Кристофър Б Русер

Министерство на медицината, Здравна система на венецианските въпроси, Кънектикът, Уест Хейвън, Кон, САЩ

тегло

Медицински департамент, Медицинско училище в Йейлския университет, Ню Хейвън, Кон, САЩ

Лиза Сандърс

Медицински департамент, Медицинско училище в Йейлския университет, Ню Хейвън, Кон, САЩ

Джина Р Бреша

Катедра по медицина, Здравна система в областта на ветераните, Кънектикът, Уест Хейвън, Кон, САЩ

Медицински департамент, Медицинско училище в Йейлския университет, Ню Хейвън, Кон, САЩ

Мередит Талбот

Медицински департамент, Медицинско училище в Йейлския университет, Ню Хейвън, Кон, САЩ

Карл Хартман

Катедра по медицина, болница Уотърбъри, Уотърбъри, Кон, САЩ;

Катлийн Вивиерос

Катедра по медицина, Калифорнийски университет, Сан Диего, Калифорния, САЩ

Зората М Бравата

Министерство на медицината, Здравна система на венецианските въпроси, Кънектикът, Уест Хейвън, Кон, САЩ

Медицински департамент, Медицинско училище в Йейлския университет, Ню Хейвън, Кон, САЩ

Изследователски център за клинична епидемиология, Здравна система на венецианците в Кънектикът, Кон, САЩ.

Резюме

Заден план

Затлъстяването е основна причина за заболеваемост и смъртност в САЩ.

Обективен

Да се ​​оцени колко често жителите на вътрешната медицина идентифицират и управляват пациенти с наднормено тегло и затлъстяване и да се определят характеристиките на пациентите, свързани с идентифицирането и управлението на наднорменото тегло в сравнение със затлъстяването.

Дизайн

Преглед на медицинското досие в напречно сечение.

Пациенти

Четиристотин двадесет и четири пациенти с наднормено тегло или затлъстяване от първична медицинска помощ от 2 клиники, пребиваващи по вътрешни болести в Кънектикът.

Измервания

Измерванията включват честотата, с която пациентите със затлъстяване и наднормено тегло са идентифицирани като такива от техните резидентни лекари, демографски данни на пациентите и съпътстващи заболявания, както и използване на стратегии за управление на наднорменото тегло.

Резултати

В тази популация пациенти със затлъстяване и наднормено тегло пациентите със затлъстяване са били идентифицирани и лекувани по-често в сравнение с пациентите с наднормено тегло (76/246%, 30,9% срещу 12/178%, 7,3% за идентификация, P = .001 и 59/246%, 24,0% срещу 11/178%, 6,2% за лечение, P = .001). Като цяло само 70/424 (17%) от пациентите са получили някаква форма на управление. Само по-високият индекс на телесна маса (BMI) (BMI≥30 kg/m 2 в сравнение с BMI 25–29.9 kg/m 2) е независимо свързан с идентифициране на наднормено тегло или затлъстяване (съотношение на шансовете 7,51%, 95% доверителен интервал [CI] 3,76 до 15.02) или с каквото и да е управление за наднормено тегло (коефициент на шансовете 4.79%, 95% CI 2.44 до 9.42).

Заключения

Резултатите ни показват, че жителите на вътрешната медицина са слабо разпознати и недооценяват наднорменото тегло и затлъстяването.

Наднорменото тегло и затлъстяването са основните причини за заболеваемост и смъртност в Съединените щати, като годишно се падат около 400 000 смъртни случая. 1 - 3 Започвайки през 1998 г. с публикуването на Националните институти по здравеопазване (NIH)/Национален институт за сърцето, белите дробове и кръвта (NHLBI) Клинични насоки за идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни, няколко професионални организации са препоръчали практики за подобряване на разпознаването и лечението на затлъстяването, предизвикани отчасти поради схващането, че наднорменото тегло и затлъстяването не получават адекватно клинично внимание. 4 - 6 Например, 1 проучване установи, че затлъстяването се отчита или като проблем, или като диагноза само в 8,6% от 55 000 посещения на лекар през 1995-1996 г., въпреки значително по-високите оценки на разпространението. 7

