Резюме

Витамин С е предшественик на оксалат и промотор на неговата абсорбция, потенциално причиняващ хипероксалурия. Малабсорбцията причинява хелация на калция (Ca) с мастни киселини, предизвиквайки ентерична хипероксалурия.

73-годишен мъж и с двата рискови фактора е хоспитализиран със серумен креатинин от 8,4 mg/dL (срещу 1,2 mg/dL четири месеца по-рано) (нормално 0,6-1,3 mg/dL). Като се има предвид диетата му, богата на оксалати, хронична диария и ежедневно 680 mg витамин С и фуроземид, ние постулирахме индуцирана от Ca оксалат нефропатия, диагноза, потвърдена чрез документиране на хипероксалурия и откриване на дифузни интралуминални кристали и обширна интерстициална фиброза при биопсия. Той беше хемодиализиран 6 пъти, за да отстрани излишния оксалат. Две седмици след витамин С, неговият креатинин спонтанно падна до 3,1 mg/dL. Три месеца по-късно, при диета с ниско съдържание на оксалат и 100 mg витамин В6, съотношението оксалат към креатинина в урината намалява от 0,084 на 0,02 (нормално

Въведение

При хората оксалатът е краен продукт на метаболизма. Абсорбирано от червата и произведено ендогенно, то трябва да се екскретира, за да се предотврати системна оксалоза. Поради ниската разтворимост на Ca оксалат (CaOx), първичната хипероксалурия, причинена от ензимен дефицит, произвежда нефролитиаза, нефрокалциноза и прогресираща бъбречна недостатъчност. По-малко призната е подострата коварна нефропатия от вторични причини като прекомерен витамин С и малабсорбция. Витамин С е предшественик на оксалат, който може да предизвика хипероксалурия [1–5]. Той може също да увеличи абсорбцията на оксалати, като допълнително подчертава хипероксалурията. При малабсорбция Ca хелатира с мастни киселини, генерирайки ентерична хипероксалурия. Хронично тези рискови фактори предразполагат към нефролитиаза и прогресираща бъбречна недостатъчност, подобно на първичната хипероксалурия [6, 7]. Тук докладваме пациент с тежка бъбречна недостатъчност поради тези придобити рискови фактори, плюс дехидратация и хипоцитратурия от индуцирана от диария метаболитна ацидоза. Той реагира добре на спирането на витамин С и диетата с ниско съдържание на оксалат, възвръщайки достатъчно функция, за да се избегне хронична диализа.

Представяне на казус

73-годишен мъж е хоспитализиран за хронична диария и серумен креатинин от 8,4 mg/dL (срещу 1,2, 1,8 и 3,1, съответно, 4 месеца, 5 седмици и 8 дни по-рано) (Фигура 1а). Той е имал в миналото хроничен алкохолизъм, предсърдно мъждене, хипертония, сърдечна недостатъчност и хипотиреоидизъм (всички разрешени или контролирани).

индуцирана

Серумен креатинин, урина оксалат: съотношение креатинин и креатининов клирънс спрямо клинична хронология. (а) Диаграмата показва тенденцията на серумен креатинин (сиви ленти, със стойностите, показани в лявата ос), започвайки от изходното ниво от 1,2 mg/dL преди малко повече от 4 месеца, като постепенно се увеличава до 3,1 mg/dL 8 дни преди и бързо се увеличава до 8,4 mg/dL при приемане (ден 0). Съотношението оксалат урина: креатинин (червени квадратчета, свързани с линии, със стойности, показани в дясната ос) ясно показва хипероксалурия при постъпване (0,084 на ден 1, в сравнение с нормално ниво от 0,035). Витамин С беше спрян на ден 4 и креатининът започна да се подобрява след 2 дни. (b) Показана е и бъбречна функция по отношение на креатининовия клирънс (% от нормата).

При преглед той изглеждаше хронично болен, афебрилен, буден и напълно ориентиран. Кръвното налягане беше 121/75 mmHg. Наситеността на O2 беше нормална. Той тежеше 68 кг, с 2 кг по-лек от преди 3 месеца. Белите му дробове бяха чисти, а сърдечният ритъм беше синусов. Коремът и крайниците му бяха нормални, без оток или астериксис.

