Д-р Силвия Круше

нужди

Gastroenterología y Nutrición Pediátrica

Comunicaciones y RR.PP., Институт по хранене и хранителни технологии (INTA)

Чилийски университет, Ав. El Líbano 5524, Macul, Сантяго (Чили)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Опитвани са различни диетични подходи за лечение на разстройство с дефицит на внимание/хиперактивност и аутизъм, но само три от тях са били подложени на клинични изпитвания: обучение по здравословни хранителни навици, хранителни добавки и елиминиране. От друга страна, поради множество причини, броят на хората, които приемат вегетариански и безглутенови диети (GFD), се увеличава ежедневно. Съвсем наскоро беше описан нов обект, нецелиакична чувствителност към глутен (NCGS), с все още развиваща се дефиниция и клиничен спектър. Въпреки че ползите от GFD са ясно подкрепени при това състояние, както и при цьолиакия, през последните две десетилетия GFD се разшири до по-широка популация. В този преглед ще се опитаме да изясним, според съществуващите доказателства, кои са митовете и фактите от тези диети.

Ключови съобщения

• Здравословното и балансирано хранене трябва да се насърчава при деца с дефицит на внимание/хиперактивност (ADHD) и аутизъм. При деца с ADHD диетичните ограничения на захарта, подсладителите и елиминирането на оцветители/консерванти подобряват поведението и ефективността на вниманието. Други специфични диети за елиминиране трябва да се препоръчват само на деца с доказана хранителна алергия. Добавката с омега-3 мастни киселини подобрява поведението.

• Безглутенова и казеинова диета няма сериозни доказателства, подкрепящи нейното показание при лечението на аутизъм. Диета за изключване е показана само при деца с доказана алергия към мляко и/или пшеница. Дефицитите на макро- и микроелементи са описани при деца под тази диета и трябва да се насърчава наблюдението на здравния специалист.

• Описан е нов обект, чувствителност към целиакия към глутен, с все още развиваща се дефиниция и клиничен спектър. Ползите от безглутенова диета (GFD) са ясно подкрепени при тези условия. Досега не са описани дългосрочни усложнения при пациенти, които не се придържат стриктно към тази диета.

• GFD без надзор на здравен специалист има рискове от дефицит на витамини (главно витамини от група В и фолиева киселина) и микроелементи (особено желязо и цинк), както и по-нисък прием на фибри.

• Субектите на вегетарианска диета, особено веганите, са изложени на риск от дефицит на витамин В12, ако не бъдат адекватно допълнени.

• Вегетарианската диета е възможна алтернатива, ако се прилага под наблюдението на специалист, особено през уязвими периоди от живота.

Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност

Образование за здравословни хранителни навици

Излишъкът от консумация на захар и подсладители е свързан, макар и не последователно, с хиперактивно и разрушително поведение при пациенти с ADHD [11,12,13]. Извършени са малко интервенционни проучвания, сравняващи здравословна храна с бърза храна/силно подсладена храна. В проучване на напречно сечение Park et al. [14] описва връзка между приема на подсладени десерти, пържена храна, сол и по-висок рейтинг на невнимание и хиперактивност при деца от ADHD в училищна възраст в сравнение с балансирана диета. В допълнение, Ghanizadeh et al. [15] съобщава в рандомизирано контролирано проучване (RCT) връзка между подобрение на оценката за невнимание и увеличаване на консумацията на „по-здравословни“ храни. Въпреки че са необходими повече доказателства, експертната препоръка, базирана на много ограничени изследвания, е да се посочи балансирана и „здравословна“ диета за деца с ADHD, като се вземат предвид доказаните й полезни ефекти в глобалното благосъстояние и потенциални допълнителни ползи за познанието и поведението.

Допълнение

Проведени са открити проучвания и RCT за определяне на ефекта на добавките с желязо, цинк и магнезий върху невниманието и поведението с хиперактивност при пациенти с ADHD [7,16,17,18,19,20,21,22,23,24] . Въпреки че някои от тези проучвания предполагат благоприятен ефект, особено при деца с потвърден дефицит, неотдавнашен систематичен преглед стигна до заключението, че настоящите доказателства все още са неубедителни [16]. Експертната препоръка е да се лекуват пациенти с доказан недостиг на микроелементи и при деца, които не приемат балансирана диета и/или имат подтискане на апетита, свързано със стимуланти, да се допълват с мултивитамини/минерали [21]. Това се основава на факта, че препоръчителната дневна доза прием на микроелементи носи малък риск [10].

