Клеър Ф. Донълан

Консултант гастроентеролог, Институт по гастроентерология в Лийдс, крило Бексли, ниво 4, Университетска болница „Сейнт Джеймс“, Лийдс LS9 7JT, Великобритания

болестта

Lee H. Yann

Отделение по гастроентерология, болница North Shore, Такапуна, Окланд, Нова Зеландия

Саймън Лал

Отделение за чревна недостатъчност, Salford Royal NHS Foundation Trust, Великобритания

Резюме

Хранителните грижи и терапия представляват неразделна част от лечението на пациенти с болест на Crohn (CD). Хранителните недостатъци са резултат от намален прием през устата, малабсорбция, странични ефекти на лекарствата и системно възпаление поради активно заболяване. Ентералното хранене има роля в подкрепа на недохранения пациент, както и в първичната терапия за предизвикване и поддържане на ремисия. Използването на парентерално хранене при CD е ограничено главно до предоперативните условия или при пациенти с чревна недостатъчност, но не предлага никакво допълнително предимство пред EN при контрола на заболяването. Диетичните модификации, включително диета за елиминиране и повторно въвеждане и диета с ниска ферментация, олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли (FODMAP) могат да подобрят симптомите, но понастоящем няма данни, които да предполагат, че тези подходи имат някаква роля в индуцирането или поддържането на ремисия.

Въведение

Болестта на Crohn (CD) е хронично, рецидивиращо, възпалително заболяване, свързано с недохранване при 20–85% от пациентите [Goh and O’Morain, 2003], особено, но не ограничено до тези с заболяване на тънките черва. Факторите, които компрометират протеиновото енергийно хранене при CD, включват лош прием през устата, малабсорбция от активно заболяване или след операция, хиперкатаболизъм поради активно възпаление и странични ефекти от различни стратегии на лечение. Появяват се и дефицити в микроелементите, витамините и микроелементите, като дефицитът на желязо е най-често срещан [Gisbert and Gomollon, 2008]. Недостигът на витамин D също придобива все по-голямо признание, поради ролята му в здравето на костите и други заболявания [Christakos и DeLuca, 2011]. Разпознаването и лечението на недохранването е от съществено значение, тъй като е свързано с усложнения, особено следоперативно излекуване и септични усложнения.

Отделно от лечението на недохранване има роля за храненето като основна терапия при CD. Това първоначално беше постулирано при възрастни през 1973 г., когато малка серия от пациенти с CD, лекувани с елементарна диета, демонстрираха намалена активност на Crohn в допълнение към подобреното хранене [Voitk et al. 1973]. Оттогава множество опити и мета-анализи се опитват да оценят противовъзпалителното въздействие на ентералното хранене.

Този преглед обсъжда често срещани дефицити на макро- и микроелементи, ролята за орално, ентерално хранене (EN) и парентерално хранене (PN) и доказателствата, подкрепящи храненето като основна терапия при CD.

Недохранване с протеинова енергия

Трудно е да се установи точно степента на недохранване в CD поради широко различни дефиниции. Публикувани са ставки с променлива стойност 20–85% [Han et al. 1999; Харис и Родос, 1985; Gassull et al. 1986; Cabre and Gassull, 2001; Dieleman и Heizer, 1998], но те трябва да се разглеждат в контекста на разпространението на недохранването при общо остри стационари от 34% [Russell and Elia, 2011]. Освен това нарастващият дял на новодиагностицираните пациенти е със затлъстяване, което отразява нарастването на затлъстяването сред общата популация [Gerasimidis, 2011]. Най-голямата публикувана поредица от Nguyen и Munsell от 36 448 американски болни с CD е установила само степен на недохранване от 6,1%; тези данни обаче се основават на ICD кодове и следователно може да са недостатъчно представени [Nguyen and Munsell, 2008]. Независимо от това, авторите идентифицират ясни рискови фактори за недохранване, като фистулизиращо заболяване (коефициент на вероятност (OR) 1,65, 95% доверителен интервал (CI) 1,50–1,82) и операция на червата (OR 1,37, 95% CI 1,27–1,48) [Nguyen и Мънсел, 2008]. По-специално, недохранването е свързано с повишен риск от вътреболнична смъртност (OR 3.49, 95% CI 2.89–4.23) и увеличена продължителност на престоя (11.9 срещу 5.8 дни, стр. 50) [Triantafillidis et al. 2006]. По-големи, рандомизирани, контролирани проучвания са очевидно необходими за проверка на тези данни.

В обобщение, EN може да играе роля за предизвикване на ремисия при възрастни пациенти с CD, но е необходима по-нататъшна работа не само за определяне на фенотипа на пациентите, които могат да отговорят, продължителността на необходимото лечение и най-полезните формули, но и за оценка на предполагаем механизъм, чрез който EN модифицира възпалителния отговор. В допълнение, има забележими различия в употребата на EN между педиатрични и възрастни гастроентеролози във Великобритания, отразени в неотдавнашните насоки на Националния институт за здраве и клинични постижения (NICE) [NICE, 2012], и дори между детските гастроентеролози в Европа и Америка, последният с ниско усвояване [Stewart, 2011]. Това е малко вероятно да се промени без по-надеждни данни в подкрепа на редовната употреба на EN.