Степента, до която насоките на NIH са интегрирани в настоящата клинична практика, е неизвестна. Нашата цел беше да оценим в тази постгидюлинова среда (1) колко често жителите на вътрешната медицина идентифицират и управляват пациенти с наднормено тегло или затлъстяване и (2) да идентифицират характеристиките на пациента, свързани с идентифицирането или управлението на наднорменото тегло и затлъстяването.

МЕТОДИ

Настройка

Това проучване е замислено като преглед на медицинското досие на пациентите с наднормено тегло и затлъстяване в 4-те резидентни клиники на програмите за резидентство в Йейл: (1) Chase Clinic, Waterbury Hospital, Waterbury, Conn; (2) Център за семейно здраве, болница Сейнт Мери, Уотърбъри, Кон; (3) Центърът за първична помощ, болница Йейл - Ню Хейвън, Ню Хейвън, Кон; и (4) Клиниката за първична грижа на системата на здравеопазването на VA Connecticut, Уест Хейвън, Коннектикум. Всичките четири са големи, академично свързани, групови практики, които се грижат за пациенти от предимно нисък до среден социално-икономически статус.

Критерии за включване

Проучването включва 5% случайна извадка от пациенти с ≥1 посещение на „първична грижа“ между 1 септември 2001 г. и 31 юли 2002 г. Посещенията на „първична помощ“ се определят като рутинни посещения с доставчик, назначен като първичен клиницист на този пациент, по-специално за поддържане на здравето или проследяване на хронични заболявания, а не за спешна помощ.

Пациентите са били включени, ако са били класифицирани като наднормено тегло, ако индексът на телесната им маса (ИТМ; тегло в килограми, разделено на ръст в квадратни метри) е ≥25 kg/m 2, или затлъстяване, ако техният ИТМ е ≥30 kg/m 2. Това определяне се основава на височини и тегла, записани в медицинската документация. Две клиники (Chase Clinic и The Primary Care Center) бяха изключени от проучването поради неуспешно документиране на височината или теглото през периода на проучването.

Критерии за изключване

Пациентите са изключени, ако са родени преди 1938 г., нито са с наднормено тегло, нито са с наднормено тегло (ИТМ 2), имат продължителност на живота 99% за всички събрани елементи от данни.

Характеристики на пациента.

Характерните данни за пациента включват демографски данни (т.е. възраст, раса, пол), височина, тегло, съпътстващи заболявания (т.е. хипертония, хиперлипидемия, депресия, диабет, остеоартрит, коронарна артериална болест, обструктивна сънна апнея [OSA], хипотиреоидизъм, рак на простатата), рак на гърдата, рак на дебелото черво, синдром на поликистозните яйчници) и навици (т.е. тютюнопушене, употреба на алкохол> 2 напитки/ден за мъже или> 1 напитка/ден за жени).

Идентифициране на наднормено тегло или затлъстяване.

Медицинските досиета бяха прегледани за честотата, с която пациентите с наднормено тегло или затлъстяване бяха идентифицирани като такива от жителите на вътрешната медицина. По-конкретно, миналата медицинска история, списък с проблеми или оценка и план бяха прегледани за документиране на „ИТМ“, „наднормено тегло“, „затлъстяване“ или „тегло“.

Управление на наднорменото тегло или затлъстяването.

Бележките за посещение в първичната помощ бяха изследвани за всякаква документация за диагностична оценка за наднормено тегло или затлъстяване (напр. Тестове за функция на щитовидната жлеза, липидни профили на гладно, измервания на глюкоза на гладно) и всякакви терапевтични интервенции (напр. Диетични/хранителни консултации; диетолог, фармакотерапия или хирург).

