Алън С. Каплан, д-р
Кейт Страсбург, д-р

Различен подход към резистентността към лечение

хранителни

Хранителните разстройства като цяло и по-специално анорексията са сложни и трудни за лечение психиатрични разстройства. Емпиричните изследвания са установили ефективно лечение на булимия нерва. Въпреки това, anorexia nervosa остава без ефективно емпирично основано лечение, особено за възрастни пациенти. Значително мнозинство от пациентите с булимия нервоза ще имат добър резултат; въпреки това, малко малцинство, приблизително 10%, ще бъде неустойчиво към лечението.

В преглед на анорексичните стационарни и амбулаторни пациенти, проследявани в продължение на минимум 4 години, добри резултати (възстановяване на теглото в рамките на 15% от препоръчаното тегло и редовна менструация) се наблюдават при 44% от пациентите. Лошите резултати се запазват при 24% от пациентите, а 28% имат междинни резултати. Около 5% от пациентите са починали от болестта. 1 Тъй като продължителността на проследяването става по-дълга, цифрите са още по-мрачни. При 10-годишно проследяване се установи, че над 30% от пациентите имат анорексия, която не е устойчива на лечение, а още 10% от пациентите умират от заболяването. 2

Фокусът на този преглед е да опише клинично обусловени стратегии за лечение на пациенти с резистентни към лечението хранителни разстройства. Като се има предвид това, няма широко приета дефиниция за резистентност към лечение в тази популация и критерии за продължителността на заболяването и броя на неуспешните лечения не съществуват. За нервна анорексия и булимия нервната резистентност е еквивалентна на хронифициране или, както Strober 3 описва, „постоянство на болестното състояние въпреки многократното излагане на съвременна терапия“.

Може да се счита, че дефиницията на резистентност към лечение при булимия нерва е тази на пациент, чието състояние не е отговорило на адекватно проучване на SSRI и доказана психотерапия, като когнитивно-поведенческа терапия (CBT). Дефиницията за резистентност към лечение на анорексия нервна болест (за която няма доказателства, базирани на лечение) може да включва повтарящ се неуспех за достигане или поддържане на 85% от идеалното телесно тегло след многократни опити с психосоциални интервенции (например, CBT и психодинамична терапия), усилия за лечение на съпътстващи психиатрични заболявания и многократни опити за интензивно хранене (обикновено в специализирани стационарни или амбулаторни програми). За съжаление няма надеждни прогнози, които да определят дали даден пациент може да попадне в тази категория на хронични и рефрактерни заболявания и по този начин превенцията и лечението са изключително предизвикателни. 3

След като предоставим кратък преглед на диагностичните и епидемиологични проблеми, свързани с нервната анорексия и булимията, ние се фокусираме върху клиничния подход за пациенти с хранителни разстройства. Следваме дискусия за иновативен модел на грижи за пациенти с рефрактерни хранителни разстройства.

Диагноза

Диагностичните критерии за нервна анорексия и булимия невроза се променят през цялата история на DSM, но характерните черти на надценяване на теглото и формата в комбинация с ненормални модели на хранене и регулиране на теглото остават основни симптоми и при двете нарушения. Въпреки че честотата на разпространение на анорексия нервоза не се е променила драстично през последните 20 до 30 години, аспектите на нейната епидемиология са се променили.

По-рано се смяташе, че това е заболяване, което засяга предимно юноши от по-високи социално-икономически класове. Понастоящем се признава, че анорексия нервна съществува във всички социално-икономически групи и че жените се разболяват както по-рано, така и по-късно в живота. 4 За разлика от тази на нервната анорексия, разпространението на булимията се е увеличило драстично през 80-те и 90-те години; от 2000 г. обаче честотата е намаляла значително. 5 Anorexia nervosa засяга 0,3% до 0,7%, а булимията между 1,5% и 2,5% от жените в общата популация, а съотношението на разпространение на мъжете и жените варира от 1: 6 до 1:10. 6-8

