Кетогенен диетичен повишен холестерол, повишени чернодробни ензими и потенциални безалкохолни мастни чернодробни заболявания

Чика V Анекве

1 Център за тегло, Масачузетска болница, Бостън, САЩ

Poongodi Chandrasekaran

2 Internal Medicine, North Shore Physicians Group, Salem, САЩ

Фатима С Станфорд

3 Ендокринология и детска ендокринология, Обща болница в Масачузетс, Бостън, САЩ

Резюме

57-годишна жена със затлъстяване от клас I (ИТМ = 31,42 kg/m 2) и анамнеза, значима за разстройство на преяждане с емоционално предизвикано хранене, посттравматично стресово разстройство и нелекувана депресия и тревожност, представена за проследяване на управлението на теглото с лабораторни стойности, разкриващи остро влошена хиперлипидемия и повишени чернодробни ензими. Коремната ехография показва леко хетерогенен и ехогенен черен дроб, без фокални лезии, предполагащи безалкохолно мастно чернодробно заболяване. Единствената значителна промяна спрямо предишната консултация четири месеца преди това беше въвеждането на кетогенна диета, състояща се от яйца, сирене, масло, олио, ядки, листни зелени зеленчуци и мляко (бадем и кокос). Пациентът съобщава за намаляване на глада при тази диета. Незабавното прекратяване на диетата доведе до умерено намаляване на липопротеиновия холестерол с ниска плътност (LDL-C) и чернодробните ензими две седмици по-късно. Разделянето на чернодробните ензими се наблюдава в рамките на осем месеца и нивата на LDL-C се нормализират една година по-късно. Този доклад обсъжда обосновката, ползите и рисковете от кетогенна диета и насърчава повишената бдителност и наблюдение на пациентите на такава диета.

Въведение

Представяне на дело

57-годишна жена със затлъстяване от клас I, разстройство от преяждане, емоционално предизвикано хранене, посттравматично стресово разстройство, депресия и тревожност, представена през 2012 г. с ИТМ 31,6 kg/m 2 за лечение на нейното затлъстяване. При първоначалната оценка тя не съобщава за проблеми с теглото до 2003 г., когато започва да забелязва повишаване на теглото. По това време тя живееше в Ирак по време на войната в Ирак, беше много заседнала, оставаше на закрито през повечето време и консумираше висококалорична диета. През 2008 г. тя имигрира в САЩ със семейството си. Тя продължи да води заседнал начин на живот с редки официални упражнения. Работила е като директор на агенция за социални бежанци и е имала много задължения, като се грижи за домакинството и семейството си. Тя страда от нарушение на съня и приема ежедневно клоназепам за сън, който получава от съпруга си. Тя отчита високи нива на стрес, силно желание да отслабне и липса на подкрепа в ежедневието си.

При първоначалното представяне тя има симптоми, съответстващи на дистимия и й се препоръчва да се подложи на лечение за стабилизиране на настроението с психотерапия и/или психофармакология. Предписана й е и ниска доза топирамат, дадена извън етикета за намаляване на апетита. Тя страда от нежелана реакция към топирамат с епизод на значително безпокойство и емоционален изблик, в резултат на което е посетено спешното отделение. Топирамат е прекратен и тя започва лечение с метформин както за затлъстяване, така и за метаболитен синдром; тя също беше инструктирана да въведе структурирани промени в начина на живот, включително водене на записи за хранителен прием, упражнения и рутина на съня.

Метформин не е бил ефективен за намаляване на теглото и всъщност тя е натрупала приблизително 2,8 lbs през четиримесечния период, през който дозата е титрирана до 1000 mg два пъти дневно. Въпреки че е продължила лечението с метформин, й се препоръчва да преустанови употребата на клоназепам при безсъние и вместо това да започне мелатонин 3 mg и зонисамид 100 mg дневно, и двете преди лягане. Zonisamide е титриран до 200 mg преди лягане. Подобно на топирамат, зонисамид е антиепилептично лекарство, използвано извън етикета за намаляване на апетита при лечение на затлъстяване. Тъй като може да причини сънливост, той често се дозира преди лягане. Тя е загубила 5,4 lbs (3% от общото телесно тегло) в рамките на два месеца от този режим на лечение, но впоследствие е загубена за последващо проследяване, при последното й посещение на 21.05.13.

