От Матю Тонтонос вторник, 25 октомври 2016 г.

трябва

Обобщение

Говорихме с онколога на MSK за радиация Майкъл Зелефски, за да се запознаем с най-новите лъчелечения за рак на простатата.

Що се отнася до лечението на рак на простатата, мъжете вече имат няколко добри възможности. Напредъкът в хирургията, лъчетерапията и ендокринната терапия значително подобриха прогнозата за пациентите с това заболяване. И все пак многото различни избори - включително различните видове лъчева терапия - може да бъде трудно да бъдат подредени.

За да разберем възможностите, разговаряхме с Майкъл Зелефски, заместник-председател на отдел по радиационна онкология на Мемориал Слоун Кетеринг.

Какви са различните видове лъчетерапия за рак на простатата?

Лъчелечението при рак на простатата може да бъде разделено на два основни типа: брахитерапия или вътрешно лъчение и външно лъчево лъчение.

Брахитерапията може допълнително да бъде разделена на нива на висока доза и висока доза. При брахитерапия с ниска доза, семената, съдържащи лъчение, се поставят внимателно в простатата, докато пациентът е под анестезия. Семената остават в тялото и отделят радиационната си доза за период от няколко месеца. За брахитерапия с висока доза, епруветки или катетри се поставят в простатата, също докато пациентът е под анестезия и се доставя висока доза радиация в рамките на няколко минути, често в няколко сесии. След това източникът на лъчение се отстранява от тялото.

Основните форми на външно лъчево лъчение за рак на простатата са интензивно модулирана лъчева терапия (IMRT) и стереотаксична радиохирургия.

Знаем ли кое лечение е по-добро за рак на простатата, брахитерапия или външно лъчево лъчение?

Не е въпрос коя терапия е по-добра, а по-скоро коя терапия е най-приспособената, точно определена радиация за конкретното заболяване на пациента.

Що се отнася до ранните стадии на заболяването, пациентите много често се справят добре или с брахитерапия, или с външно лъчево лъчение. Степента на успех от около 90% или по-висока може да бъде постигната с всеки от подходите. Когато болестта е малко по-напреднала - въз основа на нивото на PSA или на оценката на Gleason или видими доказателства за заболяване при ЯМР - ние научихме през годините, че по-високите дози радиация са от решаващо значение за постигането на по-добри резултати. Някои данни сочат, че за пациенти с междинен или високорисков рак на простатата, комбинираният подход, използващ брахитерапия, заедно с външно лъчево лъчение може да е най-добрият.

Данните, които публикувахме наскоро, показват, че за пациенти с междинен риск, комбинацията от външно лъчево лъчение с брахитерапия не само осигурява по-добър биохимичен контрол по отношение на нивото на PSA, но също така намалява риска от отдалечени метастази или разпространение на болест. Друго скорошно проучване от Канада, което сравнява резултатите при пациенти, лекувани с външно лъчево лъчение или комбиниран подход, открива превъзходни резултати, когато се използва комбиниран подход. Тези проучвания предоставят сериозни доказателства, че по-високите дози радиация осигуряват важна полза за пациенти с междинни и високорискови ракови заболявания на простатата.

Има ли странични ефекти от комбинирания подход?

Има малко по-голям шанс пациентите, които получават комбинирана терапия, да имат дразнене на ректума или странични ефекти на урината, и двете от които са често срещани при всяко лъчелечение на простатата. Но в MSK рутинно използваме усъвършенствани техники за планиране, които ни помагат да намалим дозата, дадена на нормални тъкани като ректума, пикочния мехур и уретрата, намалявайки шансовете за странични ефекти и усложнения.

Освен това при MSK рутинно използваме ректален дистанционен гел, който инжектираме между простатата и ректума, докато пациентът е под лека анестезия, за да създадем буфер между тези две тъкани. Създавайки това пространство, можем допълнително да намалим дозата радиация, на която е изложен ректума. Това води до по-малко странични ефекти за пациента. Ректалният дистанционен гел е биоразградим и след няколко месеца се разтваря сам в тялото, без да причинява вреда или дългосрочни ефекти.

Кога само брахитерапията е правилният избор?

За пациент със заболяване, което е ограничено до простатата и не е твърде агресивно, брахитерапията сама по себе си е добър вариант. С помощта на усъвършенствано компютърно базирано планиране в реално време, ние можем да използваме брахитерапия, за да доставим радиация по изключително точен начин, с минимално излагане на околните нормални тъкани. Също така е удобно за пациента, тъй като се прави в амбулаторни условия и повечето хора могат да се върнат на работа на следващия ден.

Но брахитерапията не е подходяща за всички. За някои пациенти с по-малко агресивно заболяване подходът „гледай и изчакай“ също би бил много разумен. В MSK нашата философия е, че когато заболяването се хване много рано - което означава ниско ниво на PSA или неагресивно заболяване, както е отразено в резултат на Gleason 6 с данни за рак само в няколко от биопсичните проби и няма данни от ЯМР на значително количество заболяване - тогава би било много подходящо да се направи активно наблюдение и да се спре лечението.

Лекарите от Memorial Sloan Kettering препоръчват или операция, или лъчева терапия за лечение на рак на простатата на Ханс - Ханс избра брахитерапия.

