Seied Hadi Saghaleini

Катедра по анестезиология, Медицински факултет, Университет по медицински науки в Тебриз, Тебриз, Иран

Касра Дехган

1 Катедра по анестезиология, Медицински факултет, Университет по медицински науки Урмия, Урмия, Иран

Камран Шадвар

Катедра по анестезиология, Медицински факултет, Университет по медицински науки в Тебриз, Тебриз, Иран

Сарвин Санайе

2 Център за изследване на туберкулоза и белодробни болести, Университет по медицински науки в Тебриз, Тебриз, Иран

Ата Махмудпур

Катедра по анестезиология, Медицински факултет, Университет по медицински науки в Тебриз, Тебриз, Иран

Зорех Остади

Катедра по анестезиология, Медицински факултет, Университет по медицински науки в Тебриз, Тебриз, Иран

Резюме

ВЪВЕДЕНИЕ

Основната цел на настоящата статия е да направи преглед на настоящите доказателства, свързани с хидратацията и храненето за профилактика и лечение на рани при възрастни, обявени от препоръките за хранене от последния Национален консултативен комитет за язва при натиск (NPUAP) и насоките на Европейския съвет за консумация на язви при натиск лечение на язва. [1] Хидратацията и храненето имат съществена роля за жизнеспособността на кожата и тъканите и помагат за възстановяването на тъканите при лечение на язва под налягане. Тази статия се занимава с връзката между храненето и профилактиката и лечението на язви под налягане. [2] Механизмите, чрез които хранителната подкрепа помага за предотвратяване на рани от залежаване, не са дефинирани, но поне е добре известно, че хранителният статус трябва да се насърчава добре.

P РЕВАЛЕНЦИЯ, НЕВЯРНОСТ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ Б ГОРДОСТ НА НАЛЯГАНЕТО

В САЩ приблизително 1-3 милиона души развиват язви под налягане всяка година [3], а над 2,5 милиона пациенти в службите за остра помощ в САЩ страдат от язви под налягане, а 60 000 всяка година умират от усложненията на такива язви. [ 4] В Съединените щати между 1990 и 2000 г. NPUAP отчита степен на разпространение на язвата под налягане, варираща от 10% до 18% в общите остри грижи, 2,3% до 28% в дългосрочните грижи и до 29% в домашните грижи, и 0% до 6% в рехабилитационните грижи. [5,6] Язвите под налягане могат да намалят глобалното качество на живота поради болка, процедури за управление и увеличена продължителност на болничния престой. Освен това те допринасят за бързата смъртност при някои пациенти. [7] Следователно всяка интервенция, която може да помогне за избягване на язви под налягане или за тяхното лечение, може да бъде важна за намаляване на разходите за грижа за язвата на налягането и повишаване качеството на живот на засегнатите лица. [1] Разходите за управление на язвата под налягане са основен проблем за здравните организации. В Обединеното кралство разходите се оценяват на 1,4 - 2,1 милиарда лири годишно [8], а в САЩ на 1,6 милиарда долара [9]. В Австралия бюджетите, изразходвани за всеки пациент, приет в отделенията за интензивно лечение (ICU), са около 18 964 долара. [10] Във Великобритания отчетените разходи за грижи за язви под налягане са 4% от общите разходи за здравеопазване. [8]

ИЗСЛЕДВАНЕ НА БОТ НУТРИОНАЛЕН САТУС

Лишенията от хранене и недостатъчният хранителен прием са ключовите рискови фактори за развитието на язви под налягане и нарушено зарастване на рани. Редица проучвания, включително Националното проучване за дългосрочна грижа под налягане, разкриват, че загубата на тегло и неадекватният хранителен прием са свързани с по-висок риск от развитие на язви под налягане. [11,12,13] Stratton et al. през 2005 г. в систематичен преглед и мета-анализ изследва предимствата на хранителната подкрепа при пациенти с риск от развитие на язви под налягане. Оралната и ентералната подкрепа бяха основният им фокус в профилактиката на раните. [14] Фрай и др. описва, че предшестващото недохранване и/или загуба на тегло е положителен прогностичен показател за язви под налягане. [15] В Япония Iizaka et al. наблюдава, че 58,7% от пациентите на 65-годишна възраст с язви под налягане, получаващи домашни грижи, страдат от недохранване. [16] Blanc et al. показа, че възрастта, особено 65 години и повече, е рисков фактор за развитието на язва под налягане. [17] Кокс предложи, че недохранването е състояние на диспропорция в енергията, протеините и други хранителни вещества, което води до вредни ефекти върху телесните структури и тъкани. [18]

