Чунг Хьон Ма

Катедра по хирургия, Университетска болница „Гури“, Медицински колеж „Ханянг“, Гури, Корея.

Мин Гю Ким

Катедра по хирургия, Университетска болница „Гури“, Медицински колеж „Ханянг“, Гури, Корея.

Резюме

Предназначение

Въпреки големия напредък в лапароскопските техники, повечето активни общохирурзи не прилагат лапароскопска хирургия при лечение на перфорация на язва на дванадесетопръстника, когато са изправени пред реална спешна ситуация. Следователно, нашето проучване е предназначено да оцени осъществимостта на лапароскопската хирургия при перфорация на дванадесетопръстника и да предостави поетапен протокол със съвети и препоръки за по-малко опитни хирурзи.

Материали и методи

Между март 2011 г. и май 2012 г. 21 пациенти с перфорация на язва на дванадесетопръстника са подложени на лапароскопски първичен ремонт с оментопексия. Нямаше противопоказания за извършване на лапароскопска хирургия и изборът на първичен ремонт беше решен според размера на перфорацията. Процедурата за лапароскопско първично възстановяване с оментопексия се състоеше от перитонеална промивка, първичен шев и оментопексия с помощта на възел бутало.

Резултати

По време на операцията не е настъпило преминаване към отворена хирургия или интраоперативни събития. Средната продължителност на операцията е 45,0 минути (20

80 минути). Средният ден на започване на мека диета е ден 6 (4

17 дни). След операцията средният престой в болницата е бил 8,0 дни (5

27 дни). Постоперативни усложнения настъпиха при един пациент, което включва леко изтичане. Това усложнение беше разрешено от консервативното ръководство.

Заключения

Въпреки че нашето проучване е проведено върху малък брой пациенти в една институция, заключаваме, че лапароскопският първичен ремонт може да бъде ефективен хирургичен метод при лечението на перфорация на язва на дванадесетопръстника. Вярваме, че подробното обяснение на нашата процедура ще помогне на начинаещите да извършат по-лесно лапароскопски първичен ремонт.

Въведение

Има много промени в хирургичните техники, използвани за лечение на усложнена язвена болест на дванадесетопръстника. (1-7) Особено в случай на перфорация на язва на дванадесетопръстника, първичното възстановяване е един от най-често срещаните методи, използвани от действащите хирурзи в спешна хирургия, поради удобство на хирургичната техника и напредък в медицинското лечение. След първото въвеждане на лапароскопски ремонт за перфорация на язва на дванадесетопръстника, много хирурзи се опитаха да изпълнят техниката и докладваха своите хирургични резултати и опит. (4,6,8,9)

По отношение на хирургичните резултати при лапароскопско първично възстановяване при перфорация на язва на дванадесетопръстника, все още има много въпроси дали хирургът трябва да извърши този вид операция при спешни случаи. Някои хирурзи предполагат, че лапароскопският първичен ремонт е най-добрият начин за подобряване на ранните хирургични резултати. (10-15) От друга страна, други вярват, че няма съществена разлика между лапароскопската първична възстановителна група и отворената първична възстановителна група. (16- 20)

Опитът е много важен фактор за подобряване на хирургическия резултат от лапароскопската хирургия. Много изследователи съобщават, че е необходим период на обучение, за да се подобрят хирургичните резултати от този вид хирургия при лечение на рак на стомаха. (21-24) Следователно само опитни лапароскопски хирурзи са участвали в това проучване, за да разрешат този проблем. Това проучване има за цел да оцени осъществимостта и безопасността на лапароскопския първичен ремонт за перфорация на дванадесетопръстника, като предоставя подробна техническа информация за процедурата.

Материали и методи

1. Пациенти

Ние записахме 21 последователни пациенти, които бяха подложени на първичен ремонт с оментопексия за перфорация на дванадесетопръстника в периода от март 2011 г. до май 2012 г. в университетската болница Гури в Ханянг. Прегледахме ретроспективно събраните в перспектива данни. В това проучване опитни хирурзи са определени като онези, които имат богат опит в лапароскопската хирургия и други големи операции като операционен хирург. Един опитен хирург е извършил 139 лапароскопски гастректомии за лечение на рак на стомаха до март 2010 г. (25)

По време на периода на изследване не е имало лапароскопски изследвания и няма противопоказания за извършване на лапароскопска хирургия. Лапароскопски първичен ремонт е извършен независимо от времето от появата на симптомите, предишната лапаротомия, старостта и коморбидността. Изборът на първичен ремонт се решава чрез интраоперативна оценка на размера на перфорацията. През същия период петима пациенти, при които е диагностицирана гигантска перфорация на язва на дванадесетопръстника (> 2 cm), са подложени на лапароскопска дистална гастректомия с тръбна ваготомия. Тези пациенти са изключени от проучването. (18)

2. Хирургични техники

Всеки пациент беше поставен в обратна позиция на Тренделенбург. От пъпния отвор се образува пневмоперитонеум с въглероден диоксид и налягането се поддържа между 12 и 15 mmHg. Два 12 mm троакара и един 5 mm троакар (ENDOPATH Xcel Bladeless Trocar) бяха разположени, както е описано на фиг. 1А .

