риск от смъртност в 1 проучване

Като цяло литературата за оценка на усложненията с хемодинамична нестабилност EN + липсва и в основата си не съществува при педиатричната популация. Какви са настоящите ни препоръки от експертите?

Насоки за хранене за възрастни от 2009 г. в интензивното отделение

  • EN трябва да започне в рамките на 24-48 часа след приемането
  • EN трябва да бъде задържан, ако:
  • Хипотензивен
  • Начална употреба на вазопресори (DA, NE, епи, фенил)
  • Ескалираща доза от такива агенти
  • EN може да бъде осигурен с повишено внимание при стабилни или "ниски дози" на пресорите (без обяснение на "ниска доза")
  • Всеки признак на непоносимост трябва да се разглежда като ранен признак на исхемия на червата

2009 Педиатрични насоки за хранене в PICU

  • Няма изявление дали EN може да бъде иницииран с вазопресор/инотропни агенти

Те не са много ясни дали EN трябва да се започне, докато е на вазопресор/инотропни агенти. Какви са доказателствата за стартиране и задържане на EN в хемодинамично нестабилни точки?

2000 г. - EN за възрастни след сърдечна хирургия Pts

  • Хемодинамично стабилни срещу нестабилни точки (изискващи вазопресори), получаващи EN
  • Нестабилните точки понасят EN, както и стабилните точки

2001 - Спланхничен отговор на EN при възрастни пост-кардиохирургични точки на пресори

  • EN не е свързано с намаляване на рН на стомашната лигавица, което предполага липса на спланхнична исхемия
  • Всъщност показва увеличение на спланхничния кръвен поток

2004 г. - Enteral Nutrition и CV Meds в PICU (JPEN), приложено

  • Метод
  • Ретроспективен анализ
  • 52 точки от единичен център, получаващи както EN (чрез NG, NJ, или орално), така и сърдечни лекарства (DA, dobut, epi, NE, фенил) в рамките на същия 24-часов период
  • Резултати
  • Най-често използваните пресори = висока доза DA; DA + NE (> 70% от точки)
  • Само 29% от точките са имали хранения за известно време поради възприемана непоносимост
  • 22% от точките са имали повръщане
  • Нежелани събития
  • 2 точки са имали клинично незначителни хем-позитивни изпражнения
  • 2 точки имат по-обширен GIB, но също така са коагулопатични от чернодробна недостатъчност/DIC
  • Долен ред
  • PICU точките понасят EN добре, докато са на преси, без много нежелани събития

2010 г. - Ранен EN в стаи за възрастни с пресори и механична вентилация (AJCC), приложен

  • Методи
  • Ретроспективен анализ
  • 1174 медицински ICU точки за DA, epi, NE и/или фенил през първите 2 дни на вентилационна поддръжка, разделени на:
  • Ранна EN група (EN започна през първите 2 дни, докато беше на пресори)
  • Късна EN група (след 2 дни; може или не може да бъде на пресори)
  • Резултати
  • Ранна група, свързана с EN, с по-нисък риск от болнична смъртност (35% намален риск от смърт)
  • Разликата в оцеляването е очевидна през първата седмица на вентилация
  • Ползата от ранния EN е по-очевидна при най-болните точки, които:
  • Получени множество пресори
  • Необходими пресори за> 2 дни
  • Резултатите останаха верни на 28 дни
  • Долен ред
  • EN през първите 2 дни на механична вентилация е свързано с намаляване на болничната смъртност при хемодинамично нестабилни точки

Долна линия

  • Много предимства на ранното ЕН при деца и възрастни
  • Инотропите (Dobut, mil; повишава CO -> увеличава спланхничния кръвен поток) не трябва да ни разубеждават да започнем EN
  • Вазопресорите (DA, Epi, NE, вазо, фенил) не трябва да възпрепятстват изцяло клиницистите да използват EN, но рисковете могат да съществуват особено при NJ фуражите
  • Ако пресорните дози са стабилни или ниски (много субективни), помислете за ранно EN хранене
  • Влошаването на хемодинамичната нестабилност трябва да наложи спиране на EN
  • Необходими рандомизирани контролирани проучвания като доказателства по-горе са от ретроспективни анализи

Дихателен коефициент

  • "R" безразмерно число, което описва съотношението на елиминирания CO2 към количеството консумиран O2. Използва се в уравнението на алвеоларния газ: PAO2 = FiO2 (Patm - PH2O) - PaCO2/R
  • R варира в зависимост от диетата/какво се разгражда
  • Обикновено присвояваме стойност от 0,8 до R, за да представим нормална диета
  • R може да надвиши 1 в условията на липогенеза (т.е. поради прехранване)
  • Дихателният коефициент може да стане клинично значим при пациент с затруднено проветряване, тъй като техният хранителен прием и състав могат значително да повлияят на тяхното производство на CO2. В допълнение, лекарства като пропофол, доставяни в липиди, могат да увеличат произвеждания CO2 (въпреки че RQ на липидите/мазнините е 0,7).

Разход на енергия за почивка (REE)

  • REE = калории, необходими на тялото в покой за период от 24 часа (

70% от калориите, използвани от тялото)

  • Прехранване -> повишено производство на CO2 (може да доведе до респективен отказ), хипергликемия, стеатохепатит
  • Недохранване -> недохранване, мускулна слабост, нарушен имунитет
  • Добър контрол на енергийния баланс, ръководен от индиректна калориметрия (мерки REE) -> намалена болнична смъртност
  • Съществуват много уравнения за предсказване на REE, но е установено, че са неточни

  • REE се определя чрез: анализ на изтеклия газ чрез разглеждане на обема и концентрацията на изтеклия газ -> количество извлечен O2 (тялото изгаря гориво/енергия с помощта на O2) и количество изхвърлен CO2 (страничен продукт от метаболизма)
  • Ограничение на измерването на РЗЕ: изтичане на въздух (от вентилатора или гръдната тръба), отстраняване на CO2 чрез CRRT/ECMO или високи настройки за отдушник, които задействат много въздушен поток
  • Кой има полза от измерването на REE? Ето критериите за ASPEN pt:
    • недостатъчно/наднормено тегло
    • променливи тежести
    • невъзможност за отбиване от отдушник
    • хиперметаболитно състояние (дисавтономия, онкологичен dx, припадъци, хипертермия, SIRS)
    • хипометаболитно състояние (хипотермия, хипотиреоидизъм, кома)
    • нараняване от изгаряне
    • в интензивното отделение за> 4 седмици
  • 1 проучване установи, че

    70% от PICU точки отговарят на горните критерии!

    Препратки

    1) Kamat P, Favaloro-Sabatier J, Rogers K, Stockwell JA. Използване на метиленово синя спектрофотометрия за откриване на субклинична аспирация при ентерално хранени интубирани педиатрични пациенти. Pediatr Crit Care Med. 2008 май; 9 (3): 299-303.