Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

лечение

Подкомитет на Националния изследователски съвет (САЩ) за контрол на храненето и диариите. Хранително управление на остра диария при кърмачета и деца. Вашингтон (DC): National Academies Press (САЩ); 1985 г.

Хранително управление на остра диария при кърмачета и деца.

ВЪВЕДЕНИЕ

Почти всички деца страдат от диария. Децата в предучилищна възраст в някои развиващи се страни имат диария в 10–20% от случаите или около 35–70 дни в годината. 5 В зависимост от етиологията, до 10% от децата с диария стават силно дехидратирани и 0,5% от всички с диария могат да умрат от нея. 46 Пероралната рехидратационна терапия (ORT) спасява живота, като замества изгубените телесни течности и електролити. Ако се използва универсално, ORT може значително да намали смъртността и заболеваемостта, свързани с диарията.

Освен че причинява загуба на вода и електролити, острата диария има важни неблагоприятни ефекти върху хранителния статус на детето. Сред често срещаните инфекциозни заболявания диарийните заболявания са най-честият фактор за недохранване.

В индустриализираните страни хранителните запаси на децата обикновено са достатъчни, за да компенсират вредното въздействие на диарията. По-голямата наличност на висококачествени храни и по-ниската честота на диария при отделни деца също намаляват нейните неблагоприятни хранителни последици, като позволяват бърз нарастващ растеж по време на възстановяването. В някои развиващи се страни обаче 30% или повече от децата могат да бъдат с умерено до силно недохранване. При недохранено дете дори кратък епизод на диария може сериозно да повлияе на хранителния статус и да изисква незабавно внимание, за да се предотврати по-нататъшно влошаване на хранителната стойност и последствията от него. Освен това, високата честота на диария позволява по-малко време за възстановяване и наваксване на растежа между епизодите.

Диарията допринася за недохранване чрез намаляване на приема на храна, намаляване на абсорбцията на хранителни вещества и увеличаване на катаболизма на хранителните резерви. Физиологичните причини за намаляване на приема на храна включват анорексия, гадене и повръщане, като всички те могат да бъдат свързани със загуба на електролити, дисбаланс и дехидратация, въпреки че точните механизми не са добре дефинирани. Недоразвиване и малабсорбция могат да се появят при деца, при които активността на чревния храносмилателен ензим е намалена и транзитът през червата е по-бърз. Малабсорбцията се засилва от преференциалното унищожаване на зрели клетки, често причинени от инфекцията. Някои инвазивни бактерии (напр. Шигели), вируси (напр. Морбили) и протозои (напр. Амеби) могат директно да увредят чревната лигавица и да доведат до загуба на протеин. Бактериалният свръхрастеж в горните части на червата може да усили малабсорбцията, а конкуренцията с чревни хелминти и бактерии за наличните хранителни вещества може да намали достъпността на храна за детето. Треската, обикновено свързана с инвазивни чревни организми, води до повишени метаболитни скорости, което води до повишени енергийни нужди и загуби на мускулни и висцерални протеини. Освен това по време на острото заболяване често се задържа храна.

Тези хранителни последици от диарията, описани подробно в тази глава, често поставят началото на по-тежки заболявания, които могат да доведат до все по-сериозен недостиг на хранителни вещества. Потенциалът за ускорено влошаване на хранителния статус изисква бързото възстановяване на загубените течности и хранителни вещества.

НАМАЛЯВАНЕ НА ПРИЕМА НА ДИЕТИ

Базираните в болница проучвания на хранителния прием от деца с диария постоянно показват намаляване на приема на храна, а оттам и калориен прием, по време на тяхното заболяване. Констатациите варират значително в зависимост от мястото на изследването, използваната група за сравнение и основните източници на хранителна енергия за децата. Три клинични проучвания от Бангладеш отбелязват 30-50% намаляване на приема на калории през първите дни на заболяването, в сравнение с контролна група без заболявания или със същите пациенти след възстановяване от диария. 18, 31, 45 На групите за сравнение беше предложена относително енергийна болнична диета често през целия ден и по този начин консумираха значително повече енергия от децата без болести от същата държава, които консумираха обичайната си диета. Очевидното намаляване на консумацията на енергия по време на заболяване вероятно би било по-малко, ако се изчислява въз основа на обичайния хранителен прием у дома. Не е установено значително намаляване на консумацията на кърма по време на заболяването в двете проучвания, в които е измерено. 18, 45

