Свързани термини:

  • Физиология на храненето
  • Симптоматично лечение
  • Живоподдържащо лечение
  • Недохранване
  • Парентерално хранене
  • Ентерично хранене
  • Деменция

Изтеглете като PDF

изкуствено

За тази страница

Задържане и оттегляне на животоподдържащи терапии

Рохтеш С. Мехта,. Робърт М. Арнолд, в „Палиативни грижи“ (второ издание), 2011 г.

Изкуствено хранене

Изкуственото хранене може да се осигури парентерално като цялостно парентерално хранене или ентерално като хранене през сонда чрез назогастрални, гастростомични и йеюностомични епруветки. Повече от 160 000 епруветки за перкутанна ендоскопска гастростомия (PEG) се поставят годишно само в популацията от пациенти в Medicare в САЩ, а повече от една трета от жителите на домове за възрастни с предварително когнитивно увреждане получават подкрепа за изкуствено хранене чрез захранване с тръби. 11 Въпросът дали да се осигури дългосрочно изкуствено хранене често възниква при пациенти, които не могат да приемат перорално хранене или имат анорексия или загуба на тегло. Невъзможността да се приема храна през устата често е резултат от напреднало катастрофално неврологично увреждане (напр. Инсулт, исхемична енцефалопатия, черепно-мозъчна травма) или напреднала деменция. Намаленият апетит и загубата на тегло също са свързани с рак и други хронични заболявания.

През последното десетилетие се стигна до клиничен консенсус, че изкуственото хранене не трябва да се предоставя рутинно на пациенти с напреднала деменция, тъй като не предоставя клинична полза. Базиран на доказателства преглед на храненето със сонда при пациенти с напреднала деменция не открива никаква полза за оцеляване при хранене със сонда. По-скоро оперативната и периоперативна смъртност, свързана с поставянето на сонда за хранене, е значителна и варира до 25%. 12 Средната преживяемост след поставяне на перкутанна ендоскопска гастростомна тръба е по-малко от 1 година, а смъртността е 60% на 1 година и 80% на 3 години. Освен това, храненето със сонда не намалява аспирационната пневмония, разграждането на кожата или инфекциите или повишава функционалното състояние; по-скоро може да увеличи заболеваемостта, като увеличи риска от локални и системни инфекции. 12 Не е възможно да се знае със сигурност дали пациентите с напреднала деменция изпитват глад, но техният глобален спад в психичния статус предполага, че не го правят. Самата тръба може да е източник на дискомфорт.

Повечето пациенти с метастатичен рак и други терминални заболявания, при които загубата на тегло и спадът във функционалния статус са причинени от основното заболяване, също не се възползват от изкуственото хранене. От друга страна, ентералното хранене може да удължи живота при пациенти със злокачествени заболявания като рак на главата и шията и коремни тумори, които блокират проксималния стомашно-чревен тракт; при тези с неврологични заболявания като персистиращо вегетативно състояние или амиотрофична странична склероза; и при пациенти с екстремен синдром на късото черво. В тези случаи решението за спиране или оттегляне на терапията трябва да се основава на дефиницията на пациента за качеството на живот.

Задържане и оттегляне на животоподдържащи терапии

Уенди Г. Андерсън,. Робърт М. Арнолд, в „Палиативни грижи“, 2007 г.

Изкуствено хранене

Изкуственото хранене може да се осигури парентерално като цялостно парентерално хранене или ентерално като хранене през сонда чрез назогастрални, гастростомични и йеюностомични епруветки. Повече от 160 000 перкутанни ендоскопски гастростомни епруветки се поставят годишно само в популацията на САЩ Medicare. Въпросът дали да се осигури дългосрочно изкуствено хранене често възниква при пациенти, които не могат да приемат перорално хранене или имат анорексия или загуба на тегло. Невъзможността да се приема храна през устата обикновено е резултат от напреднала деменция или катастрофално неврологично увреждане (инсулт, исхемична енцефалопатия, черепно-мозъчна травма). Намаленият апетит и загубата на тегло също са свързани с рак и други хронични заболявания.