В проучване на Montalcini et al. Се наблюдава, че нивото на серумен албумин на UTRITION AND I NFLAMMATION

Стресът по време на критично заболяване е свързан с три различни метаболитни фази: остра, хиперметаболитна и фаза на възстановяване. [25] Клиничните последици от метаболитния отговор по време на острата фаза включват преференциално използване на въглехидрати, загуба на мускулна маса и саркопения и индуцирана от стрес хипергликемия. [26] Следователно лекарите трябва да вземат предвид физиологичните промени по време на стрес и да осигурят по-малко от максималното количество необходима енергия (20 kcal/kg), като същевременно приемат достатъчно калории (една трета мазнини и две трети въглехидрати и прием на протеини от почти 1,5 g/kg) е от съществено значение по време на хиперметаболитни и възстановителни етапи. Всички лекари трябва да наблюдават и оптимизират управлението на храненето въз основа на промените в телесния състав и поведение.

М АЛУТРИЦИЯ И НАЛЯГАНЕ U LCER

маса 1

Клинични характеристики на тежкото недохранване в условията на остро заболяване или нараняване

медицински науки

Б ИОХИМИЧЕСКА ДАТА ЗА СТРИНГ НА УТРИЦИЯ И ОЦЕНКА

Важна част от хранителната оценка е „анализ на биологични данни.“ Докато лабораторните тестове могат да помогнат за оценка на хранителните проблеми при пациенти в риск или тези, които действително са засегнати от язви под налягане, нито един лабораторен тест не може точно да определи хранителния статус на индивида. Следователно в момента няма идеални лабораторни тестове за откриване на недохранване. Въпреки че серумният албумин, преалбумин, трансферин и ретинол-свързващ протеин, както и антропометрични мерки като височина, тегло и индекс на телесна маса и другите лабораторни стойности може да са подходящи за установяване на общата прогноза, все пак те може да не представляват добре хранителната стойност статус. [30,31] Серумен албумин не е чувствителен индикатор за недохранване, тъй като неговите нива се влияят от различни хранително несвързани фактори като състояния, губещи протеини, чернодробна дисфункция, остра инфекция и възпаление. Bluestein и Javaheri [32] въведоха някои полезни показатели, които помагат за откриване на протеиново-калорично недохранване при пациенти с язви под налягане, включително неволна загуба на тегло от 5% или повече през предходния месец или с 10% или повече през предходните 6 месеца, тегло по-малко над 80% от идеалното телесно тегло, ниво на серумен албумин 3 (1,50 × 10 9/L).

N УТРИЦИЯ И ОЗНАЧЕНИЕ НА ЗДРАВЕТО

Витамин А стимулира епителизацията и отговора на имунната система. Витамин А насърчава агрегацията на моноцити и макрофаги, увеличава броя на макрофагите и моноцитите в раната, подпомага лигавичните и епителните повърхности, увеличава образуването на колаген, предпазва от неблагоприятните ефекти на глюкокортикоидите, химиотерапията, радиацията и диабета. Нормалната дневна нужда от витамин А при мъжете е 3333 IU/d, а при жените е 2310 IU/d. Трябва да се обмисли профилактика на 10000–15000 IU/ден за 1 седмица при пациенти, приемащи стероиди. Дозировката за лечение на язва под налягане на всички етапи е 10 000–50 000 IU/d перорално за ранени или тежко недохранени пациенти, а максималната доза е 25 000–50 000 IU/d за 10–14 дни. Недостигът на витамин А може да доведе до променена имунна функция, нарушено отлагане на колаген и забавено зарастване на рани. Неблагоприятните ефекти на витамин А са сухи лигавични мембрани, повръщане, главоболие, увреждане на черния дроб, алопеция, мускулни или костни болки, кървене и кома. Бъбречната недостатъчност увеличава риска от токсичност. [18]