Пациентите с много големи простати или тези, които имат значително количество пикочни симптоми, могат да получат повече странични ефекти при брахитерапия. В тези ситуации често насочваме такива пациенти към други видове лечение, като хирургия или лъчетерапия с външен лъч. Хирургията за отстраняване на голяма простата може да бъде по-добрият подход, за да се избегнат пикочните симптоми, които биха могли да бъдат свързани с лъчелечение. В някои случаи, когато простатата е умерено увеличена, хормоналната терапия може ефективно да се използва за свиване на простатата за период от няколко месеца. След това може да бъде последвано от брахитерапия или външна лъчетерапия.

Какво представлява стереотаксичната телесна лъчева терапия (SBRT) и какви предимства предлага тя?

Традиционно ние доставяме външно лъчево лъчение в рамките на 45 до 48 сесии за период от десет седмици, използвайки много сложно компютърно базирано планиране и подобрени образни техники и проследяване на тумори по време на лечението. Това се нарича IMRT с ръководен образ и е настоящият стандарт на грижи.

Но има все по-голям интерес към това облъчване при по-кратки курсове на лечение. Много от хората, за които се грижим, имат вид лъчева терапия, наречена MSK Precise TM. MSK Precise е форма на SBRT, която може да се дава в пет сесии вместо обичайните 45 до 50. MSK прави това през последните девет години и резултатите при няколкостотин души, които са били лекувани, са отлични, така че далеч. Лечението се понася много добре, като резултатите са най-малко еквивалентни и вероятно по-добри от стандартните десет седмици на лечение. Поради своята прецизна точност, MSK Precise има по-малко странични ефекти от по-конвенционалните лъчеви техники, с изключително ниски нива на инконтиненция (изтичане на урина) и ректални проблеми. Сексуалните странични ефекти са ниски и подобни на това, което се наблюдава при конвенционалните външни лъчеви техники. И разбира се, това е много по-удобно за пациентите.

MSK Precise не е просто лечение с кратък курс и висока доза. Той се възползва от иновациите в планирането, изобразяването и картографирането, за да подобри прецизността и безопасността на лечението. Включва MRI-базирано планиране, при което терапията се картографира само с MRI, а не с CT сканиране - нещо, което ние единствените в света правим рутинно в този момент. Използваме също така наречените фидуциални маркери, поставени в простатата, за да проследим местоположението на простатата преди и по време на лечението. И както казах, използваме ректален дистанционен гел, за да изместим ректума от пътя на високите дози радиация.

За пациенти с по-напреднали тумори завършваме изпитване фаза II, в което комбинираме усъвършенствани подходи за брахитерапия с MSK Precise. Този вид комбинация от интензивна доза или ескалирана радиация може да се окаже много ефективен режим.

Скоро ще въведем нова програма, при която при избрани пациенти ще използваме MSK Precise, за да усилим дозите на облъчване на части от простатата, като същевременно значително намалим дозите до нормални тъкани, като например областта на шийката на пикочния мехур до простатата, нервите и кръвоносните съдове, контролиращи еректилната функция, и ректума. Това е наистина ново - наистина нова парадигма в лъчетерапията. Това изисква много сътрудничество с нашия екип по медицинска физика, за да се опитаме да постигнем най-точното позициониране на простатата по време на действителните три или четири минути от лечението.

Какво трябва да знаят пациентите за подхода на MSK за лечение на рак на простатата?

В MSK ние управляваме рака на простатата по много изчерпателен начин, съобразен с болестта на всеки пациент и с конкретния човек. Няма конкретна терапия, която да е най-подходяща за всички.

Първоначалната ни оценка включва внимателно оценена биопсия и много подробна ЯМР, за да покаже местоположението на заболяването, целостта или здравината на капсулата, обграждаща простатата, и количеството на заболяването. След това, въз основа на тази информация - и с принос от уролога, онкологичния лъч и медицинския онколог - можем да предоставим изчерпателна препоръка.

Лъчелечението, което правим тук в MSK, е най-съвременно и няма аналог. Ние сме единственият център в света, който прави планиране на лечение, основано на ЯМР. Когато даваме брахитерапия, използваме компютърен софтуер, който ни предоставя информация в реално време за качеството и точността на имплантата на семената по време на процедурата. Това ни позволява да правим корекции, докато пациентът все още е под упойка, така че когато процедурата приключи, ние сме успели да постигнем идеално поставяне на радиационните семена. Това се превръща в подобрени резултати.

За по-напреднали заболявания имаме текущи проучвания, в които комбинираме нови хормонални терапевтични средства с лъчение, за да постигнем по-добри резултати. Дори начинът, по който следим пациентите си след лечението, е уникален, с внимателно подредени MRI проверки, които ни дават възможност да наблюдаваме пациентите изключително внимателно.

Така че правим всичко ....

Да, това е уникалната част от нашата програма - ние имаме опит в множество области на управление на лъчетерапията на рак на простатата. Някои места просто се фокусират само върху външната радиация. Някои просто правят импланти на семена. Други центрове правят комбинирани терапии за всички. Нашият опит във всички тези области ни дава възможност да предложим подход, който не е универсален, а съобразен с индивидуалността.

Основната цел на нашия подход е да се опитаме да намалим тежестта на терапията върху нашите пациенти. И ако можем да използваме най-усъвършенстваните технологии и иновации в лъчетерапията, за да уплътним програмата за лъчетерапия от понякога два месеца и половина до една седмица или да комбинираме някои от тези терапии, можем да осигурим допълнителна полза и стойност за нашите пациенти.