През последното десетилетие се постигна клиничен консенсус, че изкуствено хранене не трябва да се предоставя рутинно на пациенти с напреднала деменция, тъй като то не носи клинична полза. Въпреки че консенсусът не е толкова ясен, същото вероятно е вярно за пациенти с метастатичен рак и други терминални заболявания, при които загубата на тегло и спадът във функционалния статус са причинени от основното заболяване, а не от липсата на хранене. Ентералното хранене удължава живота при някои неврологични заболявания като персистиращо вегетативно състояние. В тези случаи решението за спиране или оттегляне на терапията трябва да се основава на дефиницията на пациента за качеството на живот.

Finucane и колеги извършиха преглед, основан на факти, на хранене със сонда при пациенти с напреднала деменция и установи, че очакваният живот на тези пациенти е кратък (13). Средната преживяемост е по-малко от 1 година, а смъртността е 60% на 1 година и 80% на 3 години. Наблюдателни проучвания показват, че храненето със сонда не удължава живота при напреднала деменция, нито е доказано, че намалява аспирационната пневмония, разграждането на кожата или инфекциите или повишава функционалния статус. Всъщност наблюдателните проучвания показват, че храненето със сонда може да увеличи аспирацията. Удобството на пациента е друго съображение при вземането на решение дали да се осигури ентерално хранене. Не е възможно да се знае със сигурност дали пациентите с напреднала деменция изпитват глад, но техният глобален спад в психичния статус предполага, че не го правят. Самата сонда може да е източник на дискомфорт и пациентите с епруветки за хранене се нуждаят от повече химически и физически ограничения. Проучванията на възрастни възрастни разкриват, че повечето не биха искали да се постави сонда за хранене, ако се развие напреднала деменция.

Етични въпроси за деца с рак

Кевин Мадън,. Патрик Цвайдлер-Маккей, в Етични предизвикателства в онкологията, 2017

Спиране на храненето и хидратацията

Прекратяването или прекратяването на изкуственото хранене и хидратация (ANH) се поддържа от много медицински професионални асоциации, включително Американската медицинска асоциация [73] и AAP [74], но не е без силни, различни мнения [75,76]. От първостепенно значение е детските доставчици да са наясно с дълбоко вкорененото, универсално и свещено значение на осигуряването на храна и течности на тежко болни деца. За родителите осигуряването на хранене - и предполагаемите ползи - за тяхното дете е едно от последните неща, които са под техен контрол; като такъв често може да бъде упорит проблем между доставчиците на здравни услуги, които искат да прекратят ANH, и семействата, които искат това да продължи.

Етичната дилема за продължаване или прекратяване на ANH често може да бъде разрешена чрез пряка, открита и ясна комуникация между доставчиците на здравни услуги и семействата. Когато им се обясни, че ANH може да причини страдания под формата на претоварване с течност, електролитни аномалии, диспнея или ясно удължаване на процеса на умиране [77], семействата често разбират и признават, че не искат детето им да страда ненужно и ще се съгласят с препоръката да прекрати ANH.

Хранителна поддръжка

Рене Л. Хиолеро,. Mette M. Berger, в Clinical Critical Care Medicine, 2006

МАРШРУТИ ЗА ИЗКУСТВЕНА ХРАНИТЕЛНА ПОДКРЕПА: ИЕРАРХИЯТА

Когато се изисква изкуствено хранене, първо трябва да се обмисли ентералният път. Стомашно доставяне на фуражи трябва да се има предвид, когато достъпът до тънките черва не е възможен. При тежко болни пациенти стомашната и пилорна подвижност са намалени, което затруднява храненето на стомаха. В случай на постоянни високи стомашни остатъци и явна регургитация или в случай на неспособност да се достигне енергийната цел по стомашния път в рамките на 4 дни, трябва да се обмисли постпилорен достъп. Постпилоричното поставяне на захранваща тръба може да се постигне, като се използват или самомигриращи епруветки за хранене, или ендоскопско или радиологично флуороскопско поставяне. В случай на повтаряща се коремна хирургия, хирурзите могат да имат възможност да поставят перкутанна еюнална тръба за хранене.