Мета-анализ показа, че децата с ADHD имат по-ниска плазмена концентрация на омега-3 мастни киселини от контролните [25]. Въпреки това дали това наблюдение допринася за патофизиологията на ADHD или е случайна находка, все още не е доказано. Неотдавнашен мета-анализ, включващ 10 RCT на добавки с омега-3 мастни киселини, не откри положителни ефекти върху симптомите на ADHD. Анализите на подгрупи на по-висококачествени проучвания обаче установяват значително намаляване на емоционалната лабилност и опозиционното поведение [26]. Авторите стигат до извода, че настоящите доказателства подкрепят само малко благоприятно въздействие на омега-3 мастните киселини върху някои поведенчески симптоми [25,26].

Елиминационни диети

Чувствителност към глутен без целиакия

Вегетарианство

Броят на хората, които приемат вегетарианска диета, трайно нараства. В Европа около 2-5% от населението е вегетарианец, а в САЩ 2% от тийнейджърите спазват този тип диета, като 0,5% от тях са вегани [42].

Американската асоциация на диетолозите заявява, че „добре планираните веганска, лакто-вегетарианска и яйце-лакто-вегетарианска диета са подходящи за всеки етап от жизнения цикъл, включително бременност и кърмене“. Асоциацията обаче посочва също така, че в специални ситуации (като при работа с деца или тийнейджъри) се препоръчва подкрепата на диетолог [43].

Ефекти върху здравето: плюсове, минуси и препоръки на вегетарианските диети

Предишни изследвания, фокусирани върху възрастни вегетарианци, показват, че този сегмент от населението има по-нисък индекс на телесна маса (ИТМ), общ холестерол, LDL холестерол и гликемични нива, в сравнение с техните всеядни колеги [44]. Проспективните кохортни проучвания също показват, че в сравнение с обикновената диета вегетарианската диета действа като защитен фактор за субекти като смъртност от исхемична кардиопатия (-25% и общ рак (-8%), но не и за сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания [ 45]. От друга страна, разследванията, фокусирани върху ово-лакто вегетарианските деца, показват, че моделите им на растеж са идентични с тези на всеядните деца. Резултатите обаче са различни за веганските деца, които като цяло са били по-тънки и са носили по-малки размери дрехи [42].

Важно е да се подчертае, че са установени взаимовръзки между последователи на вегетарианската диета и пациенти с хранителни разстройства, поради което е силно препоръчително да се направи подробна история, фокусирана върху причините, които стоят зад промяната в диетата, особено при работа с тийнейджъри [46].

Ами витамин В12?

Доскоро се предполагаше, че само строги вегетарианци (вегани) показват нива на дефицит на витамин В12; мета-анализ на субекти на различни видове вегетариански диети показва, че всички вегетарианци показват дефицит в нивата на В12, независимо от конкретния тип диета, демографските характеристики, местоживеенето или възрастта.

Дефицитът на витамин В12 в дългосрочен план води до мегалобластна анемия, което води до повишени нива на хомоцистеин, вещество, което води до развитие на сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания. Проучванията показват, че при бременни жени дефицитът на В12 е свързан с високи нива на хомоцистеин [47,48]. Около 25-86% от вегетарианските деца също показват такъв дефицит, с по-голямо разпространение сред веганите [49]. Друго проучване, проведено във Финландия, показва, че добавянето на този витамин предотвратява недостига му при тийнейджъри [50].

От основно значение е да се подчертае, че новородените, които се кърмят изключително от своите вегански майки, могат да покажат силен дефицит на витамин В12, което води до метаболитна ацидоза, високи нива на метилмалонова киселина и амоняк, което от своя страна може да причини увреждане на централната нервна система, освен ако витаминът не е подходящо допълнен към бебето [51,52,53].

Препоръките, установени от препоръчителния хранителен прием (RDI), са 1,8 μg на ден за деца между 9 и 13 години и 2,5 μg за тийнейджъри между 14 и 18 години. Най-добрите източници на витамин В12 са: говежди черен дроб и месо, миди, риба, пиле, пуйка, яйца, млечни продукти, обогатени зърнени храни и хранителни дрожди. Тъй като вегетарианците не консумират този вид храни, единственият начин да се избегнат усложнения е чрез прилагане на добавки като хидроксокобаламин в дози, които варират от 1 до 5 mg на ден (таблица 1).

маса 1

Хранителна подкрепа за майки и деца вегетарианци (0-12 месеца)

Как влияе консумацията на протеин с ниска биологична стойност на индивида?