Тя е била лекувана във външна клиника от 2015 до 2018 г. с различни средства против затлъстяване, включително налтрексон/бупропион, фентермин/топирамат ER и лоркасерин. Лаборатории, получени на 2/24/16, показват хиперхолестеролемия с общ холестерол (TC) = 271 mg/dL, липопротеинов холестерол с ниска плътност (LDL-C) = 156 mg/dL и нормален липопротеинов холестерол с висока плътност (HDL-C) = 102 mg/dL (вж. Таблица Таблица 1). Липид 1). Стойностите на липидите леко се подобряват с диетична модификация и симвастатин, въпреки че тя не приема последователно симвастатин. При най-ниското си тегло през октомври 2015 г. тя е била 151 lbs (BMI = 28,5 kg/m 2) и е постигнала 17% намаление на общото телесно тегло от най-голямото си тегло от 182,8 lbs през март 2013 г.

маса 1

KD: Кетогенна диета; AST: Аспартат аминотрансфераза; ALT: Аланин аминотрансфераза; LDL-C: Липопротеинов холестерол с ниска плътност; Tot-C: Общ холестерол; HDL-C: Липопротеинов холестерол с висока плътност; TG: Триглицериди.

Пациентът се завърна за проследяване на лечението на затлъстяването през април 2018 г. В този момент тя беше изключена от всички лекарства против затлъстяване и всъщност беше в серокела за насърчаване на теглото; на 170,5 lbs, тя е възстановила значителна част от загубеното си тегло. Рестартирана е с бупропион и зонисамид. През септември 2018 г. пациентът самоинициира кетогенна диета, консумирайки предимно яйца, сирене, масло, олио, ядки, листни зелени зеленчуци и бадемово/кокосово мляко. Това доведе до умерена загуба на тегло от около 6 паунда за два месеца. Въпреки това, тя също е претърпяла значително увеличение на чернодробните ензими и нивата на общия и LDL холестерол.

Лабораторно тестване на 21.12.18 г. разкрива аспартат аминотрансфераза (AST) = 67 U/L и аланин аминотрансфераза (ALT) = 119 U/L (алкалната фосфатаза е нормална при 77 U/L). TC = 323 mg/dL и LDL-C = 216 mg/dL (триглицеридите, TG, са нормални при 45 mg/dL). Също така трябва да се отбележи повишено ниво на витамин В12 от 1156 pg/ml, въпреки че пациентът не е приемал добавки с В12. В допълнение, нивата на 25-хидрокси витамин D са недостатъчни при 22 ng/ml, а нивата на феритин са повишени на 155 ug/L. Предишното ниво на TC, получено от нейния първичен лекар на 15.03.18 г., е 267 mg/dL; LDL-C и TG стойности не са получени. Предишните чернодробни химикали на 4/10/18 бяха в нормални граници, като AST = 21 U/L и ALT = 18 U/L (вж. Таблица Таблица 1). Коремна 1). Коременният ултразвук, получен на 10.10.19 г., разкрива леко хетерогенен и ехогенен черен дроб, без визуализирани фокални лезии и без значителна дилатация на жлъчните пътища (вж. Фигура 1 и фигура 2). 2). Тези открития силно предполагат чернодробна стеатоза или мастна чернодробна болест.

Пациентът се съгласи да прекрати кетогенната диета и да продължи с регистриран диетолог. Тя продължи бупропион 150 mg два пъти дневно и зонисамид 200 mg вечер. Тя също продължи холекалциферол 2000 IU дневно за хиповитаминоза D. Тя беше насърчена да консумира висококачествена диета и да се занимава с редовна физическа активност. Освен това, поради нейната LDL-C стойност от 216, й е предписан аторвастатин 20 mg дневно. Националната програма за образование за холестерол III група за лечение на възрастни препоръчва терапия със статини за лица с нисък риск (един или без рискови фактори), които имат LDL-C> 190 mg/dL, с по-ниски гранични стойности на LDL-C за по-високорискови популации [ 6]. Пациентът няма докладвана история на преждевременни сърдечно-съдови събития при роднини от първа степен; Нивата на LDL-C на нейните роднини от първа степен не са били достъпни.