Статистически методи

Използвани са описателни статистически данни (средства със стандартни отклонения, диапазони и пропорции) за характеризиране на изходните характеристики на пациентите. Тестовете Chi-square и t на Student са използвани за оценка на разликите в изходните характеристики между пациентите със затлъстяване и с наднормено тегло и за изследване на разликите в степента на идентифициране и управление на наднорменото тегло и затлъстяването. Използван е множество логистични регресионни анализи за идентифициране на характеристиките на пациента, които са независимо свързани с идентифицирането и управлението на наднорменото тегло. Характеристиките, които бяха включени в модела на множествена логистична регресия, бяха тези, които бяха свързани с идентификация или управление при двуфакторния анализ (P 2 (Таблица 1, достъпна онлайн). Пациентите бяха предимно мъже (69,4%) и с бяла или испанска раса/етническа принадлежност (съответно 32,5% и 24%).

Идентифициране на затлъстяването и наднорменото тегло

Жителите на вътрешната медицина идентифицират 13 от 178 (7,3%) от пациентите си с наднормено тегло като наднормено тегло или затлъстяване, в сравнение със 76 от 246 (30,9%) от пациентите им със затлъстяване (P = .0001) (Таблица 2) ИТМ рядко се документира при наднормено тегло (5/178%, 2,8%) или пациенти със затлъстяване (4/246%, 1,6%, P = .417). При многопроменлив анализ, само по-високият ИТМ (ИТМ ≥30 kg/m 2 спрямо BMI 25–29,9 kg/m 2) е независимо свързан с идентифициране на наднормено тегло или затлъстяване (съотношение на шансовете [ИЛИ] 7,51%, 95% доверителен интервал [CI] 3,76–15,02).

Таблица 2

Идентифициране и управление на наднорменото тегло и затлъстяването

ИТМНаднормено тегло или затлъстяване> 25.025.0–29.9≥30N = 424N = 178N = 246n (%) n (%) n (%)
Идентифицирано наднормено тегло/затлъстяване † 86 (20,3)10 (5,6)76 (30,9)
ИТМ ‡ документиран9 (2.1)5 (2.8)4 (1,6)
Всяко идентифициране на ИТМ, наднормено тегло или затлъстяване § 89 (21)13 (7,3)76 (30,9)
Всяко управление на наднормено тегло или затлъстяване70 (16,5)11 (6.2)59 (24,0)
а) Диетични съвети22 (5.2)3 (1,7)19 (7,7)
(б) Препоръки за хранене47 (11.1)8 (4,5)39 (15,6)
(в) Съвет за упражнения53 (12,5)11 (6.2)42 (17,1)
(г) Бариатрична хирургия1 (0,2)0 (0,0)1 (0,4)
(д) Модификация на поведението6 (1.4)0 (0,0)6 (2.4)

Управление на затлъстяването и наднорменото тегло

Като цяло 70 от 424 (16,5%) са получили каквато и да е форма на управление за наднормено тегло; пациентите със затлъстяване са получавали лечение по-често от пациентите с наднормено тегло (59/246%, 24,0% срещу 11/178%, 6,2%, P = .001) (Таблица 2). Сред свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания, само OSA е положително свързан с управлението (OSA: 8/23%, 34,8% спрямо не-OSA: 62/401%, 15,5%, P = .037). За разлика от тях пушачите с наднормено тегло или затлъстяване са по-малко склонни да решават проблемите си с теглото, отколкото непушачите (пушачи: 15/136%, 11,0% срещу непушачи: 55/288%, 19,1%, P = .037). Пациентите, за които е установено, че са с наднормено тегло или затлъстяване, са по-склонни да получат лечение (идентифицирани: 60/86%, 69,8% спрямо неидентифицирани: 10/338%, 3,0%, P 2 срещу ИТМ 25–29,9 kg/m 2) е бил независимо свързан с каквото и да е управление (ИЛИ 4,79%, 95% ДИ 2,44–9,42).