Качеството на протеините се свързва с вида аминокиселина, която съдържа. Наличните протеини с най-високо качество идват от животински източници: яйца, млечни продукти и месо като цяло. Протеинът, който идва от бобовите растения, има недостиг на метионин; качеството му обаче се подобрява, когато се смесва с други видове храни, което го прави сравним с протеина от животински произход. По този начин добавянето на зърнени храни (като ориз, тестени изделия или семена) към тези ястия може да бъде много полезно. Ето защо консумацията на смесени храни като боб и юфка, нахут и варена царевица или леща и ориз са отличен източник на полезни протеини във вегетарианската диета.

Количеството консумация на протеини, което вегетарианците изискват, е малко по-високо от препоръчаното за всеядното население. Това е така, защото когато диетата е много богата на фибри, бионаличността на протеините се оценява на само 75%. Това означава, че вегетарианците се нуждаят от прием на протеин, който е поне 1,3 пъти по-висок от препоръчания за всеядни субекти [54]. В случай на вегетариански майки, чиито бебета не се кърмят, се препоръчва да се използват детски храни на основата на соя, които са по-близо до кърмата от обикновеното соево мляко, тъй като тези формули са добавили метионин, който помага за подобряване на качеството на растителния протеин . Соевото мляко или какъвто и да е заместител на млякото, продуктите на зърнена основа, ядките, бобовите растения (ориз, овесени ядки и др.) Не покриват хранителните основи на децата, тъй като те имат недостиг на аминокиселини, витамини и минерали [55].

При деца и тийнейджъри консумацията на тофу, темпе, дехидратирана соя и др. В комбинация със зърнени култури е отличен източник на висококачествен протеин, но не осигурява достатъчно количество желязо или витамин В12, които трябва да бъдат допълнени.

Какво е състоянието на костната минерална плътност, консумацията на калций и витамин D?

Недостигът на калций и витамин D е докладван при строги вегетарианци; обаче не са забелязани разлики в минералната плътност на костите (КМП) между всеядни индивиди и ово-лакто вегетарианци [56]. Въпреки тази информация, не всички проучвания са съгласни, че тези недостатъци са свързани със загуба на костна плътност, нито с по-висока честота на фрактури. Въпреки това е доказано, че съществува връзка между възрастта и слабата маса с по-ниски нива на КМП [57]. Едно надлъжно проучване при възрастни показа, че няма нарушения в костното здраве на вегетарианските жени [58].

Предишни изследвания сочат, че децата, които се хранят изключително с неприбавено соево мляко, нямат признаци на рахит. Освен това беше установено, че BMD и рискът от фрактури са сходни при яйце-лакто-вегетарианските и всеядните деца. Въпреки това, при вегански деца и тийнейджъри се наблюдава по-ниска КМП и по-висок риск от фрактури на костите, свързани с ниски нива на консумация на калций.

Важно е да се посочи, че има голям брой зеленчуци, ядки и бобови растения, богати на калций (броколи, спанак, бадеми, боб и др.), Но наличието на оксалати прави абсорбцията на този минерал дефицитна [59].

Витамин D се получава главно чрез излагане на слънчева светлина и има много малко храни, които го съдържат. Някои от тях са морски масла, тлъсти риби (херинга, например, съдържа 1600 UI или 40 g), черен дроб или водни животински мазнини, като например от тюлени и полярни мечки, и яйца от кокошки, хранени с този витамин. Поради тази причина голяма част от витамин D, който се поглъща от тийнейджърите, идва от обогатени храни като млечни продукти или зърнени храни.

Недостиг на желязо и цинк

Въпреки голямата консумация на не-хем желязо, открито в зелените листни зеленчуци, което има по-ниска бионаличност от хемо-желязото, намиращо се в червеното месо, дефицитът на желязо не се среща често при вегетарианците, тъй като консумацията им на зърнени храни, бобови растения, ядки, семена, обогатените храни и храни, богати на витамин С, благоприятстват усвояването на не-хем желязо и също така противодействат на инхибиторните ефекти, които фитатите имат върху усвояването на този минерал [60,61].

Известно е, че фитатите оказват влияние върху бионаличността на цинка, което от своя страна може да доведе до недостатъци при вегетарианците [62]. Мета-анализ, проведен върху бременни жени, установи значителни разлики в поглъщането на тези минерали в сравнение с не-вегетарианските жени. Не са открити обаче разлики в техните плазмени или серумни нива. Предлагат се допълнителни проучвания, за да се определи дали съществуват физиологични адаптации при усвояването на този минерал [63].