Нервозата на булимията и анорексията често са хронични, неумолими състояния, свързани със значителна заболеваемост и смъртност. Стандартизираните нива на смъртност при пациенти с анорексия невроза са значително по-високи от тези при пациенти с други психични заболявания, а анорексията нерва има най-високата смъртност от всяко психично разстройство. 9 Анорексичните жени са 12 пъти по-склонни да умрат, отколкото жените на подобна възраст в общата популация; най-честите причини за смърт са медицинските усложнения, свързани със самоубийство и глад. Съобщава се, че процентът на самоубийства при анорексичните жени е 57 пъти по-висок от този при жени, съответстващи на възрастта в общата популация. 10

Възможности за лечение

Въз основа предимно на клиничния опит, основата на терапията за нервна анорексия продължава да бъде психосоциални интервенции, а не лекарства. Пайк и колеги 11 са първите, които демонстрират ефикасността на индивидуалната психотерапия след разрешаване на острата фаза на заболяването и след наддаване на тегло. Пациентите с анорексия, лекувани с CBT, са имали по-малко рецидиви и значително по-дълго време до рецидив, отколкото тези, които са получавали само хранителни консултации.

Съвсем наскоро McIntosh и колеги 12 установиха, че неспецифичното поддържащо клинично лечение превъзхожда по-специализираните психотерапии, като CBT и междуличностната психотерапия, за лечение на нервна анорексия. Подкрепата за ефикасността на лекарствата при лечението на анорексия невроза остава ограничена. Употребата на SSRI, най-често флуоксетин, е проучена както в открити проучвания, така и в двойно-сляпо рандомизирано контролирано проучване; резултатите не успяват да подкрепят ролята на тези агенти както при пациенти с недостатъчно тегло, така и при възстановени с тегло пациенти с анорексия. 13-15 Лекарствата са показани за лечение на съпътстващи заболявания, като депресия и тревожност, при анорексична популация, но ефективността на антидепресантите е ограничена при наличие на глад и отслабване. 4

Има добре установена подкрепа за ефикасността на CBT при нервна булимия, както и за лекарства. Доказано е, че антидепресантите, включително SSRI (флуоксетин), трициклични антидепресанти и инхибитори на моноаминооксидазата, намаляват преяждането и прочистването при нервна булимия. 17-20

Лечението на хронично болни пациенти може да бъде трудно за клиницистите. Въпреки това, естеството на симптомите на хронично хранително разстройство прави лечението особено предизвикателно. Такива пациенти често отричат ​​тежестта на заболяването си; в резултат на това те се противопоставят на лечението и техните симптоми често развиват собствен живот. Калоричното ограничение и преяждането и прочистването са самоукрепващи се поведения, които водят до състояние на глад и в крайна сметка се превръщат в симптоми, които са неразрешими и не пропускат лечение.

Има его-синтонично преследване на изтъняване при пациенти с хранителни разстройства; това, което клиницистите виждат като симптоми, които трябва да бъдат лекувани, пациентите виждат като избор на начин на живот, който да се преследва. Въпросите на доверие са видни при пациенти с нервна анорексия. В резултат на това тези пациенти имат затруднения при установяването на терапевтична връзка.

Промяната във фокуса върху проблемите с качеството на живот и далеч от его-синтоничните симптоми помага да се затвърди терапевтичният съюз с болногледачи и има тенденция да намали борбата за власт, която толкова често характеризира отношенията, които се развиват. Strober 3 очертава интервенции, които са полезни за клиницистите, които лекуват тези пациенти. Най-важното е, че той подчертава необходимостта от успокояване на пациента, че наддаването на тегло не е основна цел и че стъпките към напълняването са както съвместни, така и по договаряне. По подобен начин, подобряването на храненето трябва да се разглежда само след като терапевтичният съюз е добре установен.

Когато се полагат усилия за наддаване на тегло, целта може да бъде постигане на безопасно тегло, което е приемливо за пациента и съвместимо с медицинската стабилност и престоя извън болницата. Сътрудничеството между терапевт, диетолог и пациент е от съществено значение преди прилагането на някакви хранителни промени. Калоричната цел от около 1200 kcal на ден често е полезна, тъй като тя може да бъде постигната от повечето пациенти и няма да доведе до значително увеличаване на теглото, но може да е подходяща за медицинска стабилизация. 3 Течните добавки могат да намалят осмотичното натоварване, което съпътства приема на твърда храна и което причинява подуване на корема и задържане на течности при изтощени пациенти с анорексия. Такива пациенти се нуждаят от медицинско наблюдение от първичен лекар, включително пълен медицински преглед, редовни лабораторни мерки и ЕКГ.