Парентералното хранене е алтернатива в случай на нефункционално черво, поради пълна или частична недостатъчност на червата, отразено от неспособността на червата да побере количествата фуражи, необходими за пълна доставка на енергия. Съобщава се, че PN има по-висок процент на усложнения, особено инфекциозни, за да засили възпалителния отговор и да има по-високи разходи. Много от рисковете от безразборно и неподходящо използване на PN са признати и няма съмнение, че PN увеличава шанса за ятрогенни усложнения. При критично болните най-важните инфекциозни усложнения са свързани с лоша политика за грижа за катетъра: Внимателното канюлиране и поддържането на стерилни техники ще предотврати или сведе до минимум инфекциите или сепсиса. Поставянето на централни венозни катетри изисква внимание. Фигура 22.9 показва двустранен плеврален излив в резултат на паравенозната интраплеврална инфузия на PN в продължение на 4 дни. Техники, използвани в домашни PN, като тунелиране на централен венозен катетър или силиконови катетри не трябва да се използват при критично болни, тъй като нямат доказано предимство и са скъпи: Ефектът от тунелирането на централния венозен катетър върху честотата на заразяване зависи до голяма степен от времето на пребиваване и качество на грижите.

Палиативни грижи в настройките за дългосрочна грижа

Дженифър М. Капо, Сиема Моди, в Палиативни грижи (Второ издание), 2011

Резюме на доказателствата: Рискове и ползи

Повечето литератури за изкуственото хранене и хидратация в условията на дългосрочни грижи се фокусират върху пациенти с напреднали когнитивни увреждания. Въпреки че няма рандомизирани, контролирани проучвания, които сравняват храненето с тръба с хранене с ръка, малко доказателства сочат, че изкуственото хранене и хидратация удължават живота, подобряват хранителния статус, предотвратяват аспирацията, намаляват развитието или насърчават зарастването на язви под налягане или подобряват комфорта на пациента. 17 Голямо ретроспективно проучване показа, че жителите на домове за възрастни хора с дисфагия и напреднала деменция не са имали никакви ползи за оцеляване от получаване на изкуствено хранене и хидратация, дори и след коригиране за медицински съпътстващи заболявания. Друго проучване съобщава, че средната преживяемост сред пациенти в напреднала възраст след поставяне на перкутанна гастростомна тръба е 5,7 месеца, с 1-месечна смъртност от 24% и 1-годишна смъртност от 63%. 18.

Проспективно кохортно проучване на сравнително по-млади жители (предимно без деменция) и наблюдателни проучвания на домове за възрастни хора с напреднала деменция установяват, че изкуственото хранене не осигурява постоянно подобрение на теглото или серумния албумин. Няма доказателства от съществуващи проучвания, че изкуственото хранене и хидратация чрез гастростомна тръба предотвратява аспирацията. 17 Кохортни проучвания не са показали каквато и да е полза от изкуственото хранене и хидратация за профилактика или заздравяване на язви под налягане.

В допълнение към тази липса на доказателства за подобрен резултат, изкуственото хранене и хидратация имат неблагоприятни ефекти в края на живота. Има усложнения, свързани с поставянето на гастростомия или йеюностомична тръба, като локална инфекция, перфорация и аспирация, вторични след седация. Дългосрочните усложнения могат да включват изместване или запушване на тръбата, диария, аспирационна пневмония, Clostridium difficile колит и използване на ограничители за предотвратяване на отстраняването на тръбата.

Етика и вземане на решения при деменция

Тръбички за хранене: светци или грешници?

Полезността на ANH е разгледана в част 1, глава 20 (Donini et al .: Недохранване при възрастни хора) и част 6, глава 112 (Cano: Палиативни грижи при деменция), така че това ще бъде разгледано накратко във връзка с решението правене. ANH има предимства като осигуряване на хранене и хидратация, стига пациентът да може да се възползва от това. В ранните етапи на деменция може да има други състояния, които биха могли да се подобрят с използването на ANH, като стриктура на хранопровода или умора при консумация на хидратация и хранене през устата. Има доказателства, че поставянето на хора на модифицирани диети увеличава риска от дехидратация или недохранване и затова ANH може да е подходящ [11]. При някои видове деменции, като тази, свързана със синдрома на Даун, затрудненото преглъщане се появява по-рано в болестния процес, отколкото обикновено се наблюдава. Пациентите могат много добре да се възползват от ANH при такива състояния и клиницистите трябва да внимават да не предполагат безполезност [12] .