лапароскопски

(А) Поставяне на троакар за лапароскопско първично възстановяване с оментопексия. (Б) Хващане под 2 см игла. (C) Иглата може да се движи свободно и да излиза от трока. (D) Стич на кръгла игла в нормална тъкан. Op = оператор; F.A = първи асистент; Sc = скопист; S.N = почистваща сестра.

След като бяха поставени всички троакари, размерът на перфорацията беше измерен чрез интраоперативна оценка. Ако перфорацията не беше много по-голяма от 2 см, ние извършихме лапароскопски първичен ремонт с оментопексия. За да сведем до минимум разливането на стомашно, жлъчно и панкреатично съдържание от мястото на перфорацията, ние затворихме мястото на перфорацията преди перитонеално напояване.

(A) Извадете иглата от мястото на перфорация. (B) Извадете конеца, като приложите принципа на ролката. (C) Бутането на възела е извършено през горната дясна трока. (D) Omentum е поставен над мястото на шева.

След първично затваряне на мястото на перфорация, замърсената коремна кухина се напоява с голям обем физиологичен разтвор (обикновено 1 или 2 L), за да се избегне натрупването на заразена течност и други отломки. След като напояването приключи, голям обем омент е подсилен над мястото на първичен шев чрез екстракорпорално обвързване на възел (фиг. 2D).

3. Пред- и следоперативен курс

По време на диагностицирането на перфорацията на язва на дванадесетопръстника беше поставена назогастрална сонда, за да се предотврати разливането на стомашното съдържимо в перитонеалната кухина. Използваха се антибиотици с широк спектър, докато всички признаци на перитонеално дразнене изчезнат.

След операцията, назогастралната сонда се поддържа, докато е безопасно да се отстрани, както е показано от изображенията на горната част на стомашно-чревния тракт (UGI) с помощта на гастрографин. В зависимост от възвръщаемостта на червата, изследването на UGI се извършва на постоперативния ден 3

5. Интравенозен инхибитор на протонната помпа се инжектира през периода на гладуване и инхибиторът на оралната протонна помпа се променя след започване на диета и продължава 8 седмици.

По време на операцията е извършена лапароскопска биопсия на язвата, ако е възможно. Ако това не беше възможно поради възпалени язвени тъкани, беше направена последваща гастрофиброскопия за оценка на състоянието на язвата.

4. Клиничен анализ

Клиничните данни, получени от медицинските записи, включват възраст на пациента, пол, индекс на телесна маса (ИТМ) и оценка на Американското общество по анестезиолог (ASA). Ранните хирургични резултати включват оперативно време, цялостни следоперативни усложнения, ден на нормализиране на левкоцитозата, ден на започване на мека диета, брой приложени аналгетици и следоперативен престой в болница.

Следоперативните усложнения се определят като всяко състояние, изискващо консервативно или хирургично лечение. Тежките следоперативни усложнения бяха определени като тези, които изискват лечение чрез ендоскопска или интервенционална процедура или повторна операция (разширена класификация, над ниво 3). (26)

В това проучване започва течна диета след потвърждаване на безопасността на мястото на конците чрез извършване на UGI между постоперативните дни 3 и 5. Меката диета започва, когато пациентите се чувстват достатъчно комфортно да консумират течна диета два пъти последователно. Пациентите са изписани, ако не са имали проблеми с яденето на мека диета, показват липса на възпалителни състояния, включително левкоцитоза, нестабилни жизнени показатели и внезапна поява на коремна болка и ако обикновено им е удобно. Окончателното решение относно изписването е оставено на всеки пациент.

Резултати

1. Характеристики на пациента

Клиничните характеристики на пациентите в това проучване са представени в таблица 1. Двадесет и един пациенти, 16 мъже и пет жени, представени с перфорация на язва на дванадесетопръстника, са лекувани с лапароскопски първичен ремонт с оментопексия. Средната възраст е била 53 години (19

82 години). Средният ИТМ по време на операцията е бил 21,7 (14,3

31.2). Десет от 21 пациенти показаха ASA клас 2, 3. Четиринадесет пациенти бяха подложени на операция повече от 24 часа след появата на симптомите. Двама пациенти пристигнаха в нашето заведение в състояние на шок.

маса 1

Клинични характеристики на пациенти, подложени на лапароскопски първичен ремонт (n = 21)

Стойностите са представени като медиана (диапазон) или число. ASA = Американско дружество по анестезиолог.

