Jinghe Lang 1, Ding Ma 2, Yang Xiang 1, Keqin Hua 3, Kaijiang Liu 4, Lingya Pan 1, Ping Wang 5, Shuzhong Yao 6, Fujie Zhao 7, Wenjun Cheng 8, Manhua Cui 9, Hongyan Guo 10, Ruixia Guo 11, Li Hong 12, Peiling Li 13, Mubiao Liu 14, Yuanguang Meng 15, Hui Wang 2, Jianliu Wang 16, Wuliang Wang 17, Ming Wu 1, Xingsheng Yang 18, Jun Zhang 19

Резюме: Адхезията е следоперативно усложнение, което измъчва гинеколозите в продължение на много години, тъй като 60–90% от гинекологичните пациенти развиват сраствания след коремно-тазови операции. Абдоминопелвичните сраствания могат да доведат до хронична тазова болка, безплодие, чревна обструкция и сложни повторни операции. Адхезиите също могат да увеличат риска от неуспех на следоперативната химиорадиотерапия и да застрашат живота на пациентите, особено след операции за гинекологични злокачествени тумори. Целта на този консенсус беше да се направи преглед на патогенезата и клиничните последици от срастванията и да се обобщят различни хирургични процедури и превантивни мерки, които могат да намалят появата на сраствания след гинекологични туморни операции въз основа на дискусия между известни местни специалисти по гинекология.

Ключови думи: Адхезия; туморна хирургия; предотвратяване; експертен консенсус

Изпратено на 02 декември 2019 г. Прието за публикуване на 10 февруари 2020 г.

Въведение

Адхезията се отнася до свързването на отделени тъкани от влакнести ленти при нормални обстоятелства. Адхезиите се срещат при 60% до 90% от пациентите след коремно-тазови операции (1) и са най-честото хирургично усложнение. Абдоминопелвиевите сраствания могат да доведат до хронична тазова болка, безплодие, чревна обструкция и усложнени повторни операции (2-4). Адхезиите след гинекологични туморни операции също увеличават риска от неуспех на следоперативната химиорадиотерапия и застрашават живота на пациентите.

Ефектът на адхезията върху лечението на гинекологични тумори

Адхезиите са най-честата причина за чревна непроходимост. Повече от 30% от запушванията на дебелото черво и 80% от запушванията на тънките черва, които имат смъртност от 3–10%, са причинени от сраствания. Освен това 48% от хроничната тазова болка и 20-40% от безплодието при жените са причинени от сраствания (5-10).

Освен това разходите за лечение на сраствания водят до голяма икономическа тежест за пациентите и обществото. В Съединените щати коремните сраствания при стационарни пациенти струват 2,3 млрд. Долара през 2005 г. Според няколко проучвания в Обединеното кралство разходите за хоспитализация поради сраствания в рамките на 2 години след операции са били 2,42 милиона британски лири (16,17).

Ето защо предотвратяването на следоперативни сраствания, подобряването на качеството на живота на пациентите и спестяването на медицински разходи са въпроси, върху които всеки гинекологичен онколог трябва да се съсредоточи.

Механизъм за образуване и типизиране на срастванията

експертен

По отношение на класификацията и класификацията на срастванията са установени различни международни стандарти за класификация. В момента широко използваната модифицирана система за степенуване на адхезия, публикувана от Американското общество за репродуктивна медицина (ASRM) (19) (Таблица 1).

Предотвратяване на сраствания при гинекологични туморни операции

С оглед на разпространението на следоперативни сраствания, предоперативното информирано съгласие и интраоперативната профилактика на срастванията трябва да се приемат сериозно от клиницистите. Понастоящем сложните хирургични техники и поставянето на антиадхезионни бариери или средства между увредените тъкани са основните мерки, които се използват за предотвратяване на сраствания. Сложните хирургични техники са в основата на стратегиите за намаляване на срастванията и те включват разглеждане на хирургични показания, следване на принципите на минимално инвазивни операции, нежно докосване на тъканите и избягване на чужди тела, дехидратация и инфекция. Когато съществува риск от следоперативни сраствания, трябва да се обмислят спомагателни антиадхезионни мерки. Въз основа на принципите за безопасност, ефективност, лекота на използване и цена, могат да се разгледат антиадхезионните бариери (20,21).

Хирургични техники за профилактика на сраствания при туморни операции

Ракът на маточната шийка е най-често срещаното гинекологично злокачествено заболяване в Китай. Ранните стадии се лекуват главно чрез операция. Обхватът на операцията включва обширна хистеректомия + дисекция на тазови лимфни възли + дисекция на коремни парааортални лимфни възли в някои случаи. Тази операция е стандартизирана и анатомична операция. Хирургичните характеристики са както следва: (I) задните перитонеални лимфни възли изискват рутинна дисекция и повечето от кръвоносните съдове зад тазовата перитонеума, като кръвоносните съдове и структури в общия илиум, външния илиум и обтурационната област на таза кухина, целият тазов сегмент на уретера и частичната пара-аортна област трябва да бъдат анатомично изложени; (II) обширната хистеректомия изисква дисекция на пространството около шийката на матката, включително отделяне на пикочния мехур и ректума. Резекцията на широк спектър от пара-маточни и вагинални тъкани води до значително увреждане на тъканите, както и до експозицията и промените в структурите на тазовото дъно след операция, което увеличава шансовете за кървене от следоперативна тъкан, възпалителни инфекции и сраствания.