Поддържане на ремисия: ентерално хранене

Въпреки че индукция на ремисия може да се постигне с EN, използването на ексклузивен EN за по-дългосрочно поддържане на заболяването е по-голямо предизвикателство поради проблеми със съответствието.

Неконтролираните, перспективни данни предполагат, че поддържането на CD може да бъде удължено чрез добавяне на EN към неограничена нормална диета [Koga et al. 1993; Verma et al. 2000]. Те подкрепиха предишни ретроспективни данни при деца и юноши, демонстрирайки продължителна ремисия (и също подобрен растеж), ако пациентите получават нощно назогастрално хранене [Wilschanski et al. 1996].

Има само две рандомизирани контролирани проучвания, оценяващи EN като поддържаща терапия в CD [Verma et al. 2001; Takagi et al. 2006]. Първият от тях [Verma et al. 2001] дава на 33 пациенти със стероид-зависим CD (два неуспешни опита за отбиване на стероиди) или елементарна, или полимерна диета, за да съставляват 30-50% от техните нужди. Отговорът се определя като успешно отнемане на стероиди без увеличение на CDAI с повече от 100 точки до резултат над 200 и избягване на операция; това е постигнато при 14 от 27-те пациенти, понасяли фуража. Впоследствие отворено разширение позволи на 14-те „отговорили“ да изберат дали да останат на ентерални добавки или не. От седемте пациенти, които са избрали да се върнат към неограничена диета, всички рецидивират в рамките на 4 месеца, изисквайки допълнителни стероиди, докато шест от седемте пациенти, които са продължили с ентерални добавки, остават в ремисия на 24 месеца.

Втората статия на Tagaki и колеги рандомизира група от 51 пациенти с CD в ремисия, за да получи или „безплатна диета“, или полуелементарна диета [Takagi et al. 2006]. На 2 години честотата на рецидиви е по-ниска при тези, които получават ентерално хранене (коефициент на риск 0,40, 95% ДИ 0,16–0,98) след многовариантна корекция на възрастта, пола, продължителността на заболяването, мястото на заболяването и средния изходен CDAI.

Както при индуцирането на ремисия, идентифицирането на фактори, които предсказват кои пациенти ще реагират, би улеснило целенасочен подход. Ретроспективно проучване на 145 пациенти в ремисия, с две трети, получаващи поддържащ EN, идентифициращо проникващо CD (RR 3,89; 95% CI 1,58–9,62), засягане на дебелото черво (RR 3,10; 95% CI 1,39–6,90) и предишна история на операцията (RR 2,48; 95% CI 1,16–5,33) да бъдат фактори, които предсказват рецидив [Esaki et al. 2006]. Честотата на рецидивите е висока (група 42/98 EN спрямо 29/47 нормална диета; p = 0,047) и е трудно да се оцени приложимостта на тези данни, тъй като ремисията е индуцирана с PN и единствената друга използвана терапия е 5-аминосалицилова киселина наркотици.

Въпреки че няма проучвания, сравняващи EN с имуномодулатори за поддържане на CD, едно проучване разглежда ефекта от използването на EN като допълнение към биологичната терапия. EN, осигурен при приблизително половината от дневната енергийна нужда в продължение на 56 седмици, в допълнение към поддържащата терапия с инфликсимаб, не променя степента на клинична ремисия [Yamamoto et al. 2010], което може да не е неочаквано откритие, като се има предвид, че EN има тенденция да се използва при относително леко заболяване [Lochs et al. 2006], докато инфликсимаб се използва при пациенти с CD с по-висок риск от рецидив.

Честотата на рецидиви в следоперативния период на CD е висока, като честотата на симптоматичните рецидиви е 20%, а ендоскопската честота на рецидиви е 73% от пациентите в рамките на 1 година след операцията [Rutgeerts et al. 1990]. Проспективно, нерандомизирано проучване изследва рецидив при 40 пациенти с CD след илилеална или илеоколонична резекция, като се използва EN (спрямо нормална диета) за поддържане на заболяването [Yamamoto et al. 2006]. Поддържането на EN в продължение на 12 месеца е свързано с намалена клинична (5% срещу 35%, p = 0,048) и ендоскопска (30% срещу 70%, p = 0,027) рецидив в сравнение с групата, която не е с EN. За отбелязване е, че всичките 20 пациенти с ЕН са завършили това проучване, което представлява необичайно нисък процент на отпадане, вероятно отразяващ предоперативния подбор на пациента.

Появиха се и опасения дали дългосрочното EN за поддържане на CD може да влоши качеството на живот поради ограничителния характер на диетичната интервенция или необходимостта от многократни интубации на назогастралната сонда. Tagaki и колеги не откриват разлика в качеството на живот (измерено чрез краткия въпросник за IBD) при пациенти, поддържащи EN, в сравнение с тези, които продължават нормалната диета [Takagi et al. 2009]. Освен това, многовариантният анализ показа, че EN е независимо свързан с подобряване на здравословното качество на живот при пациенти с CD с продължителност на заболяването над 10 години [Kuriyama et al. 2009].