Приемните кръвни тестове бяха забележителни за креатинин от 8,4 mg/dL, който бързо се превърна в 11 mg/dL въпреки течностите (Фигура 1а). HCO3 е 19 mM (22-29 mM). Анионната разлика е 14. Са е 10.4 mg/dL (нормално 8.5-10.5 mg/dL). Йонизираният Ca беше висок при 1,24 mM. Фосфорът е 4 mg/dL (нормално 2,5–8,5 mg/dL). CBC е ненормален за хемоглобин от 9,2 g/dL и персистираща мегалобластоза. РН на урината е 5. Специфичното тегло е 1.020, без отливки или еозинофили. Съотношение протеин в урината: креатинин е 1,2. Бъбреците са 10,1 × 7,4 × 5,1 cm (вдясно) и 10,6 × 3,8 × 4 cm (вляво) при ултразвук.

Серийният креатинин (Фиг. 1а) предполага хронична бавно-прогресивна недостатъчност до преди 5 седмици, когато креатининът рязко се повишава. Тъй като няма анамнеза или доказателства за диабет, ускорена хипертония, нефрит, контрастно багрило, сепсис, алергични реакции, обструкция, тромбо-емболи или обемно претоварване или изчерпване, ние постулирахме експозицията на нефротоксини у дома, за да обясним бавното му, коварно безмилостно бъбречно увреждане . Изследването на диетата разкрива прекомерен боб и шоколад, богати на оксалат. Прегледът на лекарствата показва ежедневно 5 mg лизиноприл, 75 μg левотироксин, 800 mg MgO, 650 mg CaCO3, 500 mg ниацин, 10 000 IU витамин А, 500 mg витамин С и мултивитамин с 180 mg витамин С.

Тъй като анализът на урината е отрицателен и протеинурията е минимална, се предлага индуциран от оксалати тубулоинтерстициален нефрит, като се имат предвид анамнеза за алкохолизъм, хронична диария и високи дози витамин С. На 2-ри ден 24-часова урина е подадена за оксалат. Като се има предвид неговата загуба на тегло, бъбречна недостатъчност и хиперкалциемия, множественият миелом се счита за малко вероятен при отрицателна електрофореза на серума и урината и отрицателен преглед на костния мозък. Други причини за хиперкалциемия бяха изключени от нормален PTH, свързан с PTH пептид, 1,25 (OH) 2 vit D, 25 OH vit D, алкална фосфатаза и свободен T4. Новообразуванията са изключени чрез КТ на гръден кош, корем и таз и ендоскопии.

Неговият креатинин продължава да се повишава въпреки пиенето на много течности и спирането на лазикс и лизиноприл (Фиг. 1а). Изчерпването на солта е изключено от липсата на падане на креатинин въпреки няколко литра физиологичен разтвор, аргументирайки се срещу дехидратацията като причина за острата му бъбречна недостатъчност. Докато все още чакахме резултатите от оксалат на урината, които бяха забавени поради погрешно подаване на некисели аликвотни части, ние спряхме витамин С на ден 4. Хиперкалциемията се приписва на CaCO3, витамини А и D, тъй като тя разтваря тези агенти. Диарията се дължи на MgO, витамин А и ниацин, за които е известно, че имат катарзисен потенциал. Всъщност диарията се разрешава след спирането им. Тези отговори засилиха подозрението за нефротоксични лекарства без рецепта.

Той получи 6 лечения за хемодиализа, за да коригира метаболитната ацидоза (която в противен случай намалява цитрата на урината и предразполага към утаяване на Ca [8] и да премахне излишния оксалат (от предполагаемо засилено усвояване и нарушена екскреция). Прекратяването на витамин С доведе до бавно стабилно възстановяване на бъбречната функция . В рамките на дни, серумният креатинин започна да пада и продължи спонтанно (Фиг. 1а). Девет дни след последната му диализа, креатининът беше 3.1 mg/dL. Шест седмици по-късно, докато беше на метолазон (за намаляване на Ca в урината), диета с ниско съдържание на оксалат и 100 mg дневно витамин В6, неговият креатинин е 1,8 mg/dL. Той остава там 3 месеца след представянето. Съотношението оксалат към креатинина в урината постоянно намалява, от 0,084 предварителна обработка на 0,02 (нормална Фигура 2

Слайдове от биопсия на левия бъбрек и КТ изображение на корема. Има обширна интерстициална фиброза и тубуларна атрофия, с подчертана медиална фиброза в артерия в долната дясна част (трихром/10x) (а); ярки кристали се виждат при частична поляризация в лумените на две тубули (стрелки) (H & E/20x) (b). 10-милиметров камък се вижда в десния допълнителен бъбречен таз (стрелка) в CT (c).