Три базирани в общността проучвания за приема на храна по време на заболяване са дали противоречиви резултати. Два доклада от Централна Америка установяват намаляване на потреблението на енергия от малки деца, които са били напълно отбити от гърдите. 27, 28 В тези полеви проучвания намаляването на консумацията на енергия е средно само 15–20%, вероятно защото консумираната енергия е сравнена с обичайния прием на децата, а не с болнична диета. За разлика от това, скорошно проучване на новородени в Бангладеш, които все още получават по-голямата част от диетичната си енергия от майчиното мляко, не открива значително намаляване на енергийния прием по време на диария. 6

Възможни са много обяснения за наблюдаваните намаления на енергийния прием, включително задържане на храна (както е продиктувано от родителските убеждения или препоръки от здравния персонал), заместване на бедни на хранителни вещества рехидратиращи разтвори с други диетични компоненти, намаляване на хранителната плътност на диетата, повръщане и анорексия. Няма проучвания, които да се опитват да разграничат тези фактори и данните са недостатъчни, за да се определи как диарията влияе върху приема на храна или да се оцени въздействието върху апетита на специфични метаболитни нарушения, като ацидоза и електролитен дисбаланс.

Въпреки всички усилия за насърчаване на продължителното хранене по време на диария, възникват нетни загуби на хранителни вещества, отчасти поради анорексия (неизбежна в някои случаи), малабсорбция и повишен катаболизъм. 21, 30, 31 При растящите деца тези загуби се проявяват чрез забавяне на растежа или чрез постоянна загуба на тегло дори след пълна рехидратация. По време на възстановяването е необходима консумация, по-голяма от нормалната, за да се компенсират загубите на хранителни вещества и да се даде възможност за наваксване. Всъщност малките недохранени деца, хранени с богати на енергия и богати на протеини храни, значително увеличават приема си и могат да наддават на тегло до 7 пъти по-голяма от очакваната, докато достигнат оптималния си хранителен статус. 50, 51 Въпреки това, традиционните диети за отбиване в много общества се състоят предимно от основни храни, които се разреждат до полутвърда консистенция. Обемността на тази диета ограничава количеството храна, което може да се консумира и следователно ограничава скоростта на наваксване. Висококачествени, добре балансирани, енергийно плътни храни трябва да се добавят към такива диети по време на заболяване и възстановяване, ако скоростта на догонващия растеж трябва да бъде оптимална и хранителният статус на предвземането трябва да бъде възстановен.

НАМАЛЕНИЕ НА ЧРЕВНАТА АБСОРБЦИЯ

Храносмилането и усвояването са сложни и включват няколко органни системи, действащи съвместно. Протеинът изисква храносмилане от протеолитични ензими, предимно панкреатичен, преди да се абсорбира като малки пептиди и аминокиселини. Триглицеридите, основната форма на диетични липиди, трябва да бъдат усвоени от липазите до съставните им мастни киселини и моноглицериди и след това да бъдат включени с жлъчни киселини в смесими с вода смесени мицели за ефективно усвояване. Нишестето се разгражда до олигозахариди (предимно малтоза и декстрини) от слюнчената и панкреатичната амилаза и отчасти от граничните ензими. Тези олигозахариди и диетични захари в крайна сметка се хидролизират от четки гранични дизахаридази, преди да настъпи активен или улеснен транспорт на съставните монозахариди през клетъчната мембрана. Някои витамини и минерали имат специфични чревни транспортни пътища.

Чревните вилусни клетки, които са частично отговорни за храносмилането и усвояването на хранителните компоненти, мигрират нагоре от криптите на лигавицата към върховете на вилусите и в крайна сметка се изхвърлят в лумена на червата. Цялата чревна повърхност се обновява на всеки 3 дни. Обновяването на лигавицата вероятно изисква стимулиране от диетата и панкреатичния секрет. По време на хроничен глад и след остро отнемане на храната, обменът на лигавичните клетки и производството на хидролитични ензими с гранични четки намаляват. По този начин задържането на храна за контрол на диарията може да допринесе за аномалии на лигавицата и да влоши малабсорбцията и диарията при повторно въвеждане на храненето.