Аутизъм и специални диети

Широкият диапазон от състояния, групирани в аутистичния спектър, се характеризира с наличието на промени в развитието, със значителни недостатъци в областите на комуникация, поведение и социално взаимодействие. Способността на детето да се адаптира към заобикалящата го среда е силно зависима от нивото на интелектуално развитие и подобрена чрез ранна психосоциална рехабилитация. Смята се, че тези разстройства засягат около 30-60 деца на 10 000, докато продължителността на живота им е същата като тази на редовното население [64].

Създадени са редица фармакологични лечения и диетични адаптации, за да се направят подобрения в сензорните и поведенческите аспекти на тези състояния. Едно от използваните диетични лечения е безглутенова (пшеница и зърнени храни) и казеин- (мляко и производни) диета, която е свързана с подобрения в учебните процеси. Много проучвания са оценили неговите ефекти, но нито едно от тях не е било контролирано или двойно сляпо [65,66,67]. Проведено е едно-сляпо проучване, фокусирано само върху 10 случая, което показва, че елиминирането на глутен и казеин води до подобрения в комуникацията и езика, въпреки че тези ефекти не могат да бъдат пряко свързани с промяна в диетата, поради много малкия размер на пробата и краткият период за оценка от само една година [68].

Друго проучване, в което са изследвани родители на деца с аутизъм със специални диети, показва, че 20-29% от родителите споменават значителни подобрения във връзка със състоянието на техните деца [69]. Въпреки това, проучванията за въздействието на тези диети върху други аспекти, свързани с аутизма, като стомашно-чревни разстройства, дефицит на внимание и концентрация, не са окончателни.

Важно е да се посочи, че прилагането на диета без хранителен и медицински контрол може да причини много специфични недостатъци. Проучване, проведено в Испания, показа, че диетата без глутен и казеин води до загуба на тегло и по-нисък ИТМ, както и по-нисък прием на основни хранителни вещества (като фосфор и калций, наред с други), но подходящ прием на бобови фибри и зеленчуци [70]. Препоръчва се добавяне на витамин D, както и оценка на дългосрочните хранителни и поведенчески ефекти. Един случай на ксерофталмия, предизвикана от дефицит на витамин, е наблюдаван при пациент с аутизъм след GFD [71].

Излагането на диета без глутен и казеин в продължение на една седмица не е повлияло нито на неадаптивното поведение, нито на интензивността на стомашно-чревните симптоми или екскрецията на урината на свързващия протеин на мастните киселини (I-FABP) при деца с аутизъм [72]. Необходими са още дългосрочни проучвания за оценка на физиопатологичните механизми на ентероцита при деца с аутизъм.

Повечето от изследванията, които оценяват ефективността на диета без глутен и казеин при деца с аутизъм, представляват сериозни методически проблеми. Доказателствата, които показват, че подкрепят терапевтичната стойност на тази диета, са ограничени и слаби. Диета без глутен и казеин трябва да се прилага само ако е диагностицирана алергия или непоносимост към глутен или мляко [69].

Заключения

Здравословните хранителни навици трябва да се насърчават при всички деца, независимо от съществуването или несъществуването на невроразвитие. Ограничаването на захарта и подсладителите, елиминиращата диета на оцветители/консерванти и добавките на омега-3 мастни киселини могат да бъдат препоръчани на пациенти с ADHD за подобряване на поведенческите и внимателни показатели. Вегетарианските диети се препоръчват широко, за да имат благоприятен ефект върху човешкото здраве. Препоръчва се обаче да се контролира от специалисти, особено в детска и юношеска възраст, за да се предотвратят ятрогенни дефицити.

Научните доказателства за използването на диета без глутен и казеин при лечение на аутизъм са слаби и лоши. Предлага се диета без глутен и казеин да се прилага само ако е диагностицирана хранителна алергия или непоносимост към глутен. GFD е показан за лечение на целиакия, пшенична алергия и NCGS. Тази диета трябва да се прилага под професионален надзор, за да се избегне дисбалансирано поглъщане.

Вегетарианството не представлява никаква хранителна заплаха, тъй като включва яйца и мляко. С адекватно добавяне на калций, витамин В12 и други микроелементи, както и под професионален контрол, децата ще получават всички необходими хранителни вещества. От друга страна, веганската диета не се препоръчва на всяка възраст, вегетарианската диета е осъществима алтернатива, ако се прилага под наблюдението на специалист, особено през уязвими периоди от живота.

Декларация за оповестяване

Авторите заявяват, че не съществува финансов или друг конфликт на интереси по отношение на съдържанието на статията.

Написването на тази статия е подкрепено от Нестле Институт по хранене.