Пациентката проследява основния си лекар четири дни след посещението си за контрол на теглото и съобщава, че е спряла кетогенната диета, като същевременно потвърждава спазването на висококачествена диета и редовни упражнения. Тя също така съобщава, че приема дневно капсула с рибено масло омега-3 DHA/EPA 1000 mg (120 mg/180 mg). Теглото й беше 164 lbs. Тя получи консултации за спазване на диета с ниско съдържание на мазнини и ниско съдържание на въглехидрати, богата на плодове и зеленчуци. Тя бе посъветвана да се занимава с рутинни аеробни упражнения поне три пъти седмично и не препоръчва да се прилага каквато и да е диета, която насърчава бързото отслабване. Повторните лабораторни тестове 10 дни след посещението при основния лекар разкриват подобрени чернодробни ензими (AST = 55 U/L, ALT = 80 U/L) и леко намален директен LDL-C от 209 mg/dL. Чернодробните ензими се отслабват напълно в рамките на осем месеца, докато нивата на LDL-C намаляват с една година (вж. Таблица Таблица 1). 1). Тя бе посъветвана да продължи проследяването за проследяване на теглото и лабораторните стойности, както и продължаване на консултациите в начина на живот.

Дискусия

Хората със затлъстяване или с наднормено тегло често прилагат това, което се надяват да бъде следващото „бързо решение“ за обръщане на увеличената си мастна маса. Често тези самоинициативни диети се прилагат без ръководството на лицензиран доставчик на здравни грижи. Кетогенната диета е един пример за начин на хранене, който е придобил популярност, с масовата употреба като ефективна стратегия за отслабване.

Кетогенната диета е създадена през 20-те и 30-те години на миналия век като алтернатива на гладуването за намаляване на честотата на пристъпите при деца с епилепсия [1]. Хората в кетоза освобождават кетонни тела от разграждането на телесните мазнини и тези кетони се използват вместо глюкоза като основен източник на енергия [2]. Доказано е, че това кетотично състояние променя гените, участващи в енергийния метаболизъм в мозъка, което спомага за стабилизиране на функцията на невроните, податливи на епилептични припадъци [3].

Кетогенната диета е с много ниско съдържание на въглехидрати и много високо съдържание на мазнини. Клиничните кетогенни диети ограничават въглехидратите до 20 до 50 g на ден, предимно от зеленчуци без нишесте, с много ниско съдържание на въглехидрати кетогенни диети, ограничаващи въглехидратите до по-малко от 20 g на ден [5]. Протеинът се поддържа достатъчно висок, за да поддържа чиста телесна маса, но достатъчно нисък, за да запази кетозата. Аминокиселините аланин и глутамин могат да се превърнат в глюкоза чрез глюконеогенеза, като по този начин тялото се отстранява от кетотично състояние [7].

Диетата работи просто чрез промяна на енергийния метаболизъм. След три до четири дни на гладно или след диета с много ниско съдържание на въглехидрати, тялото се лишава от диетична захар и нишесте и реагира, като намалява секрецията на инсулин и преминава към изгаряне предимно на мазнини. Полученото свръхпроизводство на ацетил-КоА води до образуване на кетони (ацетоацетат, ацетон и бета-хидроксимаслена киселина) в процес, известен като кетогенеза [8]. Докато мозъкът не е в състояние да използва мастни киселини за гориво, кетоните могат да преминат през кръвно-мозъчната бариера, като по този начин осигуряват гориво на типично зависимия от глюкозата мозък. Пълният преход към физиологична или хранителна кетоза обикновено отнема седмица [8]. Истинската кетогенна диета съдържа 75% до 90% калории от мазнини, 10% от протеини и 5% от въглехидрати. Необходимо е внимателно проследяване на приема на храна и нивата на кетони в кръвта (не в урината), за да се осигури адекватно състояние на кетоза. Може да се наложи увеличаване на приема на протеини за лица, които тренират съпротива, за да се предотврати деградацията на мускулите [2].

Кетогенната диета има както ползи, така и рискове. Предимствата на диетата включват загуба на тегло, намаляване на апетита и апетита (вероятно поради засищащите ефекти на мазнините и протеините, както и стабилизиращия ефект върху нивата на кръвната захар) и по-стабилен приток на енергия към органите и тъканите, поради разчитането на катаболизма на мазнините, а не на диетичния прием на енергия [2, 7]. Загубата на тегло се дължи отчасти на диуретичния ефект на усвояването на гликогена и вероятното намаляване на калориите в резултат на ограниченото разнообразие в диетата, но главно защото намаляването на кръвната захар и инсулина води до по-малко съхранение на мазнини, тъй като инсулинът е известен с това, че насърчава превръщането на излишък на глюкоза до мазнини [5]. Изследванията също така показват, че кетогенната диета подобрява инсулиновата чувствителност и гликемичния контрол, въпреки че механизмите са неясни [8].