Ефективността на чревната абсорбция се определя не само от физиологичната зрялост и здравословното състояние на детето, но и от хранителните източници на определени хранителни вещества. По принцип кърмата и другите храни, получени от животински източници, се усвояват по-лесно от тези, получени от растителни източници. Смилаемостта и бионаличността на хранителни вещества от зеленчукови продукти обаче варират в широки граници в зависимост от конкретната храна, начина на обработка и степента на готвене. Взаимодействието между специфични храни или нехранителни компоненти (като фитати, танини и фибри) също може да повлияе на храносмилането и усвояването на отделните хранителни вещества. Тези фактори трябва да се вземат предвид при планирането на диетичното управление на хората с диария.

Чревната абсорбция често е нарушена по време и след остри чревни инфекции при хората. 8, 41 Тъй като стомашно-чревната система не е напълно зряла при раждането, бебетата и малките деца могат да бъдат особено податливи на неблагоприятните ефекти на чревните инфекции върху храносмилателната и абсорбционната способност. Клиничните проучвания при деца с остри чревни инфекции са документирали малабсорбция на макронутриенти-въглехидрати, мазнини и протеини.

Въпреки демонстрацията на увеличени загуби на фекални хранителни вещества по време на чревни инфекции, настъпва значителна абсорбция на хранителни вещества. Проучвания с обичайни смесени диети или синтетични формули са установили, че средно 80–90% от приетите въглехидрати, 50–70% мазнини и 50–75% азот се абсорбират, в зависимост от хранителните източници на тези хранителни вещества, погълнатите количества и вида и тежестта на диарията. 7, 30 По този начин, въпреки че абсорбцията на макронутриенти може да бъде с 10–30% по-ниска от тази при деца без болести, консумиращи същите диети, абсорбцията на хранителни вещества по време на диария е значителна. Това сочи към хранително предимство на продължителното хранене. В малкото сравнителни проучвания, които са завършени, все по-високият прием на диети е свързан с усвояването на все по-големи количества погълнати хранителни вещества. 7, 12, 26

Изследванията на баланса на хранителните вещества, които измерват количествата специфични хранителни вещества, погълнати и екскретирани във фекалиите, не правят разлика между екскрецията на екзогенни (диетични) и ендогенни хранителни вещества. Фебрилни заболявания и чревни инфекции с агенти, които нахлуват в лигавицата и причиняват възпаление, водят до загуби на ендогенни хранителни вещества. Треската увеличава основния метаболизъм и енергийните нужди. 21 Той също така предизвиква повишаване на концентрацията на урина в различни микроелементи и увеличаване на катаболизма на тъканите, което води до значителни загуби на азотни запаси от съкратителните мускули и вътрешностите. Кумулативният баланс на тези хранителни вещества може да остане отрицателен в продължение на много дни или дори седмици след началото на заболяването. По време на дизентерия допълнителната загуба на кръв и кръвни протеини може да бъде голяма. Тези заболявания често предизвикват остро протеиново-енергийно недохранване от типа kwashiorkor, ако хранителният прием не се поддържа достатъчно висок, за да компенсира тези предизвикани от стреса загуби.

Както беше отбелязано по-рано, при липса на прием на храна, оборотът и узряването на чревните клетки намаляват; което намалява площта, налична за крайните етапи на храносмилане и усвояване. Функцията на панкреаса намалява и при остро или хронично недохранване. Дори само поради тези причини е необходимо продължително хранене с хранителни вещества при остра диария.

УВЕЛИЧЕНИЕ НА ХРАНИТЕЛНИТЕ ИЗИСКВАНИЯ

Специфичните за възрастта нужди от хранителни вещества и препоръчителните количества или добавки за нормално растящи деца се публикуват периодично от национални и международни власти. 14, 15, 35 Препоръчителните надбавки са насочени към нуждите на приблизително 98% от членовете на определени нормални популации. Препоръчителните квоти на повечето хранителни вещества се изчисляват чрез оценка на средните изисквания за популацията и добавяне на известно количество, за да се отчете индивидуалната променливост. Препоръчителният прием на енергия след ранна детска възраст се изчислява чрез сумиране на средната стойност, оценки на нуждите за поддържане, растеж и активност.