ДИСКУСИЯ

Настоящите насоки насърчават лекарите да приемат затлъстяването като „епидемия“ и хронично заболяване. 8, 4 Доказателствата сочат, че пациентите, които са признати за затлъстели и консултирани, може да имат по-голяма вероятност да се опитат да се променят, 9, 10 и както е в случая с нашето проучване, предишни изследвания показват, че „диагностиката“ на лекаря най-често води до лечение. 11 Въпреки че успешната загуба на тегло намалява рисковете от диабет 12 и хипертония 13 и намалява общата смъртност, 14 нашите резултати показват, че наднорменото тегло и затлъстяването продължават да бъдат недостатъчно разпознавани и недолекувани от жителите на вътрешните болести. Всъщност, 2 клинични обекта, първоначално включени в това проучване, бяха изключени поради невъзможност за редовно записване на височина и тегло. По-малко от една трета от пациентите със затлъстяване и по-малко от една десета от пациентите с наднормено тегло са идентифицирани като такива в това проучване. Само пациентите с най-висок ИТМ вероятно ще имат признати или лекувани проблеми, свързани с теглото.

Нашите резултати се различават от тези на McArtor et al. 11, които са изучавали жителите на семейната медицина в предварителни насоки от 1992 г. и са установили, че са идентифицирали 52% от пациентите си със затлъстяване. За разлика от тях, Stafford et al. 7 наблюдавани диагностични нива 3 пъти по-ниски от нашите. Тези различия в диагностичните нива могат да се дължат на различия в методологията, популациите пациенти или практиката, по-специално жителите на семейната медицина могат да подхождат към първичната помощ по различен начин от жителите на вътрешната медицина. Независимо от това, публикуването на практически насоки и повишената информираност на обществеността изглежда не са довели до високи нива на диагностика, нито пък практическите указания са довели до рутинното използване на ИТМ като „жизненоважен знак“.

Медицинското обучение, настоящият модел на първична помощ и застраховането в Съединените щати може да подготвят по-добре лекарите да се справят с резултатите от затлъстяването (например диабет, хипертония), а не самото тегло. Излишното тегло може да се разглежда по-скоро като социален, екологичен или поведенчески феномен, отколкото като медицински проблем. Като се имат предвид ограничено време, ресурси или знания, лекарите може да смятат, че краткото, целенасочено консултиране няма да направи много за справяне със сложността на теглото на отделния пациент.

Ограничения

Резултатите от нашите изследвания трябва да бъдат разгледани в контекста на няколко ограничения. Първо, това проучване беше преглед на медицинската карта и следователно не можахме да изследваме действителната практика на клинициста, а само документирани грижи. Второ, липсата на застрахователно покритие за фармакотерапия или хирургия или липсата на определени услуги в конкретни заведения може да обясни някои от недостатъчното използване на тези терапевтични модалности. Трето, тези данни са взети от 2 клиники, в които пациентите се грижат от медицински лица под ръководството на академични вътрешни болести; следователно тези резултати може да не са обобщими за други практики.

Заключения

Резултатите ни показват, че жителите на вътрешната медицина забелязват недостатъчно разпознаване и недостатъчно наднормено тегло и затлъстяване. Изследванията трябва да бъдат насочени към практически стратегии за увеличаване на разпознаването от лекарите при затлъстяване и намаляване на бариерите, основани на политиката и практиката, за лечение на наднорменото тегло.

Благодарности

Финансиране: Д-р Dawn Bravata се подкрепя от награда за кариерно развитие от Службата за изследвания и развитие на здравните служби на ветераните.

Принос на автора: Д-р. Русер и Сандърс замислят проучването. Д-р. Ruser, Sanders и Bravata са проектирали проучването. Д-р. Ruser, Sanders, Brescia, Talbot, Hartman и Vivieros проведоха събирането на данните. Д-р. Русер, Сандърс и Бравата са отговорни основно за изготвянето и преразглеждането на ръкописа.