Хипероксалурията се дължи на витамин С, тъй като тя отзвучава при прекратяване на витамин С (съотношение оксалат на урината: креатинин 0,052, фиг. 1а). Диетата с ниско съдържание на оксалат допълнително намалява това съотношение до 0,039 и до 0,028 (фиг. 1а). Не сме измервали цитрат на урината по време на пика му на бъбречна недостатъчност, тъй като се очаква тежката метаболитна ацидоза да неспецифично потиска екскрецията. Въпреки това, 11 и 30 дни след освобождаването от отговорност, когато серумният HCO3 се приближи до нормата (22 и 21 mM) и креатининът значително се подобри (4,6 и 2,9 mg/dL), все пак документирахме значително намален уринен цитрат (съответно 14 mg и 18 mg на грам креатинин; нормалното е ≥ 250). Тези резултати предполагат значителна продължаваща метаболитна ацидоза, предшестваща или успореждаща постоянното повишаване на серумния креатинин през предходните месеци.

Дискусия

Оксалатът в урината се получава от ендогенно производство и абсорбция от екзогенни източници. Хипероксалурията (оксалатът на урината над нормалния диапазон от 10–35 mg/24 часа) може да бъде първична или вторична. Първичната хипероксалурия е резултат от генетични дефекти в метаболизма на глиоксилат, произвеждащи нефролитиаза, нефрокалциноза и прогресираща бъбречна недостатъчност [9]. Вторичната хипероксалурия се придобива от ентерични причини или интоксикация с етилов гликол. Обикновено Ca свързва по-голямата част от чревния оксалат, с последващо елиминиране на CaOx от изпражненията. Съответно, само 4 до 12% от ентеричния оксалат обикновено се абсорбира. След байпас на тънките черва комплексите Ca с лошо абсорбирани мастни киселини, оставяйки след себе си излишния несвързан оксалат за абсорбция, 65 до 80% от който се появява в дебелото черво [6, 7]. Този механизъм обяснява и ентеричната хипероксалурия при хронична диария и малабсорбция.

Друга важна, но недооценена етиология на вторичната хипероксалурия е повишеният синтез от витамин С [1–5]. Преди това съобщихме за количествената връзка доза-отговор при пациент, който получава витамин С единствено от парентерално хранене [5]. Ако едновременно съществуват, малабсорбцията и високите дози витамин С могат да засилят хипероксалурията, предизвикана една от друга.

Клинично хипероксалурията се представя по един от няколко начина, в зависимост от тежестта, хроничността, етиологията и ко-факторите. Първо, в една крайност, както при интиксикацията с етилен гликол, може да се развие фулминантна остра бъбречна недостатъчност от интралуминална обструкция поради прекомерното производство на оксалати и дълбоката хипероксалурия. Второ, на другия край, интермитентната хипероксалурия може да причини епизодични болезнени бъбречни колики от малки точковидни Ca Ox калкули. Въпреки краткосрочните заболявания, малцина страдат от сериозна дългосрочна бъбречна недостатъчност. Третият начин на клинично представяне е илюстриран от първична хипероксалурия.

Нашият пациент демонстрира четвъртия начин на проява в тази коварна бъбречна недостатъчност, която лесно се пропуска, бавно се развива в продължение на седмици до месеци, непозната за пациентите и лекарите, докато бъбречната функция бъде нарушена с> 50–70%. Обикновено, за да се развият дифузни интралуминални кристални отлагания и обширна интерстициална фиброза, курсът се проточва. Докато първите три режима (интоксикация с етилен гликол, епизодични атаки на камъни и първична хипероксалурия) са клинично симптоматични и своевременно лекувани, 4-ият режим обикновено е в покой, асимптоматичен, недиагностициран и нелекуван в продължение на месеци, като нашия пациент, освен ако тестовете не разкрият случайни неочаквана прогресираща бъбречна недостатъчност.