Гореспоменатите стратегии подчертават важността на сътрудничеството и комуникацията между професионалистите, поставяйки малки постижими цели и, може би най-важното, създавайки силен терапевтичен съюз.

Подход, базиран на общността, ориентиран към пациента

Както при много хронични заболявания, целите и очакванията при пациенти с устойчиво на лечение хранително разстройство се изместват от фокус върху пълното възстановяване към облекчаване на симптомите, подобряване на качеството на живот, а в случай на анорексия, медицинска стабилност и намаляване в смъртността. В общата болница в Торонто внедрихме клиент-ориентиран, асертивен подход, базиран в общността, за лечение на тази група пациенти. 21 Подходът е моделиран на асертивни програми за лечение в общността, които са създадени за тежко и трайно психично болни, предимно пациенти с шизофрения. Целите на тази програма за пациенти с хронично лечебно-устойчиво хранително разстройство са обобщени в маса 1.

Мултидисциплинарният екип, който работи с пациента, се състои от психиатър, диетолог, медицинска сестра, социален работник и ерготерапевт. Клиницистите имат както уникални специфични за дисциплината роли, така и споделени клинични роли. Всички клиницисти предоставят постоянна психосоциална подкрепа и се срещат с пациенти, където им е най-удобно (например в дома на пациента, в парк). Освен това специфичните за дисциплината роли са ясно дефинирани (Таблица 2).

Следващата винетка на случая описва накратко някои от подходите за лечение, които се използват в нашия модел на грижа.

СЛУЧАЙ ВИНЕТА

Мис А, на 45 години, живее сама и се занимава с доброволческа дейност. Тя е получила медицински увреждания и се е издържала чрез социална помощ. Тя е страдала от анорексия, ограничаващ подтип, от 18-годишна и е хоспитализирана 17 пъти заради болестта си. При влизане в програмата тя тежеше 63 фунта (индекс на телесна маса, 11). Тя имаше хронични мисли за самоубийство и не се интересуваше от интензивно лечение на разстройства в стационара.

Нашият екип я последва в общността с цел подобряване на качеството й на живот и опит за поддържане на известна степен на медицинска стабилност (за разлика от управлението на заболяванията и наддаването на тегло). Лечението включваше непрекъсната психосоциална подкрепа, работа с мис А за разработване на подробен план за безопасност за нейния хроничен суициден риск и оценка и управление на значителната й медицинска нестабилност: тя има тежка остеопороза и е претърпяла 4 фрактури в близкото минало. Тя е силно запек, изключително слаба и уморена и има чести епизоди на световъртеж и припадък и анамнеза за гърчове. При представянето тя имаше необичайни лабораторни стойности, включително повишени нива на чернодробните ензими; намален креатининов клирънс; и намалени нива на албумин, бели кръвни клетки и серумна глюкоза. Пулсът й беше 40 удара в минута.

Клиницистите в програмата отделиха значително време, за да се свържат с други сътрудници, включително нейния лекар за първична помощ и нейното семейство. Те също така създадоха програма за подпомагане на храненето, която беше приемлива за пациента: тя включваше течни добавки и два пъти седмично контролирани обяди в нейния апартамент.

С тази подкрепа, г-ца А беше издържана извън болница през последните 2 години и е в състояние да продължи доброволческата си работа.

Заключение

Подобряването на нашето разбиране за това, което допринася за резистентността към лечение при пациент с хранително разстройство, ще ни позволи да се насочим към нови интервенции, специално насочени към повишаване на мотивацията и намаляване на устойчивостта към поведенчески промени и промени в позицията. Колкото и да са предизвикателни и трудни, пациентите с хронични резистентни към лечение хранителни разстройства заслужават нашето сериозно и отдадено внимание. Топлината и искреността, разбирането и приемането, и откритостта и честността са всички основни компоненти на ефективната и компетентна дългосрочна грижа за пациенти с хранителни разстройства. Особено за пациенти с хронични заболявания, клиницистите трябва да бъдат подготвени да приемат възможността, че тяхната най-важна функция е да осигурят истински човешки контакт, който се фокусира върху качеството на живот и премахва чувството на изолация и самота, които тези пациенти изпитват. 22.