Когато се изчисляват нуждите от хранителни вещества на недохранено дете с остра диария, загубите на хранителни вещества, наложени от болестта и нарастващия растеж, трябва да се добавят към базовите надбавки за здрави деца. Няма нужда от допълнителна надбавка за физическа активност, тъй като това е включено в оценката на препоръчителните надбавки.

Нуждите от хранителни вещества при диария се увеличават, тъй като чревната абсорбция е нарушена, метаболизмът се увеличава и тъканите трябва да бъдат възстановени. Повишените нужди са трудни за оценка. Данните за децата, специфични за възрастта и заболяванията, са оскъдни; увреждането на чревната абсорбция при диария е силно вариращо и може да зависи отчасти от етиологията на заболяването. При липса на треска или сепсис е малко вероятно нуждите от метаболизъм да бъдат много повече от 10% над нормата. Потребностите от хранителни вещества за възстановяване на тъканите вероятно са включени в оценките за нарастващ растеж.

Метаболитните разходи за наваксващ растеж са по-лесни за изчисляване, отколкото тези за диария. След като загубите на течност бъдат коригирани, може да се определи дефицит на тегло за височина. Въпреки че няма консенсус относно допълнителните хранителни нужди за нарастване на тъканите по време на нарастващия растеж, оценките на 5-8 kcal и приблизително 0,4 g протеин на грам желано увеличение на чистата телесна маса изглеждат разумни. Ежедневните калорични нужди за растеж са приблизително 2% от препоръчителния енергиен прием за 2-годишно дете. 49 Ако диетата не е ограничителна, настигащият растеж след диария може да бъде 7 пъти по-голям от средния дневен растеж. 50, 51 По този начин може да са необходими 14% (т.е. 7 × 2%) повече енергиен прием, за да се осигури максимално наваксване. Сравнимите стойности за протеините са 12% от дневната надбавка за растеж и 84% (7 × 12%) за догонващия растеж. За да се предвидят допълнителни фактори, които биха могли да попречат на използването на храната, се предполага, че диетите по време на периоди на наваксване осигуряват увеличение от 30% от енергията и 100% от протеините. 50

Горните съображения предполагат, че осигуряването на енергия с поне 25% над очакваното средно изискване за нормални деца е консервативна цел по време на ранното възстановяване. Оценките на енергийния прием и наддаването на тегло, необходими за възстановяване от различни категории загуба на тегло според избрани периоди на възстановяване са представени в приложението. Целевият прием на протеин от два пъти препоръчителната доза би бил подходяща цел за покриване на загуби поради малабсорбция, увеличаване на нуждите, които са резултат от катаболни загуби, и неефективно използване, когато енергията е неадекватна поради намален прием или малабсорбция. Трябва да се признае, че тези цифри са само брутни оценки на действителните нужди на дадено дете по време на възстановяване от болест. Тези оценки на приема не трябва да се използват сами по себе си като цел на терапията. По-скоро реакцията на растеж на детето трябва да се използва за наблюдение на адекватността на приема на храна.

ПОТЕНЦИАЛНИ УСЛОВИЯ НА ПРОДЪЛЖАВАЩОТО ХРАНЕНЕ

Въпреки че продължаването на храненето по време на диария се препоръчва за благоприятните му хранителни последици, трябва да се имат предвид потенциалните усложнения на чревната малабсорбция. Неабсорбираните водоразтворими вещества упражняват осмотична сила, която изтегля вода и в по-малка степен електролити в чревния лумен. Бактериалната ферментация на дебелото черво на неусвоения въглехидрат, която достига до дебелото черво, произвежда органични киселини с къса верига, увеличава броя на малките молекули и по този начин допринася за системна ацидоза и увеличава диарията. 47 Диетичният прием, който надвишава абсорбционната способност на червата, може да доведе до по-голям риск от дехидратация, електролитен дисбаланс и системна ацидоза.

Ранните проучвания на приема на храна по време на диария са установили увеличени фекални загуби при деца, които са яли повече. Тези проучвания обаче използват диети на млечна основа. 12 Изглежда, че човешкото мляко се понася добре. 8 Неотдавнашни проучвания с диети без лактоза не са установили нарастване на тежестта на диарията сред децата, които са консумирали тези диети, в сравнение с децата, които са получавали само перорални глюкозо-електролитни разтвори. 7, 44