При нашия пациент интратубуларното луминално утаяване на Са оксалат се насърчава от четири патогенни фактора (Фигура 3): (1) високо специфично тегло на урината (поради индуцирана от диария дехидратация), (2) хипероксалурия от трите потенциращи механизма (богати на оксалати диета, 680 mg дневно витамин С и възможна малабсорбция), (3) относителна хиперкалциурия (поради фуроземид, хронична метаболитна ацидоза и хиперкалциемия, причинена от CaCO3 хапчета и витамин А и D) и (4) хипоцитратурия (поради метаболизма ацидоза, първоначално от хронична диария и по-късно влошена от прогресираща бъбречна недостатъчност).

Патофизиология и лечение на хипероксалурична нефропатия.

Патофизиологията на индуцираната от хипероксалурия нефропатия е схематизирана на Фиг. 3. Тръбната течност, пренаситена с кристали Са оксалат, причинява луминална обструкция, набиране на макрофаги, регулиране на реактивни кислородни видове, противовъзпалителни и профиброгенни цитокини, създавайки порочен цикъл на интерстициален нефрит, безмилостни наранявания, апоптоза, некроза, фиброза, с евентуално отпадане на нефрона и тубулна атрофия. Първоначално хипоцитратурията от загубите на алкали в изпражненията е умерена, но с влошаване на бъбречната недостатъчност метаболитната ацидоза и хипоцитратурията стават по-тежки. Загубите на нефрон допълнително повишават кръвта и филтрирания оксалат, повишавайки концентрацията на тръбен течен оксалат в оцелелите нефрони. Тези промени задълбочават рисковете за утаяване на луминални кристали, тубулна обструкция, възпаление и интерстициален нефрит. Тъй като повече каналчета отмират, порочният кръг е преувеличен. Това може да обясни рязкото повишаване на серумния креатинин от 1,8 на 8,4 mg/dL (което представлява 44% загуба на креатининов клирънс за 5 седмици преди приемане) спрямо лекото покачване от 1,2 на 1,8 mg/dL (което представлява 28% загуба на клирънс над предходните 4 месеца) (фиг. 1б).

Лечението на индуцирана от хипероксалурия нефропатия зависи от прекъсване на патофизиологията (Фиг. 3), по-специално чрез повишаване на течностите, диета с ниско съдържание на оксалат, спиране на витамини A, C, D и CaCO3, предписване на тиазид (или метолазон, ако креатининът е повишен, за намаляване на урината) Ca) и NaHCO3 за увеличаване на цитрата в урината. Известно е, че метаболитната ацидоза значително намалява цибуларната течност, преобладаващият ендогенен инхибитор на утаяването на Са оксалат [8]. При пациенти с малабсорбция трябва да се обърне внимание на основната етиология, а Na или K алкалните соли (цитрат или бикарбонат) трябва да минимизират метаболитната ацидоза, да увеличат цитрата в урината и да намалят Ca в урината. (Фигура 3). Ние съветвахме продължителното въздържание от алкохол при нашия пациент. Всички идентифицируеми причини за хиперкалциемия и хиперкалциурия бяха елиминирани и ние емпирично добавихме витамин В6, който насърчава превръщането на глиоксилат в глицин вместо оксалат.

За съжаление, индуцираната от витамин С хипероксалурия често се пропуска или диагностицира късно в хода на бъбречната недостатъчност и по няколко причини. Едно, хората все повече приемат ежедневно мулти-витамини или високи дози витамин С сами. Второ, настоящите търговски препарати съдържат витамин С, обикновено няколко пъти над дневните нужди от 60 mg за възрастни. Повечето сокове, безалкохолни напитки и диетични добавки съдържат> 120 mg витамин С на 8 унции. Те допринасят значително за хранителния оксалат. Трето, самостоятелно предписаните лекарства не се проверяват рутинно от лекарите, тъй като потенциалните неблагоприятни хипероксалурични последици обикновено не се разпознават. Четвърто, причинно-следствената връзка между хипероксалурията и бъбречната недостатъчност също е подценена. И накрая, когато се появи напреднала бъбречна недостатъчност, фокусът се измества към управлението на уремия. Идентифицирането и определянето на етиологията рядко се предприема изчерпателно или обикновено е неуспешно.