Основното лечение на рак на ендометриума е операцията, която се допълва от цялостно лечение на лъчетерапия, химиотерапия и хормони. Екстрафасциалната радикална хистеректомия, съчетана с двустранна апендектомия, е най-основният хирургичен метод за рак на ендометриума. Някои пациенти се нуждаят от дисекция на тазови лимфни възли и абдоминална парааортална лимфна възли (до нивото на бъбречните кръвоносни съдове). Дълбоко инфилтрираният рак на ендометриума води до голяма хирургична рана, свързва се с относително трудна хирургична процедура и е склонен към кървене; този рак има честота на следоперативни сраствания до 56–100% (22).

Повечето пациенти с рак на яйчниците се диагностицират в напреднал стадий и изискват отворена коремна операция. Хирургичното лечение включва цялостна хирургия за пациенти в ранен стадий и туморна циторедуктивна хирургия за пациенти в напреднал стадий. Обхватът на операцията включва матката и придатъците, по-големия омент, коремни парааортни лимфни възли, двустранни тазови лимфни възли, инвазирани от тумори органи и голяма площ от инвазирани тумори перитонеум. Операцията при рак на яйчниците води до голяма повърхност на раната и голямо количество кървене и е склонна към образуване на сраствания между червата и между коремната стена и червата. След рецидив на тумора е възможна туморна циторедуктивна хирургия. Адхезиите влияят върху приложението и ефекта на следоперативната интраперитонеална химиотерапия, увеличават шанса за увреждане на органи, причиняват затруднения при реоперация и водят до по-голяма вероятност за следоперативна адхезия с по-широк диапазон и по-голяма тежест (23).

Избор на материали и лекарства, които предотвратяват адхезията

Понастоящем материалите, които предотвратяват адхезията, са разделени на две категории: мембранни материали и гел/течни материали. Идеалният антиадхезионен материал трябва да се разглежда всеобхватно за неговата безопасност, ефективност, удобство и икономичност, като липса на реакция на чуждо тяло, абсорбируемост, удобна употреба при лапароскопски и лапаротомични операции и ефективна профилактика на нови и регенеративни сраствания (12). Показани са пет вида широко използвани антиадхезионни материали (Таблица 2).

Мембранни материали

Антиадхезионните диафрагмени материали са антиадхезионни бариери, които са лесни за използване и в момента са най-широко изследвани. Според хирургичното местоположение и обхват, този материал се поставя на мястото на раната, пънчето и лимфната дисекция по време на туморна хирургия, където играе роля във физическата изолация и намалява появата на сраствания.

Гел/течни материали

Гел/течни материали са вид лесен за използване, разграждащ се и абсорбиращ се антиадхезивен материал, поставен на повърхността на тъканите, за да се намали появата на сраствания. Такива материали бързо се абсорбират, докато времето на разграждане е нестабилно и ефективността на антиадхезията е противоречива (12). Гел/течните материали са вещества, които текат лесно и по този начин трябва да се отбележи ефектът от промяната на позицията на пациента върху ефикасността.

Обобщение

Срастванията на коремната кухина след гинекологични туморни операции са изключително чести. Адхезиите могат да причинят следоперативни усложнения, които оказват влияние върху прилагането и ефекта на химиорадиотерапията след операции на злокачествени тумори, и следователно срастванията трябва да се приемат сериозно от гинекологичните онколози. Преди гинекологични туморни операции, клиницистите трябва напълно да информират пациентите за риска от следоперативна адхезия, въздействието върху последващите лечения и превантивните мерки. Предотвратяването на сцеплението е изключително важно. Сложните туморни хирургични техники са най-важният фактор за предотвратяване на адхезията. Комбинираното приложение на антиадхезионни материали на базата на сложни хирургични операции е благоприятно за по-нататъшното намаляване на честотата на адхезия. Идеалният антиадхезивен материал трябва да притежава характеристиките на безопасност, ефективност, удобство и икономичност. Подбира се подходящ антиадхезионен материал според изискванията на операцията, който може цялостно и ефективно да предотврати образуването на сраствания, да намали медицинските разходи, да намали хирургичните рискове и да подобри качеството на живот на туморните пациенти.

Благодарности

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.

Етична декларация: Авторите носят отговорност за всички аспекти на работата, като гарантират, че въпросите, свързани с точността или целостта на която и да е част от работата, са подходящо проучени и разрешени.