Поддържане на ремисия: диетична промяна

Бяха оценени различни диетични модификации и мерки за поддържане на CD ремисия. Например, рибените масла, които са основен източник на ω3 мастни киселини, имат специфични противовъзпалителни свойства при различни заболявания [Wall et al. 2010]. Прегледът на Cochrane от шест проучвания обаче не показа ясна клинична полза от използването на рибено масло при поддръжка на CD [Turner, 2009]. Въпреки че обобщените резултати от всички проучвания благоприятстват използването на ω3 мастни киселини (RR 0,77, 95% CI 0,61–0,98, p = 0,03), комбинация от всички проучвания показва статистически значима хетерогенност. В допълнение, поради голям процент на отпадане, бяха изчислени „прогнозни“ нива на рецидив, които бяха незначителни (RR 0,59, 95% CI 0,34–1,03, p = 0,06). Освен това, комбинирани резултати от двете най-големи и строги опити, EPIC-1 и EPIC-2, докладвани в същия ръкопис [Feagan et al. 2008], не успя да достигне статистическа значимост (RR 0,88, 95% CI 0,74–1,05).

Алтернативна диетична модификация, известна като „FODMAP“ (ферментираща, олиго-, ди-, монозахариди и полиоли) диета също е оценена в CD. Примерите за храни, съдържащи FODMAP, включват фруктоза (ябълки, круши, царевичен сироп), лактоза (млечни продукти, меки сирена), фруктани и галактани (пшеница, зеле, броколи, диня) и полиоли (ябълки, кайсии, карфиол, сорбитол). Симптомите са оценени при 52 пациенти с CD на 3–6 месеца след започване на ограничението на FODMAP, с подобрение в 56% [Gearry et al. 2009]. Въпреки че това беше ретроспективно проучване, основано на въпросник, все още не са публикувани проучвания, сравняващи диета с ниско съдържание на FODMAP с контролна група или други диети. Освен това диетите с FODMAP са относително ограничителни, така че са повдигнати опасения относно недостига на хранителни вещества, свързани с тези диети.

Не е ясно дали диетите за изключване - повторно въвеждане или диетите на FODMAP поддържат ремисия чрез персистиране на заздравяване на лигавицата или са с преобладаваща симптоматична полза чрез облекчаване на „функционалните“ симптоми. Доказано е, че FODMAP диетите са ефикасни при пациенти със синдром на раздразнените черва [Staudacher et al. 2011] и е вероятно те също така да намалят функционалните симптоми при пациенти с CD, вероятно чрез намаляване на осмотичното натоварване и бактериалната ферментация, свързани с доставената храна [Gibson and Shepherd, 2010], вместо да имат първичен противовъзпалителен ефект.

Заключение

Хранителните дефицити при пациенти с CD са чести. Важно е използването на инструменти за скрининг на недохранване, като MUST [Elia, 2003], да бъде включено в рутинната практика. Освен това трябва да има нисък праг за изследване на специфични дефицити на микроелементи, особено чести аномалии като желязодефицитна анемия. Стандартите на IBD посочват, че всички пациенти трябва да имат достъп до диетолози, както за хранителна подкрепа, така и за обмисляне на първична терапия [IBD Standards Group, 2009]. Въпреки че първият одит на IBD показа ниски нива на усвояване, по-нови данни показват, че това се е подобрило, поне когато се има предвид наличието на диетолози, което се съобщава в 97% от болничните сайтове, участващи в одита [Royal College of Physicians, 2011 ].

Хранителната подкрепа трябва да се предоставя чрез орални или ентерални средства, когато това е възможно, като се запазва PN за пациенти с чревна недостатъчност и в редки случаи за периоперативна оптимизация, когато пероралното хранене или ЕН са неуспешни.

За първична терапия, EN трябва да се има предвид при пациенти с лека до умерена CD, за да се предизвика ремисия. Полимерните диети се понасят по-добре от и също толкова ефективни като елементарните фуражи, но ролята на обогатените фуражи се нуждае от допълнително изясняване. Други въпроси без отговор са оптималната продължителност на изключителното ЕН и фенотипът на заболяването, които ще донесат най-голяма полза. Въпреки това, EN може да бъде много полезно лечение при мотивирани пациенти. Освен това използването на EN като трета до половината от диетата изглежда удължава поддържането на CD, въпреки че данните са малко. Няма роля PN да предизвиква или поддържа ремисия.

И накрая, настоящите диетични модификации не осигуряват никаква прогностична полза, но може да са от полза при справяне с контрола на симптомите.

Бележки под линия

Финансиране: Това изследване не е получило конкретна безвъзмездна помощ от която и да е агенция за финансиране в публичния, търговския или нестопанския сектор.

Изявление за конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси при подготовката на тази статия.