Заключение

Високите дози витамин С могат да предизвикат хипероксалурична нефропатия и прогресираща бъбречна недостатъчност, особено при диария, богата на оксалати диета, метаболитна ацидоза и дехидратация. 2) Диагнозата трябва да се подозира при необяснима, бавно развиваща се бъбречна недостатъчност, особено ако съществуват допълнителни рискови фактори. 3) Тъй като бързото лечение може да предотврати краен стадий на бъбречно заболяване, препоръчваме висок индекс на подозрение, внимателен преглед на диетите и всички лекарства, внимателно наблюдение на бъбречната функция и екскрецията на оксалат при пациенти на витамин С.

Съгласие

Писменото съгласие за публикацията е получено от съпругата на пациента, тъй като пациентът е починал от сърдечно събитие 5 месеца след представянето.

Препратки

Canos HJ, Hogg GA, Jeffery JR: Оксалатна нефропатия поради стомашно-чревни разстройства. Can Med Assoc J. 1981, 124 (6): 729-733.

Hassan I, Juncos LA, Milliner DS, Sarmiento JM, Sarr MG: Хронична бъбречна недостатъчност, вторична за оксалатната нефропатия: предотвратимо усложнение след байпас на йеюноила. Mayo Clin Proc. 2001, 76 (7): 758-760.

Lau K, Wolf C, Nussbaum P, Weiner B, DeOreo P, Slatopolsky E, Agus Z, Goldfarb S: Различни ефекти на киселинната спрямо неутралната фосфатна терапия на хиперкалциурия. Бъбрек Int. 1979, 16 (6): 736-742. 10.1038/ки.1979.190.

Leumann E, Hoppe B: Първичните хипероксалурии. J Am Soc Nephrol. 2001, 12 (9): 1986-1993.

Massey LK, Liebman M, Kynast-Gales SA: Аскорбатът увеличава риска от човешка оксалурия и камъни в бъбреците. J Nutr. 2005, 135 (7): 1673-1677.

Chai W, Liebman M, Kynast-Gales S, Massey L: Абсорбция на оксалати и ендогенен синтез на оксалат от аскорбат в каменообразуватели на калциев оксалат и образуващи камъни. Am J Kidney Dis. 2004, 44 (6): 1060-1069. 10.1053/j.ajkd.2004.08.028.

Mashour S, Turner JF, Merrell R: Остра бъбречна недостатъчност, оксалоза и добавки на витамин С: доклад за случая и преглед на литературата. Гръден кош. 2000, 118 (2): 561-563. 10.1378/ракла.118.2.561.

Alkhunaizi AM, Chan L: Вторична оксалоза: причина за забавено възстановяване на бъбречната функция в условията на остра бъбречна недостатъчност. J Am Soc Nephrol. 1996, 7 (11): 2320-2326.

Swartz RD, Wesley JR, Somermeyer MG, Lau K: Хипероксалурия и бъбречна недостатъчност поради прилагане на аскорбинова киселина по време на цялостно парентерално хранене. Ann Intern Med. 1984, 100 (4): 530-531.

Благодарности

Благодарим на всички медицински сестри и лекари, участващи в грижите за нашия пациент преди и по време на престоя му в болница, по-специално д-р. Rhett Jackson, Lukas Haragsim, Henry Reed и Mohammad Cherry.

Информация за автора

Принадлежности

Катедра по медицина, Център за здравни науки на Университета в Оклахома, 1100 N. Lindsay, Oklahoma City, OK, 73104, САЩ

Катедра по патология, Център за здравни науки на Университета в Оклахома, 1100 N. Lindsay, Oklahoma City, OK, 73104, САЩ

Катедра по медицина, Център за здравни науки на Университета в Оклахома, 1100 N. Lindsay, Oklahoma City, OK, 73104, САЩ

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Автора за кореспонденция

Допълнителна информация

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Принос на авторите

SR направи първоначалната обработка и последващи действия. KL постави диагнозата и лекува пациента. И SR, и KL начертаха графиките и изготвиха ръкописа. WK отговаряше за интерпретацията на резултатите от биопсията. Всички автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис.

Оригинални подадени файлове на автори за изображения

По-долу са връзките към оригиналните подадени файлове за изображения на авторите.