2. Ранни хирургични резултати на пациенти, подложени на първичен ремонт с оментопексия

Подробности за ранните хирургични резултати са изброени в таблица 2. Няма преход към отворена хирургия и няма следоперативна смъртност при нито един пациент. Следоперативни усложнения се наблюдават при един пациент (4,7%). Средната продължителност на операцията е 45,0 минути. Средният ден на започване на мека диета е 6,0 дни. Средният брой на приложените аналгетици е 1,3 по време на следоперативния период. Продължителността на следоперативния болничен престой е 8,0 дни.

Таблица 2

Ранни хирургически резултати от лапароскопски първичен ремонт между експерт и начинаещи

Стойностите са представени като средна стойност (± стандартно отклонение) или медиана (диапазон) или число (%).

3. Подробности за следоперативни усложнения

58-годишен пациент от мъжки пол е опериран поради перфорация на язва на дванадесетопръстника. Периодът от време между появата на симптомите и диагнозата е над 48 часа. Преди да бъде прехвърлен в нашата болница, той беше хоспитализиран в специализирана болница за деменция заради алкохолна деменция. Въз основа на оперативните находки размерът на перфорацията е около 2 cm. Цялата коремна кухина е била силно замърсена от заразеното съдържание на червата. Използвани са два шева за затваряне на перфорацията. Операцията отне 1 час от разреза на кожата до затваряне на кожата. Първата постоперативна серия UGI показа изтичане на контраст от мястото на шева, въпреки че нямаше клинични признаци на изтичане по време на периода на възстановяване. Рентгенологичното изтичане изчезна до следоперативния ден 15. След потвърждаване на затварянето на перфорацията, пациентът започна мека диета на следоперативния ден 17. Изписан е от болницата на следоперативния ден 18.

Дискусия

След като през 1990 г. лапароскопската хирургия беше описана като хирургичен метод за възстановяване на перфорация на язва на дванадесетопръстника, няколко изследователи предположиха, че тази операция може да бъде по-добър начин за подобряване на хирургичните резултати при пациенти, подложени на спешна операция за перфорация на дванадесетопръстника (1-6,9 ) За разлика от това, няколко изследователи предполагат, че лапароскопският първичен ремонт не подобрява хирургичните резултати в сравнение с открития първичен ремонт. (7-11)

Въпреки последните противоречия, лапароскопската хирургия вероятно ще играе все по-голяма роля в бъдеще, тъй като хирургическите техники се развиват и се очаква повече хирурзи да прилагат лапароскопски техники при лечението на хирургични спешни състояния като перфорация на дванадесетопръстника. В действителност много хирурзи се колебаят да извършат лапароскопска спешна операция поради своята неопитност. Следователно, това проучване е предназначено да оцени осъществимостта на лапароскопския първичен ремонт за перфорация на дванадесетопръстника и да предостави на по-малко опитни хирурзи подробна информация за практическите процедури.

В нашето проучване анализът на хирургичните резултати след лапароскопски първичен ремонт даде положителни хирургически резултати, подобно на предишните доклади. (1-6) По-специално с оглед на изследваната популация, ние вярваме, че нашите резултати са задоволителни. В нашето проучване нямахме никакви противопоказания за лапароскопска спешна хирургия. Интервалът между появата на симптомите и диагнозата, степента на перитонеално замърсяване и оценката на ASA не бяха взети под внимание.

В настоящото проучване се наблюдават следоперативни усложнения при един пациент. Течът на мястото на конците е диагностициран чрез рутинно следоперативно UGI. Преди и след диагностицирането на това усложнение не е имало клинични признаци на изтичане. По време на операцията размерът на перфорацията е измерен на 2 cm. Около мястото на перфорация бихме могли да открием подчертано удебеляване на стените. В случай на голяма перфорация или силно възпалена тъкан на язва, ние избягвахме да създаваме плътно затваряне, тъй като това може да причини значителни смущения. Голям обем салник беше поставен над мястото на шева, доколкото е възможно. Ние вярваме, че изтичането, наблюдавано рентгенологично, не попада в раздела за заболеваемост. Накрая, ние сме уверени, че лапароскопският първичен ремонт е добър метод за хирургично лечение на перфорация на язва на дванадесетопръстника.

Ние признаваме, че има някои ограничения за нашето проучване. Не можахме да сравним хирургичните резултати между открит и лапароскопски първичен ремонт, тъй като открит първичен ремонт беше извършен от други хирурзи. Освен това размерът на извадката ни беше сравнително малък.

В заключение, хирурзите трябва да се адаптират към променящите се нужди на бъдещите поколения. Особено в случай на доброкачествени заболявания като перфорация на язва на дванадесетопръстника, трябва да се извърши лапароскопска хирургия, тъй като резултатът от такава операция е много важен по отношение на качеството на живот. Необходими са по-лесни и подробни техники за по-малко опитни хирурзи за извършване на лапароскопски първичен ремонт. Надяваме се, че нашият подробен метод ще помогне на „начинаещите“ да извършат лесно лапароскопски първичен ремонт в случай на перфорация на язва на дванадесетопръстника.