Препратки:

Препратки

1.

Steinhausen HC. Резултатът от анорексия нервоза през 20 век.

Am J Психиатрия.

2.

Ratnasuriya RH, Eisler I, Szmukler GI, Russell GF. Anorexia nervosa: резултат и прогностични фактори след 20 години.

Br J Психиатрия.

3.

Strober M. Управление на хроничния, устойчив на лечение пациент с нервна анорексия.

Int J Eat Disord.

4.

Kaplan AS, Garfinkel PE. Общи принципи на амбулаторното лечение. В: Gabbard G, изд.

Лечение на психиатрични разстройства.

3-то изд. Вашингтон, DC: Американска психиатрична преса; 2001: 2099-2117.

5.

Fairburn CG, Cooper PJ. Епидемиологията на булимия нерва: две проучвания в общността

. Int J Eat Disord.

6.

Hoek HW, Bartelds AI, Bosveld JJ, et al. Влияние на урбанизацията върху степента на откриване на хранителни разстройства.

Am J Психиатрия.

7.

Garfinkel PE, Lin E, Goering P, et al. Bulimia nervosa в извадка от канадска общност: разпространение и сравнение на подгрупи.

Am J Психиатрия.

8.

Hoek HW, van Hoeken D. Преглед на разпространението и честотата на хранителни разстройства.

Int J Eat Disord

9.

Kaye WH, Frank GK, Bailer UF, Henry SE. Невробиология на анорексия нервна: клинични последици от промени във функцията на серотонин и други невронални системи.

Int J Eat Disord.

10.

Keel PK, Dorer DJ, Eddy KT, et al. Предиктори на смъртността при хранителни разстройства.

Арх генерал психиатрия

11.

Pike KM, Walsh BT, Vitousek K, et al. Когнитивна поведенческа терапия при постхоспитализационното лечение на нервна анорексия.

Am J Психиатрия

12.

McIntosh VV, Jordan J, Carter FA, et al. Три психотерапии за нервна анорексия: рандомизирано, контролирано проучване.

Am J Психиатрия

13.

Attia E, Haiman C, Walsh BT, Flater SR. Увеличава ли флуоксетинът стационарното лечение на анорексия нервоза?

Am J Психиатрия.

14.

Strober M, Pataki C, Freeman R, DeAntonio M. Няма ефект на спомагателния флуоксетин върху хранителното поведение или фобията на теглото по време на стационарното лечение на анорексия нервоза: историческо проучване за контрол на случая.

J Child Adolesc Psychopharmacol.

15.

Walsh BT, Kaplan AS, Attia E, et al. Флуоксетин след възстановяване на теглото при нервна анорексия: рандомизирано контролирано проучване [публикувани корекции се появяват в

2006; 296: 934 и 2007; 298: 2008].

16.

Wilson GT, Fairburn CC, Agras WS, et al. Когнитивно-поведенческа терапия за булимия нерва: времеви ход и механизми на промяна

. Консултирайте се с Clin Psychol.

17.

Goldstein DJ, Wilson MG, Thompson VL, et al. Дългосрочно лечение с флуоксетин на булимия нерва: Изследователска група Fluoxetine Bulimia Nervosa.

Br J Психиатрия

18.

Agras WS, Dorian B, Kirkley BG, et al. Имипрамин при лечението на булимия: двойно-сляпо контролирано проучване

. Int J Eat Disord

19.

Walsh BT, Stewart JW, Roose SP, et al. Лечение на булимия с фенелзин: двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване.

Арх генерал психиатрия.

20.

Bacaltchuk J, Hay P. Антидепресанти срещу плацебо за хора с булимия нервна.

Cochrane база данни Syst Rev.

21.

Kaplan A, Rockert W, Rais H, et al. Асертивно лечение в общността за хронични хранителни разстройства: описание на пробата и резултат от лечението. Представено на: 14-та годишна среща на Обществото за изследване на хранителното разстройство; 25-27 септември 2008 г .: 159; Монреал.

22.

Kaplan AS, Garfinkel PE. Трудности при лечението на пациенти с хранителни разстройства: преглед на променливите на пациента и клинициста.