Витамин С увеличава усвояването на желязо. Той повишава устойчивостта към инфекция, като насърчава миграцията на белите кръвни клетки към раната. Витамин С стимулира неутрофилната и фибробластната активност и е необходим за ангиогенезата. Витамин С е кофактор за хидроксилиране на пролин и лизин в процеса на образуване на колаген. Нормалните дневни нужди от витамин С при непушачи мъже и жени са съответно 90 и 75 mg/ден. Дозировката за лечение на язва под налягане при язви от етап I и етап II е 100–200 mg/d, а при язви от стадий III и IV - 1000–2000 mg/ден. При пациенти с бъбречна недостатъчност дозата се коригира на 60–100 mg/d, за да се намали рискът от образуване на камъни. Недостигът на витамин С води до нарушена фибробластна активност и следователно нарушен синтез на колаген и капилярна чупливост. Нещо повече, дефицитът на витамин С намалява способността за борба с инфекциите, като нарушава функцията на имунната система. [45] Неблагоприятен ефект на излишния витамин С е образуването на бъбречни камъни. [18] Максималната дневна доза витамин С е 2000 mg. И все пак не е доказано, че високите дози витамин С ускоряват зарастването на рани. [46]

Витамин К е от решаващо значение за производството на протромбин и други съсирващи протеини, произведени в черния дроб. Тези протеини са необходими за началните фази на зарастване на рани.

Хидратацията играе жизненоважна роля за запазването и възстановяването на целостта на кожата. Дехидратацията нарушава клетъчния метаболизъм и заздравяването на рани. Адекватен прием на течности е необходим за подпомагане на притока на кръв към ранените тъкани и за предотвратяване на допълнителното разграждане на кожата. [34] Националният институт за здравни грижи и съвършенство през 2006 г. препоръчва 30–35 ml/kg течност с телесно тегло, а настоящите препоръки на ASPEN за прием на вода са 30 ml/kg телесно тегло или 1,0–1,5 ml на изразходвана калория. За лечение на язви под налягане се препоръчват 30–40 ml/kg или 1500 ml/d. Заместването на течности също зависи от обема на загубите, които пациентът претърпява (напр. Дрениращи рани, треска и стомашно-чревни загуби) и коморбидните състояния на пациента като бъбречно или сърдечно заболяване. [18] Пациентите с язви под налягане могат да имат допълнителни нужди от течности, тъй като течността може да се загуби чрез ранен ексудат. Пациентите, които използват въздушни матраци за облекчаване на налягането, са склонни към прекомерно изпотяване и може да се нуждаят от допълнителна течност, за да компенсират излишната загуба на течности.

Друга адювантна терапия при недохранени хора в напреднала възраст или при пациенти със състояния на хиперкатаболизъм е орнитин алфа-кетоглутарат (OKG). OKG е предшественик на различни аминокиселини, който действа в процеса на оздравяване. Ефикасността на OKG за намаляване на размера на язвата под налягане след 6 седмично лечение се определя в проучването от Meaume et al. Те оценяват 160 пациенти на възраст над 60 години с язва на налягане в петата на етап II или етап III в продължение на 6 седмици и анализ на две подгрупи пациенти според средната площ на язвата, т.е. над или под 8 cm2. Резултатите от това проучване подкрепят вероятна полза от OKG (10 g/ден) при пациенти с язви под налягане ≤8 cm 2 при възрастни хора, когато са свързани с дебридмънт заедно със стратегии за управление на рани. [49]

Докато оптималният прием на хранителни вещества за насърчаване на зарастването на рани е неизвестен, са документирани повишени нужди от енергия, протеини, цинк и витамини А, С и Е. Доказано е, че високо протеиновите хранителни добавки през устата ефективно намаляват честотата на язви под налягане при пациенти в риск с 25%. [35]

Медицинските сестри са първокласни болногледачи, важни за скрининга, оценката и лечението на язви под налягане. Ранното насочване към диетолог, квалифициран лекар е първата стъпка за подобряване на резултата от пациентите с риск от язви под налягане. При пациенти с язви под налягане се препоръчва честа инспекция на кожата, съчетана с поддържаща повърхност с ниска загуба на въздух, в допълнение към осигуряването на адекватни хранителни добавки. [18]

Последните насоки на ESPEN споменават, че при полиморбидни медицински пациенти с рани от залежаване, специфични аминокиселини като аргинин, глутамин и β-хидрокси β-метилбутират могат да се добавят към орални/ентерални храни, за да се ускори зарастването на рани от залежаване. [51]

Поради високата тежест на разходите, лечението и най-важното предотвратяване на рани от рани при критично болни пациенти е много важно. Оценката и осигуряването на подходящо хранене въз основа на доказателствени хранителни насоки трябва да се разглеждат като съществена съставка на медицинското управление. Следователно подходящият скрининг за хранителен статус, сътрудничеството с опитен диетолог и прилагането на специализирана формула, състояща се от макро и микроелементи, са важни аспекти на лечението на възпалено налягане при критично болни пациенти.