Един потенциален риск от кетогенната диета е повишаване на LDL-C, TC и чернодробните ензими. По-специално при гризачите е описано развитие на безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD) и инсулинова резистентност [9]. Въпреки този риск, някои проучвания показват, че по-високорисковите малки плътни LDL частици са намалени при лица на кетогенна диета, докато HDL холестеролът и триглицеридите са склонни да се подобряват [9, 10]. Трябва да се отбележи обаче, че намаляването на малките плътни LDL частици се наблюдава само при индивиди с определени варианти на аполипопротеиновия ген, за който е известно, че играе ключова роля в липидния метаболизъм [11]. В зависимост от реакцията на индивида към диетата, ползите от подобрения гликемичен контрол могат да надхвърлят потенциалните рискове от повишен LDL. Един от начините за смекчаване на негативните ефекти от диетата върху LDL холестерола е да се заменят наситените мазнини от животински източници с полиненаситени мазнини, открити в авокадото, ядките, семената, кокосовото и зехтина.

Друг страничен ефект от кетогенната диета е съвкупност от симптоми, известни като „кето грип“, която включва замаяност, умора, главоболие, гадене и запек. Тези симптоми са резултат от бързото отделяне от организма на натрий и течности, тъй като приемът на въглехидрати е ограничен и запасите от гликоген са изчерпани. Увеличаването на натрия с 1-2 g на ден може да възстанови електролитния баланс [2].

И накрая, крайното ограничение на въглехидратите в кетогенната диета поражда загриженост относно потенциалното въздействие върху приема на микроелементи и здравето на червата. Кетогенните диети елиминират не само захарта и рафинираните въглехидрати, но също така и импулсите, пълнозърнестите храни, плодовете и нишестените зеленчуци, като всички те съдържат витамини, минерали, антиоксиданти, фитохимикали и фибри, включително здравословни пребиотични влакна, стимулиращи микробиотата в червата. Въпреки че тази промяна в чревния микробиом може да бъде полезна за лица с епилепсия, липсват изследвания за въздействието върху популациите, използващи диетата за отслабване или управление на диабета [8].

Заключения

Кетогенната диета е диета с високо съдържание на мазнини, с умерено съдържание на протеини и ниско съдържание на въглехидрати, която може да предизвика загуба на тегло и подобряване на гликемичния контрол, но крие риск от индуциране на хиперлипидемия, повишаване на чернодробните ензими и поява на мастна чернодробна болест. Както всеки друг рестриктивен хранителен план, кетогенната диета често е трудна за поддържане в дългосрочен план. Циклирането в и извън кетозата намалява нейните метаболитни ефекти. Пациентите на кетогенна диета трябва да бъдат наблюдавани с чести лабораторни изследвания на кетони в кръвта, липиди и чернодробни ензими, както и честа оценка на когнитивната функция и нивата на енергия.

Бележки

Съдържанието, публикувано в Cureus, е резултат от клиничен опит и/или изследвания от независими лица или организации. Cureus не носи отговорност за научната точност или надеждност на данните или заключенията, публикувани тук. Цялото съдържание, публикувано в Cureus, е предназначено само за образователни, изследователски и справочни цели. Освен това статиите, публикувани в Cureus, не трябва да се считат за подходящ заместител на съвета на квалифициран медицински специалист. Не пренебрегвайте или избягвайте професионални медицински съвети поради съдържание, публикувано в Cureus.

Авторите са декларирали, че не съществуват конкуриращи се интереси.

• Липотоксичност и стеатохепатит в модел на прехранена мишка за безалкохолна мастна чернодробна болест -
• Намаляване на холестерола с растителна диета
• Добре ли е цвеклото, ако имате тлъст черен дроб
• Как млечният бодил е от полза за отслабването, детоксикацията на черния дроб; Други екстри TWR
• Нискочестотната електрическа стимулация отслабва мускулната атрофия при ХБН - потенциално лечение