Също така има все повече доказателства, че ANH не намалява аспирацията [13], честотата или тежестта на язви под налягане [14], нито увеличава възстановяването на преглъщането [15] или оцеляването [16]. Беше изразена загриженост относно повишения риск от инфекции [17] и гастроезофагеален рефлукс, което има тежки последици по отношение на аспирацията на стомашно съдържимо и свързаните с него състояния като пневмонит [18] .

Векторно предаване на растителни вируси

Помощната стратегия

Палиативни грижи при деменция

Какви алтернативи на AN са налични?

Едно възможно решение за дисфагия може да бъде прилагането на меки храни, които са полутвърди и с плътна консистенция. Също така е важно да промените размера и честотата на хранене. Трябва да се използват техники, като напомнянето им често да преглъщат с всеки хранителен болус, насърчаването им да кашлят тихо след всяко поглъщане, прилагането на чаена лъжичка или по-малък болус, поставянето на храна и течности добре в устата и техники за улесняване.

От еднакво значение е вниманието към средата, в която се храни пациентът: шум, компания на други пациенти, които причиняват промяна в настроението, разсейващи телевизия и др. Трябва да се избере тихо място и човекът, който прави храненето, да го направи по неприбързан начин и без принуждаване на пациента. Доказано е, че вербалният или физическият контакт подобряват приема на храна при всяко хранене. Наблюдавани са някои действия за насърчаване на това: преориентиране на пациента към храна, прегръдки и целувки, поддържане на контакт с пациента и реагиране на всички звуци, издадени от пациента.

Етични съображения при управление на критично болни пациенти

Марион Данис,. Хенри Силвърман, в Critical Care Medicine (Трето издание), 2008

Медицински интервенции, които могат да бъдат спрени

Всяка медицинска намеса, включително изкуствено хранене и хидратация, може да бъде прекратена при някои условия (вж. Таблица 72-1). Съдебните решения санкционираха спирането или оттеглянето на респиратори, химиотерапията, кръвопреливането, хемодиализата и големите хирургични операции. В Cruzan Върховният съд на САЩ категорично заяви, че изкуственото хранене и хидратация могат да бъдат отказани или оттеглени съгласно указанията, приложими за други медицински лечения. 35

В случаите, в които желанията на пациента могат да противоречат на тези на семейството, правото на пациента да откаже грижа е определящо. Ако пациентите с умствена нетрудоспособност са изготвили завещания или други документи за предварителна грижа, желанията в тези директиви са определящи.

Ако пациент с нетрудоспособност не е изготвил директива за предварително лечение, семейството на пациента обикновено се счита за най-подходящия сурогатен взимащ решение. През 80-те години на миналия век много съдебни решения утвърждават мнението, че когато пациентите са провеждали явни, но незаписани разговори със семейството, приятели или други относно своите желания, тези разговори трябва да се използват като ръководства за вземане на решения. Въпреки това, емпирични проучвания показват, че съпрузите и другите членове на семейството обикновено не знаят предпочитанията на пациентите по отношение на прекратяването на поддържащи живота лечения и може да не вземат същото решение, което пациентът би взел. 39,40

В Крузан Върховният съд на САЩ постанови, че няма конституционно изискване семействата да имат право да упражняват правото на психически нетрудоспособни пациенти да прекратят грижите, когато пациентите не са оставили изрични изявления за своите предпочитания. 35 Важно е обаче, че Съдът не очерта единни национални правила по отношение на това кой трябва да вземе решение за пациенти с умствена неспособност. Вместо това Съдът разреши на всяка държава да приеме правилата, които счита за най-добри. Съдът също така одобри, като правно приемливо, но не се изисква, изискването на Мисури „доказателствата за некомпетентните желания за оттегляне на лечението да се предоставят с ясни и убедителни доказателства“ (подчертаването е добавено).

Понякога семействата искат пациентите в кома, в персистиращо вегетативно състояние или с аненцефалия да бъдат поддържани с животоподдържащи лечения, въпреки че лекуващите лекари се противопоставят на предоставянето на такива грижи. 43 В случая Уангли семейството на възрастна жена в персистиращо вегетативно състояние иска нейният респиратор да продължи. Съдът постанови, че семейството има право да решава какви лечения трябва да получи пациентът.